Décentralisation de laccès au traitement antirétroviral au Cameroun : La question des ressources humaines Dr. Christian Laurent.

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1 Décentralisation de laccès au traitement antirétroviral au Cameroun : La question des ressources humaines Dr. Christian Laurent

2 Number of people receiving ARV therapy in low- and middle-income countries, 20022006

3 Antiretroviral therapy coverage in low- and middle-income countries, December 2006 28% [24 – 34%] 7 100 000 [6.0 – 8.4 million] 2 015 000 [1.8 – 2.2 million] Total 6%77 0005 000North Africa and the Middle East 15%230 000 35 000Europe and Central Asia 19%1 500 000280 000East, South and South-East Asia 72%490 000 355 000Latin America and the Caribbean 28%4 800 0001 340 000Sub-Saharan Africa Coverage Estimated need Number of people receiving ARV therapy Geographical Region

4 Approche de référence actuelle Suivi biologique +++ – Charge virale – CD4 – Bilan de tolérance Médecins

5 Contraintes persistantes Indisponibilité et coût – Charge virale VIH-1 – CD4 – Amylase, créatinine, cholestérol, triglycérides Manque de médecins – 1 médecin / 10 000 habitants au Cameroun – Surtout en milieu rural 1 médecin / 30 000 habitants

6 Approche alternative proposée (OMS) Tous les niveaux de la pyramide sanitaire – Hôpitaux nationaux, régionaux, de district – Centres de santé Critères simplifiés – Charge virale VIH-1 et CD4 non indispensables – Bilan de tolérance limité – Critères cliniques ++ Personnel – Médecins – Infirmiers – Agents de santé communautaires

7 Controverse Stratégie dangereuse ? – Patients traités – Collectivité (résistances) Préférable ? – Approche de référence seulement

8 5 11+1 4 4 7 5 4 3+3 5 5 Programme camerounais Centres de Traitement Agréé (CTA) tuteurs par province Unités de Prise en Charge (UPEC) dans hôpitaux de district UPEC ET CTA TUTEURS Charles Kouanfack

9 Province du Centre Projet ESTHER appui à lintervention Projet ANRS recherche Programme national camerounais

10 Equipement

11 Formation / Supervision

12 Essai STRATALL ANRS 12110 Décentralisation de laccès au traitement antirétroviral en Afrique : Evaluation de la prise en charge des patients dans des hôpitaux de district ruraux selon une approche de santé publique

13 Objectifs Objectif principal – Comparer le gain en CD4 chez des patients recevant un traitement antirétroviral selon lapproche de santé publique et chez ceux traités avec lapproche de référence, dans des hôpitaux de district Objectifs secondaires – Comparer entre les 2 approches Lefficacité virologique et clinique La tolérance clinique et biologique Lobservance Lémergence de résistances virales Limpact sur la vie quotidienne des patients Lacceptabilité pour les patients et les soignants Les performances coût-efficacité

14 Schéma détude Essai dintervention, contrôlé, randomisé, multicentrique, sans insu sur lintervention, de non infériorité 9 hôpitaux de district ruraux (province du Centre au Cameroun) Randomisation des patients en 2 bras parallèles (approche de santé publique ou approche de référence), stratifiée sur les centres 2 x 215 patients Durée du suivi : 24 mois Traitement antirétroviral disponible dans le programme national

15

16 Critères dinclusion Age >= 18 ans Infection à VIH-1 groupe M Répondant aux critères de mise sous ARV dans les hôpitaux de district – Stade III ou IV (OMS) quel que soit le taux de lymphocytes totaux – Stade II (OMS) et taux de lymphocytes totaux 1200/mm 3

17 Evaluation de lefficacité Approche de référence – Charge virale – CD4 – Critères cliniques Stade III ou IV Approche de santé publique – Critères cliniques Stade III ou IV

18 Examens biologiques PIJ14M6M12M18M24 CD4XXXXX CVXXXXX NFS/PlaqXZDVXXXX ASAT/ALATXNVPXXXX AmylaseX Réf ddI/d4T Réf ddI/d4T Réf ddI/d4T Réf ddI/d4T CréatinineXRéf X GlycémieXXX CholestérolXRéfX TriglycéridesXRéfX

19 Consultations cliniques Approche de référence – Médecins PI, J0, J15, M1, M3, M6, M9, M12, M15, M18, M24 Approche de santé publique – Médecins PI, J0, M1, M6, M12, M18, M24 – Infirmiers DE J15, M3, M9, M15, M21

20 Consultations par les infirmiers Sous la responsabilité des médecins Référence du patient au médecin – Signes évocateurs dune intolérance ou dune nouvelle infection opportuniste

21 Personnels impliqués Dans chaque hôpital de district – 2 médecins – 4 infirmiers 2 infirmiers impliqués dans les consultations cliniques 2 infirmiers impliqués dans la dispensation des ARV – 2 techniciens de laboratoire – 2 agents de relais communautaires

22 Difficultés liées aux ressources humaines Manque de formation et dexpérience du personnel médical et paramédical – Infection par le VIH – Prise en charge – ARV – Recherche Mobilité du personnel des hôpitaux de district – Mutations internes et externes – Médecins +++, infirmiers, techniciens de laboratoire, agents de relais communautaires Absences du personnel des hôpitaux de district – Médecins +++ Formations, séminaires, autres activités médicales…