Syndrome hépato-rénal Hepatology 2001;34:1242-1251 Médecine et Hygiène 2002;60: 1514-1516 Sylvie Ray Nov. 2002.

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1 Syndrome hépato-rénal Hepatology 2001;34:1242-1251 Médecine et Hygiène 2002;60: 1514-1516 Sylvie Ray Nov. 2002

2 Définition Insuffisance rénale associée à une pathologie hépatique chronique de stade avancé de type cirrhose survenant en l’absence de pathologie rénale préalable c ’est un désordre fonctionnel

3 Classification Type 1: altération rapide de la fonction rénale avec doublement de la créatininémie initiale à une concentration >220  mol/l ou réduction de >50% de la clairance à la créatinine à une valeur <20ml/min

4 Classification (suite) Type 2: réduction importante mais stable de la filtration glomérulaire (GFR) avec créatininémie le plus souvent < 180  mol/l et urémie <10  mol/l en général fonction hépatique conservée a pour conséquence l ’ascite réfractaire

5 Physiopathologie  de substance vasodilatatrice (NO) ds le territoire splanchnique c/o le cirrhotique  entraînant une  du vol. circulant  compensée par rétention hydrosodée (hypoNa de dilution) afin de maintenir le vol.

6 Physiopathologie (suite) Progression de la maladie, l’ascite apparaît, le processus de régulation devient inefficace car le liquide retenu passe ds la cavité péritonéale 2ème mécanisme de compensation: le système RAA. Le rein résiste à la vasoconstriction

7 Physiopathologie (suite) Mécanisme de régulation rénaux (via prostaglandines) sont dépassés  vasoconstriction des artères rénales entraînant une  de la GFR  développement du syndrome hépato-rénal

8 Diagnostic:critères majeurs GFR basse: créat >133  mol/l ou clairance à la créat < 40ml/min absence de choc, d’infection bactérienne, de pertes liquidiennes ou de ttt néphrotoxiques pas d’amélioration de la fct rénale après arrêt des diurétiques et perf. d’1,5 L/24h

9 Critères majeurs Protéinurie <500mg/j absence de preuve échographique d’une uropathie obstructive ou d’une atteinte du parenchyme rénal

10 Diagnostic: critères mineurs Volume urinaire <500ml/j natriurie <10mEq/l osmolalité urinaire >osmolalité plasmatique < 50 érythrocytes/champ ds les urines natrémie < 130mEq/l

11 Pronostic Type 1: évolution spontanée presque toujours fatale dans le mois du diagnostic (médiane de survie: 2 semaines) Type 2 : médiane de survie de 3 à 6 mois

12 Epidémiologie Race: toutes les races ayant une pathologie hépatique chronique sont à risque Sexe: 1:1 Age: entre 40 et 80ans (même population touchée par les pathologies hépatiques chroniques)

13 Buts du traitement Diminuer la vasodilatation splanchnique diminuer l’hypertension portale

14 terlipressine + albumine agoniste V1 à la vasopressine (récepteurs vasculaires) avec effets rénaux V2 négligeables moins de complications ischémiques par rapport aux autres analogues bolus de 0,5mg/4h à augmenter progressivement

15 terlipressine Efficacité accrue si associée à l’albumine durée: variable, de 7-15j absence de récidive après l’arrêt du ttt indiqué seulement ds le ttt du type 1 en raison du risque d’ischémie mésentérique

16 Shunt de Le Veen Shunt péritonéo-veineux entraîne une  du vol. plasmatique avec suppression des systèmes vasoconstricteurs amélioration de la GFR (pas toujours) mais:morbidité directe importante liée au risque infectieux et aux obstructions 2nd nécessitant une réintervention

17 Shunt de Le Veen Indication: SHR de type 2, non-candidat à la transplantation, supportant mal les ponctions fréquentes

18 Shunt porto-systémique intrahépatique transjugulaire Bonne amélioration de la fct rénale c/o le type 2 amélioration lente et inconstante c/o le type 1 mais: risque d’encéphalopathie et d’aggravation de la fct hépatique indication reste à définir

19 Transplantation hépatique Permet la guérison de la dysfonction rénale seul ttt vraiment efficace entre 93 et 99% de patients greffés récupèrent leur fonction rénale

20 N-acétylcystéine ? 12 patients atteints d’un SHR ayant de l’acétylcystéine i.v pas d’effets 2nd survie de 67% à 1 mois et 58% à 3 mois mécanisme d’action inconnu

21 La ponction d’ascite Anciennement, traitement par ponction itérative Ensuite, traitement par diurétiques A présent, la ponction d’ascite évacuatrice lors d’ascite réfractaire est à nouveau d’actualité Précautions: 1 flacon d’albumine /2L

22 Ce qu’il faut retenir Cirrhose hépatique avec péjoration des fonctions rénales?  pensez au SHR! Y’a-t-il une autre cause pouvant expliquer cette péjoration? Exclure cette cause!

23 Autres causes d’IR »IR prérénale nécrose tubulaire aiguë post-choc s/p infection médicaments néphrotoxiques néphropathie (protéinurie, US rénal)

24 Ce qu’il faut retenir (suite) Eviter et repérer les facteurs précipitants: hémorragie gastro-intestinale infection médicament néphrotoxique intervention chirurgicale ponction d’ascite sans compensation