Rencontres Nord/sud Délégation des tâches Quand? Où? Comment? Dr Charles KOUANFACK, MD, Ph.D.

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1 Rencontres Nord/sud Délégation des tâches Quand? Où? Comment? Dr Charles KOUANFACK, MD, Ph.D

2 Total: 33.4 million (31.1 – 35.8 million) Western & Central Europe 850 000 [710 000 – 970 000] Middle East & North Africa 310 000 [250 000 – 380 000] Sub-Saharan Africa 22.4 million [20.8 – 24.1 million] Eastern Europe & Central Asia 1.5 million [1.4 – 1.7 million] South & South-East Asia 3.8 million [3.4 – 4.3 million] Oceania 59 000 [51 000 – 68 000] North America 1.4 million [1.2 – 1.6 million] Latin America 2.0 million [1.8 – 2.2 million] East Asia 850 000 [700 000 – 1.0 million] Caribbean 240 000 [220 000 – 260 000] Epidémiologie du VIH dans le monde en 2008 Source: ONUSIDA Le point sur lépidémie de SIDA 2009

3 EstimateHigh and low estimates Number of people living with HIVAdult (15–49) HIV prevalence (%) Number of people newly infected with HIVNumber of adult and child deaths due to AIDS 1990199319961999200220052008 40 30 20 10 0 Number (millions) 1990199319961999200220052008 1.2 0.9 0.6 0.3 0 1990199319961999200220052008 5 3 2 1 0 Number (millions) 1990199319961999200220052008 5 3 2 1 0 Number (millions) 44 Figure I Source: UNAIDS/WHO % Stabilisation de linfection à VIH 1990-2008

4 EstimateHigh and low estimates Figure I Source: UNAIDS/WHO Adult (15–49) HIV prevalence (%) 1990199319961999200220052008 1.2 0.9 0.6 0.3 0 % Stabilisation de linfection à VIH 1990-2008

5 Evolution de laccès aux ARV dans les pays du Sud 2002-2009 5,25 million on ART by end of 2009 30% rise from end of 2008 13 fold increase in six years 5,25 million on ART by end of 2009 30% rise from end of 2008 13 fold increase in six years 63% des patients non traités

6 Raisons du faible accès au traitement –Financières –Difficultés de dépistage –Insuffisance du personnel avec une prise en charge centrée sur les médecins

7 Au Cameroun spécifiquement, 1 médecin pour 10 000 habitants en zone urbaine 1 médecin pour 30 000 habitants en zone rurale (Document de la stratégie de réduction de la pauvreté, Mai 2003 ) –1 médecin pour 40 000 habitants en Afrique (Hosseinipour et al, AIDS 2002) 1 médecin sur 300 habitants en France Quelques chiffres sur la pénurie en personnel médical

8 Affluence à laccueil de lHôpital de Jour de lHôpital Central un jour ordinaire File active: 13 000 patients, 6500 sous traitement ARV: 24 Nov 2010

9 Syndrome dépuisement professionnel Photo Zeph: 25 Nov 2010

10 Solutions proposées Décentralisation de la prise en charge Intégration des activités Délégation des taches

11 Pré-réquis Standardisation et simplification des pratiques Dysfonctionnement Multiples approches difficiles à évaluer Incohérence dans les interventions Bon système de suivi-évaluation Meilleur système de référence et de contre référence

12 CENTRAL ou REGIONAL HOPITAL de DISTRICT COMMUNAUTE Cliniciens, infirmiers, aide-soignants, auxiliaires de soins Accompagnateurs de traitement, Agents de santé communautaire, support par les pairs ou des groupes, associations Médecins, cliniciens, infirmiers Médecins spécialistes CENTRE de SANTE Médicaments, diagnostique, structures, support logistique Organisation et supervision (TAR) National, Regional et District Référence et contre-réf.; tutorat; Supervision par léquipe VIH de district Renforcement du lien entre léquipe clinique avec la communauté DECENTRALISATION

13 TB/VIH: Integration des activités et collaboration des programmes co-infection, co-morbidités un patient, deux maladies, une réponse

14 Délégation des taches: Quand? où? Comment?

15 Délégation des tâches Nouveaux collaborateurs Pour les Soins, traitements et prévention Médecins spécialisés généralistes Médecins infirmiers, paramédicaux Infirmiers PVVIH et accompagnateurs de traitement,

16 Délégation des tâches Nouveaux collaborateurs Pour les Soins, traitements et prévention Equipe de PEC communauté (pour le soutien au traitement, Soins à domicile…) Equipe de PEC patient pour le rendre responsable de sa santé

17 Expérience de la délégation des tâches

18 Expériences de délégation des tâches dans le cas de la TB 1. Expérience du Malawi avec limplication des tradipraticiens Suivis par les tradipraticiens, puis référés à un moment donné dans les structures hospitalières pour enregistrement (Harries AD et al, tropical doctor 2002)

19 2. Expérience Sud Africaine Patients suivis par les TP (n=67) Patients suivis en clinique et autres (n=364) P-value % traitement complet 89%67%0.002 Taux de mortalité 6%18%0.04 -Approche appréciée par les malades -Temps dattente plus court -Rapport plus convivialité Maher D et al, IAS 2002, (Abstract ThPeB7264)

20 Expériences dans le cas du VIH

21 Expérience Sud-Africaine

22 www.thelancet.com Published online June 16, 2010

23 Trial Profile

24 Kaplan-Meier curves of time to cumulative treatment failure (A) and of time to specifi c reasons for treatment failure (B–D) by study group (A) Kaplan-Meier curve showing the composite endpoint of cumulative treatment failure. The primary health-care nurse group of the study was non-inferior to the doctor group (log-rank p=0 42). (B) Time to virological failure stratified by treatment group (log-rank p=0 53). (C) Time to toxicity failure stratifi ed by treatment group (log-rank p=0 47). (D) Time to loss to follow-up stratifi ed by treatment group (log-rank p=0 84).

25 Expérience Mozambicaine

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27 1974: –80 médecins pour 10,6 millions dhabitants Avènement du VIH, 15% de prévalence –Implication des travailleurs sanitaires moyennement qualifiés –Triplement du nombre détablissements sanitaires en 6 mois

28 Figure: The percentage of eligible patients starting ART by health facility type and province.

29 Figure: The number of TB patients tested for HIV per month before/after integration

30 Expérience de la Zambie

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32 Figure: Clinical care and administrative responsibilities in the "traditional" health care model in Zambia and the taskshifting model that has been introduced.

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34 * Serious barriers - Transports costs - Logistical challenges - Time needed for treatment * Less influencal factors - Stigma around HIV/AIDS - Side effects Patients perception

35 Month06121824 n788607431283152 Nomber of patients at risk at each time point Antirétroviral Thérapy in Public and Routine Health Care Clinics in Cameroun: Lessons from Douala Antiretroviral (DARVIR) Initiative Christian Laurent et al. CID 2005:41 (1 July). HIV/AIDS

36 Expérience du Mali sur la PTME

37 Dépistage VIH lors de la CPN Conférence Casa 2010

38 Initiation du traitement ARV chez les femmes enceintes VIH+ Conférence Casa 2010

39 Prophylaxie ARV des enfants exposés Conférence Casa 2010

40 PEC VIH au Cameroun 5 11 +1 4 4 7 5 4 3+33+3 5 5 UPEC et CTA tuteurs UPEC rattachées

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42 Implication du personnel infirmier Approche classique Médecins PI, J0, J15, M1, M3, M6, M9, M12 Approche SP Médecins PI, J0, M1, M6, M12 Infirmiers DE J15, M3, M9 Personnel ANRS 12110-STRATALL

43 1- Législation Cameroun et Côte dIvoire: prescription dévolue aux médecins 2- Acceptabilité (Médecin-Infirmier-Patient)

44 Délégation des taches: Où et comment? ActivitésMédecinInfirmiersAssociatifs et autres Où C*R*P*CMA*C*R*P*CMA*C*R*P*CMA* Dépistage ++ Initiation ++ +? + Consult clin ++ +? +++ Suivi bio ++ +? +++ Gestion des effets secondaires ++ +?+ Gestion de la toxicité ++ + Gestion des échecs ++ * R=Régional, C=Central, P=Périphérique, CMA=Centre médical dArrondissement

45 Délégation des tâches Médecins spécialistes médecins Infirmiers et sage femmes Aide soignants, ASC Patients Patients (auto prise en charge) Supervision

46 Je vous remercie