Transmission du VIH de la Mère à l’Enfant

Présentation au sujet: "Transmission du VIH de la Mère à l’Enfant"— Transcription de la présentation:

1 Transmission du VIH de la Mère à l’Enfant
Pr S Matheron Service des maladies infectieuses et tropicales CHU Bichat - Claude Bernard

2 Transmission mère-enfant 15-35% sans traitement
1600 enfants infectés par jour

3 Environ 14 000 nouvelles infection VIH par jour en 2004
 2000 chez des enfants de < 15 ans  chez des personnes âgées de 15 à 49 ans, parmi lesquelles  50% femmes  50% âgés de 15 à 24 ans

4 End-2004 global HIV and AIDS estimates Children (<15 years)
2.2 million [2.0 – 2.6 million] [ – ] [ – ] Children living with HIV New HIV infections in 2004 Deaths due to AIDS in 2004

5 Transmission mère-enfant
Mécanismes et moment de la TME 3 voies de transmission possibles in utero, par passage trans-placentaire pendant l ’accouchement (voie basse) exposition au sang et aux sécrétions vaginales ingestion de sécrétions) par le lait

6 Mécanismes de transmission materno-foetale
Transplacentaire : - microtransfusions - hémorragie - chorioamniotite Voie ascendante : - infections cervicovaginales - rupture prématurée des mb - accouchement (J1>J2 X3)

7 Transmission Mère Enfant
allaitement : 5 à 15% des infections périnatales Moments de la transmission mère-enfant * (Rouzioux C, Costagliola D et al) 6

8 Estimation du moment de la transmission
100 99 95 83 36SA au travail 75 non infectés 14-36SA Travail <14SA 1 25 infectés 4 12 8 D’après Kourtis AP, JAMA ,Feb14,2001;285-6

9 Taux de Transmission Mère - Enfant du VIH
En l ’absence de traitement études de cohorte TME VIH-1 Cohorte pédiatrique française (n=1657) % (IC95%) (16-26) Gambie (n=201) % (IC95%) ( ) Côte d ’Ivoire (n=86) % (IC95%) ( )

10 Moments de la Transmission VIH
15% 5% 10% grossesse allaitement From R. Tubiana

11 Mother-to-Child HIV Transmission Rates No Intervention

12 Transmission Mère - Enfant
Facteurs influençant le risque de TME Virologiques : sous-types de VIH-1; VIH-2 Maternels CD4 statut clinique Charge virale Médicamenteux : traitement antirétroviral Facteurs obstétricaux dont le mode d’accouchement Allaitement

13 Sous type viral VIH-1: ? HIV-2 moins transmissible que VIH-1
Effect independent of maternal CD4 at enrollment. Blackard JT, et al. Virology 2001;287:261-5

14 Taux de Transmission Mère - Enfant du VIH
En l ’absence de traitement études de cohorte TME VIH-2 TME VIH-1 Cohorte pédiatrique française (n=1657) % 21 % (IC95%) (0-11) (16-26) p<0,005 Gambie (n=201) 4% 21% (IC95%) ( ) ( ) Côte d ’Ivoire (n=86) 1.2% % (IC95%) (0-3.5%) ( )

15 Transmission Mère - Enfant
Facteurs influençant le risque de TME Virologiques : VIH-1/VIH-2 Maternels CD4 statut clinique Charge virale Médicamenteux : traitement antirétroviral Facteurs obstétricaux dont le mode d’accouchement Allaitement

16 Taux de transmission selon le taux de CD4

17 Taux de transmission selon la charge virale SEROGEST (sans traitement)

18 Importance de la CV plasmatique à l’accouchement
1% 6% 11% 21% 32% 10 20 30 40 % Transmission <400 400- 3000 3000- 40000 40000- 100000 >100000 Charge virale maternelle à l’accouchement Blattner W. XIII AIDS Conf, July 2000, Durban S Africa (LBOr4) WITS study,

19 Facteurs prédictifs de TME sous traitement
CD4 et CV en fin de grossesse Taux de transmission 12.3 4.1 2.8 >=25,000 CD4 /mm3 1.2 0.6 >400 7.6 0.8 1.6 16.4 9.0 1.4 <=200 2.2 2.6 0.0 ,999 1.8 <400 PL-PL ( %) NVP-PL (%) NVP-NVP (%) Charge virale (cp/ml) Lallemant et al,

20 Transmission Mère - Enfant
Facteurs influençant le risque de TME Virologiques : VIH-1/VIH-2 Maternels CD4 statut clinique Charge virale Médicamenteux : traitement antirétroviral Facteurs obstétricaux - mode d’accouchement Allaitement

21

22 Transmission Mère - Enfant
Facteurs influençant le risque de TME Virologiques : sous-types de VIH-1; VIH-2 Maternels CD4 statut clinique Charge virale Médicamenteux : traitement antirétroviral Facteurs obstétricaux Infections cervico-vaginales durée de rupture des membranes prématurité, chorio-amnotite, mode accouchement Allaitement

23 Infections cervico-vaginales
Augmentent le risque de TME Détection de HIV DNA dans les sécrétions vaginales corrélée à la présence d ’une infection cervicovaginale candidose symptomatique ou vaginose à la dernière visite anténatale corrélée avec le risque de transmission maternofoetale du VIH charge virale et taux de candidose vaginale plus élevé dans les lavages vaginaux de femmes qui ont transmis le HIV à leur enfant risque de TME corrélé à la présence d ’ulcérations cervico-vaginales, indépendamment de la charge virale plasmatique

24 Durée de rupture des membranes Méta-analyse de 15 études
% Transmission hours The International perinatal HIV Group. AIDS 2001;15:

25 Taux de transmission selon la durée d ’ouverture de l ’œuf EPF 1986-96 (n = 2404) (sans traitement)

26 Prématurité Prématurité < 34 SA associée avec le risque de TMF
cause ou conséquence de l’infection du fœtus ?

27 Chorioamniotite Chorioamniotite “chronique” à membranes intactes
peut être la conséquence d’une vaginose bactérienne peut être responsable d’un accouchement prématuré Chorioamniotite aigüe conséquence d’une rupture prolongée de la poche des eaux soit pendant le travail soit avant terme en cas de rupture prématurée des membranes

28 Autres facteurs obstétricaux
Cerclage du col Amniocentèse ( Serogest) Liquide amniotique sanglant ou hémorragie pendant le travail ( Serogest) ……

29 Mode d ’accouchement Meta-analyse de 15 études prospectives
(N Engl J Med) 8533 couples mère-enfant 2332 traités par ARV (28%) césarienne associée à diminution significative du risque de TMF odds ratio: 0.43 (IC95%: ) césarienne + ARV diminue le risque de 87%

30 Transmission materno-foetale Cohorte française
pas d’AZT AZT n % p % p infection vaginale , NS age gestationnel , NS rupture des mbanes , NS fièvre , NS liq amniotique sangl , ,5 0,03 mode accouchement - vaginal 17,5 6,6 - césar. urgence 16,6 11,4 - césar.programmée 17,5 0,8 0,8 0,002

31 11% 10% 9% 2% 15 10 5 % Transmission Randomized Assignment As Actually
European Randomized Mode of Delivery Trial: Elective Cesarean at 38 Weeks vs Vaginal Delivery 11% 2% 10% 9% 5 10 15 % Transmission Randomized Assignment As Actually Delivered Vaginal Urgent Cesarean Elective Cesarean N=3700 deliveries European Mode of Delivery Collaboration. Lancet 1999;353:1035-9

32 Transmission Mère - Enfant
Facteurs influençant le risque de TME Virologiques : sous-types de VIH-1; VIH-2 Maternels CD4 statut clinique Charge virale Médicamenteux : traitement antirétroviral Facteurs obstétricaux Infections cervico-vaginales durée de rupture des membranes prématurité, chorio-amnotite, mode accouchement Allaitement

33 HIV Transmission rates in breast-feeding
and non breast-feeding mothers

34 Randomized Trial of Formula vs. Breast Feeding
Transmission Rate (%) Breast fed Compliance: 96% Mortality: 24.4% 16% excess risk (n=197) Formula fed Compliance: 70% Mortality: 20.0% (n=204) Birth 6wks 14wks 6mo 12mo 24mo Age Nduati R,et al. JAMA 2000;283:

35 Allaitement bénéfice/ risques allaitement artificiel
sevrage Allaitement artificiel recommandé dans les pays du nord

36 Transmission Mère - Enfant
Facteurs influençant le risque de TME Virologiques : sous-types de VIH-1; VIH-2 Maternels CD4 statut clinique Charge virale Statut nutritionnel, vitaminique Médicamenteux : traitement antirétroviral Facteurs obstétricaux Infections cervico-vaginales durée de rupture des membranes prématurité, chorio-amnotite, mode accouchement Allaitement

37 Influence de la grossesse sur l'évolution de l'infection par le V.I.H
Pas d'aggravation en cas d'infection asymptomatique durée moyenne de latence clinique identique dans les 2 sexes Risque évolutif en cas d'infection symptomatique - sévérité du déficit immunitaire - ancienneté de l'infection - traitements prophylaxie d'I.O traitement antirétroviral

38 Progression de la maladie et grossesse

39 Conséquences de l’infection par le VIH sur la grossesse
pas d'augmentation de - avortements spontanés - accouchements prématurés - hypotrophie foetale

40 GROSSESSE / INFECTION V.I.H Traitement de la mère
Par rapport aux indications admises en dehors de la grossesse Indications des traitements préventifs de pneumocystose et toxoplasmose: identiques Indications du traitement antirétroviral (AZT): identiques + prévention de la transmission materno-foetale Indications de traitement curatif d'infection opportuniste ou non: identiques

41 Problèmes associés à l'infection par le V.I.H
annonce du diagnostic information sur: le potentiel évolutif de l'infection l'intéret du suivi médical, des examens, des traitements les modes de transmission, les modes de prévention le risque de transmission materno-foetale et la prévention la prise en charge pédiatrique, le diagnostic chez l'enfant Au 1° trimestre, information sur interruption de grossesse

42 Problèmes associés à l'infection par le V.I.H
Dépistage et, le cas échéant, prise en charge - du (des) partenaire(s) - des enfants

43 Particularités : annonce
Annonce du diagnostic HIV = SIDA dans l’esprit de beaucoup SIDA = mort SIDA = pas de possibilité de grossesse ultérieure Annonce du diagnostic à l’entourage Partenaire Information, Dépistage, Information sur les risques pour l’enfant, l’intérêt du traitement PTME Famille Enquête VESPA : Hommes et femmes originaires d’Afrique de l’ouest sont les plus nombreux à maintenir totalement le secret Hommes : 24%; femmes : 12%

44 Particularités : annonce
Difficultés d’annonce du diagnostic à l’entourage Secret, tabou, risques de discrimination, répudiation isolement difficultés de recours aux associations Annonce différée après la grossesse Difficultés de conservation du secret s’aggravent au moment de l’allaitement, après l’accouchement Solutions ? Aide à l’annonce, accompagnement

45 Suivi pendant la grossesse et le post-partum
Prise en charge multidisciplinaire Surveillance obstétricale grossesse à risque : /mois à partir du 2ème trimestre Recherche et prévention des facteurs de risque d’accouhement prématuré Détection et traitement des IST Echographie morphologique fœtale

46 Deuxième et troisième trimestre
Suivi de la grossesse : mensuel surveillance : CV et CD4 1 fois par trimestre tolérance des antirétroviraux suivi obstétrical diminuer le risque d ’accouchement prématuré, de rupture prématurée des membranes éviter les gestes invasifs (PLA, PSF, VME) discuter de la césarienne

47 Prise en charge obstétricale Prise en charge de l'enfant
Prise en charge des femmes enceintes infectées par le VIH Prise en charge obstétricale Femme Prise en charge de l'infection V.I.H Prise en charge de l'enfant assistant social Obstétricien Sage-femme infectiologue pédiatre psychologue