Co-infection tuberculose/VIH: Epidémiologie et réponse

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1 Co-infection tuberculose/VIH: Epidémiologie et réponse
Title Gestion des activités conjointes de lutte contre la tuberculose et le VIH: cours de formation pour responsables nationaux et subnationaux

2 Le VIH intensifie l’épidémie de tuberculose (1)
1. Il favorise le passage à la tuberculose active chez les personnes atteintes d’une infection à Mycobacterium tuberculosis - latente (facteur de risque le plus important) - récente Chez les personnes infectées par le VIH et co-infectées par Mycobacterium tuberculosis, le risque annuel de passage à la tuberculose est de 3–13% The slide is self-explanatory. The commonest mechanism by which HIV fuels the TB epidemic is represented by the enhanced progression of latent (or recently acquired) infection to TB disease. This risk has been measured, being 3-13% per year. The concept will be further discussed in the following 2 slides.

3 Incidence de la tuberculose chez les personnes atteintes d’infection tuberculeuse VIH -positives et VIH-négatives infection tuberculeuse 5% pendant les 2 premières années <10% sur toute la vie VIH-négatives In HIV negative individuals the risk of progression from infection to disease is 5% in the first 2 years and less than 10% during life.

4 Incidence de la tuberculose chez les personnes atteintes d’infection tuberculeuse VIH -positives et VIH-négatives infection tuberculeuse 3–13% chaque année 5% pendant les 2 premières années >30% sur toute la vie <10% sur toute la vie VIH-positives VIH-négatives The second part of the slides shows that, in HIV positive individuals the lifetime risk exceeds 30%.

5 Le VIH intensifie l’épidémie de tuberculose (2)
2. Il augmente le taux de rechute de la tuberculose (du fait d’une suppression incomplète après chimiothérapie brève ou d’une réinfection exogène) 3. L’augmentation du nombre de cas de tuberculose parmi les personnes infectées par le VIH accroît le risque de transmission de la tuberculose dans la communauté The other two mechanisms by which HIV fuels the TB Epidemic are reported in the slide. The second mechanism is represented by the increased rates of recurrences, the third mechanism by the increased risk of TB transmission within the general population determined by the extra-cases generated by HIV by mechanism 1 and 2.

6 Preuves de l’interaction entre l’épidémiologie de la tuberculose et celle du VIH (1)
Fréquence de la positivité pour le VIH parmi les personnes atteintes de tuberculose Several observations provide evidence for the interaction between the HIV and TB epidemic. First of all we are going to discuss the proportion of HIV infected persons among TB cases.

7 Afrique subsaharienne:
Prévalence estimée de l’infection à VIH parmi les personnes atteintes de tuberculose, pour 100 000 habitants, 2000 Afrique subsaharienne: 9,5 millions Asie du Sud-Est: 2,3 millions Total mondial: 13 millions This other map presents the global estimates of HIV-infected TB Cases per population in 2000, showing how SSA contributes with 9.5 million and SE Asia with 2.3 million dually infected individuals.

8 Prévalence estimée du VIH parmi les personnes atteintes de tuberculose, 2002
20–49 50 ou plus <5 5–19 Pas de données Prévalence du VIH parmi les personnes atteintes de tuberculose, 15–49 ans (%) The map reports the estimated HIV prevalence in TB cases of the year age-group. Several countries in SSA have proportions exceeding 50%.

9 Au-dessus du trait rouge: 80% du nombre total
Pays classés par a) nombre de cas de tuberculose imputables au VIH (milliers) et b) nombre de cas de tuberculose imputables au VIH pour habitants (taux): 1 à 15 Au-dessus du trait rouge: 80% du nombre total Rang Pays Nombre Pays Taux 1 Afrique du Sud 77,8 Botswana 724 2 Ethiopie 59,2 Zimbabwe 501 3 Nigeria 49,9 Lesotho 492 4 Kenya 43,9 Swaziland 478 5 Inde 41,4 Zambie 409 6 Zimbabwe 29,2 Namibie 385 7 République-Unie de Tanzanie 25,2 Afrique du Sud 333 8 République démocratique du Congo 22,6 Djibouti 325 9 Mozambique 21,5 Malawi 323 10 Zambie 18,9 Kenya 295 11 Ouganda 17,3 République centrafricaine 290 12 Malawi 16,1 Mozambique 258 13 Côte d'Ivoire 15,0 Burundi 14 Cameroun 10,1 Rwanda 211 15 Cambodge 7,7 Ethiopie 209 Countries are ranked by a) Number: the number of TB cases attributable to HIV (thousands) and b) Rate: the number of TB cases attributable to HIV per 100,000 population. To notice that 80% of total number of cases are above the red line and 90% of total number are above the blue line.

10 Au-dessus du trait bleu: 90% du total
Pays classés par a) nombre de cas de tuberculose imputables au VIH (milliers) et b) nombre de cas de tuberculose imputables au VIH pour 100 000 habitants (taux): 16 à 30 Au-dessus du trait bleu: 90% du total Rang Pays Nombre Pays Taux 16 Rwanda 7,6 Côte d'Ivoire 197 17 Burkina Faso 6,5 Ouganda 173 18 Burundi 6,4 République-Unie de Tanzanie 155 19 Ghana 6,0 Cameroun 147 20 Thaïlande 5,6 Burkina Faso 132 21 Botswana 5,5 Congo 128 22 République centrafricaine 4,9 Cambodge 126 23 Myanmar 4,9 Togo 113 24 Lesotho 4,8 République démocratique du Congo 105 25 Haïti 3,7 Nigeria 96 26 Angola 3,1 Haïti 94 27 Namibie 3,1 Gabon 82 28 Chine 2,9 Ghana 64 29 Togo 2,4 Sierra Leone 56 30 Etats-Unis d’Amérique 2,3 Angola 56 Countries are ranked by a) Number: the number of TB cases attributable to HIV (thousands) and b) Rate: the number of TB cases attributable to HIV per 100,000 population. To notice that 80% of total number of cases are above the red line and 90% of total number are above the blue line.

11 Preuves de l’interaction entre l’épidémiologie de la tuberculose et celle du VIH (2)
Fréquence de la positivité pour le VIH parmi les personnes atteintes de tuberculose Taux élevés de tuberculose dans les zones de forte prévalence du VIH The second level of evidence derives from the increase in rates of TB in high HIV prevalence settings.

12 Incidence annuelle estimée de la TB
Incidence estimée de la TB et prévalence du VIH dans les pays à forte charge de morbidité 1600 1200 800 Incidence annuelle estimée de la TB Pour adultes, 1999 400 La prévalence du VIH augmente de 1% L’incidence de la TB augmente de 26 pour 100 000 habitants par an The estimated annual TB incidence per 100,000 adults increases in a proportional way with the HIV prevalence in adults, years of age. When HIV prevalence increases by 1%, the TB incidence increases by 26/100,000 per year. 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 Source: Williams B. 3rd Global TB/HIV Working Group Meeting, Montreux, 4–6 June 2003. Prévalence du VIH, 15–49 ans

13 6 ans Epidémie de tuberculose intensifiée par le VIH: Nairobi 100 200
Prevalence du VIH (clients des dispensaires de soins anténatals) Epidémie de tuberculose intensifiée par le VIH: Nairobi 100 200 300 400 500 600 700 1980 1985 1990 1995 2000 Cas notifiés de TB pour hab. par an 0.00 0,05 0,10 0,15 6 ans As shown by the observations in Nairobi, a mounting HIV epidemic (red curve) herald a mounting TB epidemic (blue curve), and the delay is approximately 6 years.

14 Preuves de l’interaction entre l’épidémiologie de la tuberculose et celle du VIH (3)
Fréquence de la positivité pour le VIH parmi les personnes atteintes de tuberculose Taux élevés de tuberculose dans les zones de forte prévalence du VIH Fréquence de la tuberculose parmi les personnes vivant avec le VIH/SIDA The third level of evidence is provided by the frequency of deaths and diseases caused by TB and among HIV infected patients.

15 République démocratique
La tuberculose est la principale cause de décès chez les personnes vivant avec le VIH/SIDA, d’après deux études portant sur des autopsies République démocratique du Congo Côte d’Ivoire TB: 44% TB: 32% Sources des données: Nelson AM et al. HIV-1 seropositivity and mortality at University Hospital, Kinshasa, Zaire, AIDS, 1991, 5:583–586 et Lucas SB et al. The mortality and pathology of HIV infection in a west African city. AIDS, 1993, 7:1569–1579. Pneumonie: 40% Cryptosporidiose: 11% Autres: 5% Pneumonie: 8% Autres: 39% Sepsis: 11% Toxoplasmose: 10% The slide is self-explanatory. TB is the main killer in the two countries examined. (D.R of Congo and Côte d’Ivoire)

16 Les taux de létalité de la TB en Afrique sont 3,5 fois plus élevés chez les personnes VIH-positives
45 40 toutes formes à frottis positif VIH+ 35 VIH- 30 25 Taux de létalité de la TB (%) 20 15 10 5 In Africa the TB case-fatality rate of HIV positive cases is 3.5 times higher than that of HIV negative ones (X axis: selected African countries; Y axis: CFR, Case Fatality Rates). d'IvoireI Côte Burkina Faso démocratique République du Congo centrafricaine République Kenya Afrique du Sud 1 Afrique du Sud 2 Afrique du Sud 3 démocratique République du Congo République-Unie de Tanzanie Zambie Malawi 1 Malawi 2 Pays source: Ya Diul 2000

17 Mortalité parmi 99 personnes atteintes de TB pulmonaire avérée à Addis Abeba, Ethiopie
10 20 30 40 50 60 70 Mortalité (%) VIH-positives 46% VIH-négatives 54% 2 8 12 24 36 Mois après le début du traitement antituberculeux Source: Van den Hombergh J. Predictors of survival in a cohort of patients receiving treatment for tuberculosis under routine control conditions in Addis Ababa, Ethiopia. IUATLD World Lung Health Conference Paris October Poster Display Discussion Presentation

18 Augmentation annuelle de l’incidence
Taux d’incidence de la tuberculose dans des populations infectées par le VIH en Afrique (cf. risque sur toute la vie 10% pour les personnes VIH-) 14 12 10 8 Augmentation annuelle de l’incidence de la tuberculose (%) 6 4 2 TB morbidity is also hugely increased among HIV infected persons. The annual incidence rates of TB in HIV-infected populations in Africa are presented in a sample of countries. They range from 2 to 10% (measured as per 100 persons per year). The bars indicate 95% CI (Confidence Intervals). démocratique République du Congo Afrique du Sud 1 Afrique du Sud 2 Afrique du Sud 3 Kenya 1 Kenya 2 d'Ivoire Côte Ouganda Rwanda 1 Rwanda 2 Rwanda 3 Rwanda 4 Zambie Source: Holmes et al. Review of human immunodeficiency virus type 1 – related opportunistic Infections in sub-Saharan Africa. Clinical and Infectious Diseases, 2003, 36:

19 La tuberculose est la principale infection opportuniste chez les personnes atteintes de VIH/SIDA avancé dans cinq sites sentinelles de Thaïlande, 1992–1993 Cryptosporidiose: 23% P. marneffiei: 4% Pneumonie à Pneumocystis carinii: 16% Candidose buccale: 13% Toxoplasmose: 5% TB: 38% The slide is self-explanatory. TB (38% of the total) is the main O.I. (Opportunistic Infection) in Thailand. TB: 38% Données du gouvernement de Thaïlande, 1995

20 Les cinq principales maladies indicatrices de SIDA, Région européenne de l’OMS, 2002
Source: EuroHIV. Surveillance du VIH/SIDA en Europe: rapport EuroHIV du deuxième semestre Paris, Institut de Veille Sanitaire, 2003 (No. 68). syndrome cachectique dû au VIH 20% 19% 18% 17% 8% P. carinii Candidose Encéph. À VIH 42% 79% 74% 25% TB is the third AIDS defining disease in Western Europe, the first in Central and the second in Eastern Europe. 20% 14% 13% 25% 25% 15% syndrome cachectique dû au VIH syndrome cachectique dû au VIH TB TB Candidose P. carinii Toxoplasmose P. carinii Candidose Candidose

21 La détection de cas à frottis positif baisse dans certains pays d’Afrique a forte prévalence du VIH
0,25 0,30 0,35 0,40 0,45 0,50 0,55 1995 1997 1999 2001 2003 Notifications de cas à frottis+ /cas de TB de toutes formes Botswana Zimbabwe Kenya Malawi République- Unie de Tanzanie HIV also changes the clinical presentation of TB. One important phenomenon is the reduction in the proportion of of smear positive pulmonary TB. This, and the increase in extrapulmonary TB makes TB diagnosis more difficult in high HIV settings.

22 Pour combattre la charge de la co-infection tuberculose/VIH, réduire:
La transmission du VIH Prévention primaire, conseil et dépistage volontaires de qualité, traitement antirétroviral La transmission de la tuberculose Amélioration du dépistage de la tuberculose, DOTS La réactivation de la tuberculose chez les personnes VIH-positives Traitement antituberculeux préventif La progression du VIH et l’incidence de la tuberculose Traitement antirétroviral The slide is self-explanatory, listing major approaches required to reduce HIV transmission, TB transmission, TB reactivation in HIV+, HIV progression and TB incidence.

23 Les principes de base des activités conjointes tuberculose/VIH
Le VIH renforce l’incidence et la mortalité de la tuberculose dans les régions où il a une forte prévalence: 11–50% des personnes vivant avec le VIH/SIDA meurent de tuberculose Le DOTS ne suffit pas à lui seul à combattre la tuberculose dans ces régions Des interventions menées conjointement contre la tuberculose et le VIH sont nécessaires pour combattre la tuberculose associée au VIH, étendre le DOTS et lutter contre le VIH Le système de lutte contre la tuberculose peut être un partenaire majeur de la distribution du traitement antirétroviral et par conséquent de l’initiative “3 millions d’ici 2005”, de l’United States President’s Emergency Plan for AIDS Relief, etc. La tuberculose n’est pas seulement un élément du problème; c’est aussi un élément de la solution The slide presents the rationale, showing that TB is not just a part of the problem, but also a part of the solution.

24 Principes “Deux maladies, un patient”
Soins axés sur le patient, contre les deux maladies à la fois La catastrophe est en marche, donc: Arrêter avec les “projets” Généraliser immédiatement ce qui fonctionne Réexaminer les interventions à mesure de l’expérience Pas de programme séparé Les activités conjointes s’ajoutent aux stratégies existantes de lutte contre la tuberculose et contre le VIH/SIDA La politique doit être mondiale The slides presents the principles. It is self-explanatory.

25 Processus de formulation des politiques
Sous les auspices du groupe de travail mondial TB/VIH Processus de préparation en plusieurs étapes par: experts techniques de la tuberculose et du VIH décideurs en gestion de la santé personnes vivant avec le VIH/SIDA et leurs défenseurs responsables des programmes internationaux et nationaux de lutte contre la tuberculose et contre le VIH et organismes donateurs The document resulted from an extensive collaborative work of experts, policy makers, PLWHA, programme managers and donors.

26 But et objectifs But Objectifs
Réduire la charge de la tuberculose et du VIH dans les populations touchées par ces deux infections Objectifs Mettre en place les mécanismes de collaboration entre programmes de lutte contre la tuberculose et contre le VIH/SIDA Réduire la charge de la tuberculose parmi les personnes vivant avec le VIH/SIDA Réduire la charge du VIH parmi les personnes atteintes de tuberculose Goal and objectives of the Interim Policy document are presented in the slide.

27 Activités conjointes tuberculose/VIH
Mettre en place les mécanismes de collaboration Créer un organe de coordination des activités de collaboration TB/VIH opérant à tous les niveaux Surveiller la prévalence du VIH parmi les patients tuberculeux Planifier conjointement les activités de lutte contre la tuberculose et contre le VIH Assurer le suivi et l’évaluation Réduire la charge de la tuberculose parmi les personnes vivant avec le VIH/SIDA Intensifier le dépistage des cas de tuberculose Mettre en place le traitement préventif par l’isoniazide Maîtriser l’infection tuberculeuse dans les services de santé et les établissements collectifs Réduire la charge du VIH parmi les personnes atteintes de tuberculose Assurer le conseil et le dépistage du VIH Appliquer des méthodes de prévention de la transmission du VIH Mettre en place le traitement préventif par le cotrimoxazole Dispenser soins et soutien aux personnes touchées par le VIH/SIDA Mettre en place le traitement antirétroviral The slide shows the 12 collaborative activities (divided into 3 main groups: establishing mechanisms for collaboration, decrease the burden of TB in people living with HIV/AIDS, decrease the burden of HIV in TB patients) of the WHO Interim Policy Document. They will be further discussed in Unit 8.

28 Seuils de déclenchement des activités conjointes TB/VIH
Catégorie Recommandation Mettre en place toutes les activités conjointes TB/VIH recommandées Mettre en place toutes les activités conjointes TB/VIH recommandées dans les zones administratives où la prévalence du VIH est > 1%, et les activités recommandées pour les pays de catégorie III dans les autres zones Surveiller la prévalence du VIH parmi les personnes atteintes de tuberculose Mettre en place les activités visant à réduire la charge de la tuberculose parmi les personnes vivant avec le VIH/SIDA (en privilégiant les groupes à risque pour le VIH) Catégorie I Pays où la prévalence du VIH parmi les adultes est 1% OU Pays où la prévalence du VIH parmi les patients tuberculeux est  5%. Catégorie II Pays où la prévalence du VIH parmi les adultes est inférieure à 1% ET où l’on enregistre dans certaines zones administratives une prévalence du VIH parmi les adultes 1% Catégorie III ne comptant pas de zones administratives où la prévalence du VIH parmi les adultes est  1%

29 Services de santé généraux
Situation habituelle TB DOTS VIH CDV IEC IST ARV etc. Services de santé généraux pas de lien

30 Activités conjointes TB/VIH
DOTS +CDV +Préservatif +Surveillance du VIH VIH CDV + dépistage TB IEC IST ARV TB/VIH Dépistage intensifié Traitement préventif par l’isoniazide Traitement préventif par le cotrimoxazole Soins à domicile et soins communautaires Services de santé généraux

31 Efficacité du traitement préventif de 6 mois par l’isoniazide chez des
personnes vivant avec le VIH/SIDA pendant la période de suivi en Ouganda Source: Johnson JL et al. Duration of efficacy of treatment in latent tuberculosis in HIV-infected adults. AIDS, 2001, 15: 2137–2147. 6H: 6 mois d’isoniazide 3RH: 3 mois de rifampicine +isoniazide 3RHZ: 3 mois de rifampicine + isoniazide + pyrazinamide One of most burning issues is preventive therapy of latent TB infection among HIV infected persons. Patients receiving IPT (Isoniazid Preventive Therapy) are less likely to develop TB than those receiving placebo. The cumulative incidence is lower for the regimen including 2 or 3 drugs for 3 months- Rifampicin or Isoniazid- RH or the regimen including also Pyrazinamide-RHZ- than for the regimens including Isoniazid for 6 months- 6H). The benefit of INH is lost after few years.

32 Traitement antirétroviral et incidence de la tuberculose
Le traitement antirétroviral hautement actif a réduit l’incidence de la tuberculose active de 60–80% d’après deux vastes études d’observation réalisées en Europe et aux Etats-Unis (localités à faible prévalence du VIH et de la tuberculose)1,2 Dans une localité du Brésil à forte transmission de la tuberculose et du VIH, le traitement antirétroviral hautement actif a réduit l’incidence de la tuberculose active de 80%.3 1Girardi E et al. Impact of combination antiretroviral therapy on the risk of tuberculosis among persons with HIV infection. AIDS, 2000,.14:1985– Jones JL et al. HIV-associated tuberculosis in the era of highly active antiretroviral therapy. International Journal of Tuberculosis and Lung Diseases, 2000, 4:1026– Santoro-Lopes G et al. Reduced risk of TB among Brazilian patients with advance human immunodeficiency virus infection treated with highly active antiretroviral therapy. Clinical and Infectious Diseases, 2002, 34:543–546. Two large observational studies performed in Europe and the US (low HIV, low TB settings, use of HAART) obtained 60-80% reduction of the incidence of active TB. Similarly in a high TB/HIV transmission setting like Brazil, 80% reduction in the incidence of active TB using HAART was also achieved.

33 Tuberculose parmi les personnes atteintes de SIDA au Brésil
TB pulmonaire TB miliaire A relevant decrease of the annual incidence of pulmonary and disseminated TB was observed in AIDS cases in Brazil. This decrease was gradually more evident increasing the number of ARV drugs from one to three. Monothérapie Bithérapie Trithérapie Source: SINAN (Sistema Nacional de Agravos de Notificação - Ministério da Saúde - Brésil)

34 Politique TB/VIH en Afrique
L'Union Africaine dans ca derniere réunion au debut 2005 a declaré TB une priorité régional, qui s'ajoute a celles du VIH/SIDA et Malaria. TB/VIH est consideré maintenant comme une composant integral de DOTS selon la OMS et ses partenaires Les Ministres de Sante Africaines ont déclaré la Tuberculose (TB/VIH inclus) comme une emergence régional en septembre 2005 Les gouvernements d'Afrique doivent mise en place des actions urgents et concrets dans les prochaines mois.

35 A retenir: Il est grand temps que les programmes de lutte contre la tuberculose et contre le VIH/SIDA travaillent ensemble Des synergies importantes sont possibles De nombreuses occasions manquées seraient évitées L’accès universel au traitement antirétroviral, la stratégie Halte à la tuberculose, autres approches et initiatives et les récents indications de volonté politique en Afrique, donnent de multiples occasions de collaboration TB/VIH – nous devons en profiter The possible links of different health services at district level are summarized in the slide.