Cas clinique Jeudi 2 janvier 2012

Présentation au sujet: "Cas clinique Jeudi 2 janvier 2012"— Transcription de la présentation:

1 Cas clinique Jeudi 2 janvier 2012
Bénézit François, interne Service de maladies infectieuses, Pontchaillou

2 Mr S, homme de 52 ans ATCD MdV Zona ophtalmique juin 2011
Dermite séborrhéique MdV Chauffeur routier Divorcé, 3 enfants Pas de contage, pas d’animaux Voyage : Europe (Espagne)

3 Histoire récente VIH découvert en octobre 2011, sérotype non B,
pneumocystose pulmonaire CV 5.35 log, CD4 61/mm3 (16%) 22/11/11 : Initiation Truvada Reyataz Norvir avec participation au protocole OPTIMAL (essai contrôlé randomisé contre placebo en double aveugle sur l’intérêt de l’adjonction initiale du maraviroc)

4 Motif Hospitalisé à J15 (6/12/11) des ARVs pour AEG fébrile
-5kg en 8 jours, Asthénie, Pneumopathie base gauche Absence d’adénopathies Absence de sueurs nocturnes

5 Évolution / Complications
Bonne évolution de la pneumopathie sous amoxicilline 7j 14/12/11 : J21 des ARVs : Deux épisodes d’AVC à 24 heures d’intervalles dans des territoires différents et bilatéraux (aphasie de Broca+déficit moteur droit brachio-céphalique puis hémiplégie gauche prédominant au membre inférieur)

6 Imagerie Hypersignaux en diffusion
Hypersignaux en FLAIR, superposables en partie avec la séquence de diffusion. Topographie bilatérale, au fond des sillons corticaux

7 Imagerie Image en chapelet de perle distale, ectasiante, respectant le tronc basilaire et l’ensemble du polygone de willis

8 Bilan étiologique ECG régulier sinusal Endocardite éliminée
Sténoses carotidiennes également Ponction lombaire : Eau de roche, non hypertendue, 36 éléments nuclées/mm3, lymphocytaire ( 76%), Protéinorachie 2.46 g/L, glycorachie 3.35mmol/L (ratio 0.67), Bactériologie standard négative, PCR herpes viridae consensus négative, PCR JC virus négative, Antigénémie cryptocoque négative, encre de Chine également, Recherche de BAAR négative, PCR BK négative, Charge virale VIH indétectable, Immunophénotypage LCR (et sang) normaux pANCA positifs à anti-BPI (aspécifique) Pas d’argument d’imputabilité médicamenteuse

9 Vascularite cérébrale
Vascularite sur IRIS (chronologie) Vascularite à VIH (caractère ectasiant) Vascularite tuberculeuse (complication hémorragique) Cérébrale pure : pas de protéinurie, pas d’hématurie, ex ophtalmo+ cutané RAS

10 Vascularite cérébrale
Vascularite sur IRIS => Corticothérapie 1mg/kg Vascularite à VIH => Maintien ARVs Vascularite tuberculeuse => Quadrithérapie anti-BK

11 Évolution Pas de récidive neurologique (amélioration progressive avec des fluctuations) Reprise de poids (+8kg en 1mois1/2) Régression du syndrome inflammatoire : CRP<0.6g/L protéinorachie 1,04g/L Elispot négatif sous 365 CD4/mm3 Efficacité des ARVs CV (log) ΔCV (log) CD4 (/mm3) J0 5,94 - 21 (6%) M1 2,97 -2,97 135 (23%) M1,5 2,73 -0,24 365 M2 2,46 -0,25 243 (26%)

12 Une association remarquée
Vasculitis and infection with the human immunodeficiency virus. Calabrese LH. , Ohio, E.U Rheum Dis Clin North Am. 1991 Vasculitides associated with HIV infection. Chetty R. J Clin Pathol Apr Vasculitides in the context of HIV infection. Loic Guillevin, Hôpital Cochin AIDS 2008

13 Avec beaucoup d’incertitudes
Rare, incidence <1%

14 Avec beaucoup d’incertitudes
Rare, incidence <1% Imputabilité du VIH difficile VIH Vascularite Infections opportunistes toxicomanie Hémopathies

15 Quelques généralités Une classification spécifique par Chetty
Candidose, aspergillose, mucormycose, coccidioïdomycose, trépanosomiase Vascularite des hémopathies, SAPL

16 Quelques généralités Raisonnement par analogie (Guillevin)

17 Quelques généralités Raisonnement par analogie (Guillevin)
ANCA+ mais Faux positifs liés au VIH Classification des vascularites de Chapel Hill Case reports Prévalence de 6%

18 Quelques généralités Raisonnement par analogie (Guillevin)
Angéite Primitive cérébrale Rare Céphalée, troubles cognitifs Granulomateuses (attention tuberculose) Mortalité >50% Des entités à part

19 Vascularite non nécrosante
Quelques généralités Raisonnement par analogie (Guillevin) Angéite Primitive cérébrale Vascularite non nécrosante Atteinte rétinienne et cognitive Sous diagnostiquée (prévalence de 30%) Des entités à part

20 Vascularite non nécrosante
Quelques généralités Raisonnement par analogie (Guillevin) Angéite Primitive cérébrale Part des Ips, source : Expert Rev Cardiovasc Ther Oct;7(10): Stroke in HIV infection and AIDS. Dobbs MR, Berger JR. Source Department of Neurology, University of Kentucky College of Medicine, Lexington, KY, USA. Vascularite non nécrosante HTAP Athérosclérose (part des ARVs?)

21 Primary Vasculitis of the Central Nervous System in Patients Infected With HIV-1 in the HAART Era
Giovanna Melica, Hôpital Mondor, Paris, Journal of Medical Virology, 2009 [ ] Cas 1 Cas 2 Cas 3 Cas 4 Âge 31 46 30 40 Sexe F M Tableau Confusion fébrile Hémiparésie Hémiparésie, aphasie Confusion CD4 (/mm3) 1 10 7 15 CV (cop/mm3) >5.105 5.105 2,3.105 1,2.105 Topographie Prox et distal Prox HAART Non Oui (3 mois) Oui (4mois) Steroides Oui (3+4 mois) oui Décès Oui (17 mois) Oui (12 mois) PdV (2 mois)

22 Vascularite cérébrale et IRIS
Âge 30 Sexe M Tableau Dysarthrie, Dysphagie, hémiparésie CD4 (/mm3) 441 CV (cop/mm3) 1011 Topographie Frontopariétale et LCR (prot élevée) HAART Oui (9 semaines) Stéroides 1gx3 IV 40mg PO 2S Décroissance 8S Suivi Rechute à 1S, ajout autres IS Cerebral vasculitis after initiation antiretroviral therapy van der Ven, Maastricht, Allemagne AIDS, 2002 Case report, 1er cas rapporté en contexte d’IRIS et unique à ce jour Biopsie : vascularite lymphocytaire des petits vaisseaux, activation microglie, absence de macrophages ni hémorragies. Mais Mycob. Chelonae + en PCR

23 Conclusion : vascularite cérébrale et VIH
Pas de réels preuves scientifiques, Une nosologie floue, Éliminer les infections opportunistes et hémopathies+++ Faible valeur diagnostique des ANCA Probable intérêt des corticoïdes