Conduite à tenir devant des vomissements chez l’enfant

Présentation au sujet: "Conduite à tenir devant des vomissements chez l’enfant"— Transcription de la présentation:

1 Conduite à tenir devant des vomissements chez l’enfant
IIA Conduite à tenir devant des vomissements chez l’enfant PYLORE RGO

2 2 GRANDS AXES Vomissements aigus, dits occasionnels Vomissements chroniques, dits habituels

3 Vomissements aigus Eliminer ou affirmer une urgence chirurgicale
++++++

4 Eléments d’orientation du Dc étiologique :
Age Aspect des vomissements: aliments, bile,sang,etc. Signes digestifs associés Ballonnement, transit Signes extra-digestifs Fièvre

5 1 Urgences chirurgicales
Nné: Occlusion néonatale Atrésie et obstructions duodénales Atrésies et sténoses du grêle Volvulus sur MC Iléus méconial (mucoviscidose) Atrésie colique Maladie de Hirschsprung Triade: Vomissements Ballonnement Retard d ’émission du méconium

6 Atrésie duodénale Hydramnios Trisomie 21 Vomissements verts immédiats,
à ventre plat. Sonde naso-gastrique ++ Double bulle

7 Atrésie du grêle: classification

8 Volvulus sur mésentère commun
Tous les âges Risque de nécrose étendue du grêle Vomissements verts Ballonnement Choc hémodynamique Urgence absolue +++

9 Ileus méconial: Impaction dans l’iléon terminal de méconium visqueux Mucoviscidose (10 %)

10 1 Urgences chirurgicales
Nourrisson: Invagination intestinale aiguë Diagnostic échographique Traitement par lavement baryté ou Tt chirurgical en cas de non réduction ou de complication (signe de nécrose, saignement, choc, diagnostic tardif) Volvulus sur mésentère commun

11 1 Urgences chirurgicales
Enfant: Appendicite Péritonite Volvulus sur mésentère commun Hernie étranglée Occlusion sur bride

12 Vomissements aigus, occasionnels
2 Causes médicales A/ Infection de tout type Digestive (gastro-entérite aiguë) Extra-digestive . Méningite . Infection ORL (otite) . Infection urinaire . Infection respiratoire

13 Vomissements aigus, occasionnels
2 Causes médicales B/ Trouble métabolique Hyperammoniémie Insuffisance surrénale aiguë Intoxication médicamenteuse C/ Neurologiques Hémorragie méningée Hématome sous-dural aigu Traumatisme crânien

14 Vomissements chroniques ou habituels
Rechercher un retentissement nutritionnel comme devant tout signe digestif chronique Ne pas se polariser sur le tube digestif Bien peser les indications de chaque exploration Savoir évoquer une cause non organique

15 Eléments d’orientation du Dc étiologique (1) : Age de début
Révélation néonatale: IPLV, malformations, obstacles incomplets Maladies métaboliques Nourrisson: IPLV, maladie coeliaque, RGO Enfant - adolescent: RGO, UGD

16 Eléments d’orientation du Dc étiologique (2): Diététique
Composition des repas Déroulement des repas Aliments ou nutriments incriminés PLV Gluten Autres aliments « allergènes ».

17 Eléments d’orientation du Dc étiologique (3): Sémiologie
Vomissements: aspect, horaire, faciles ou non, facteurs déclenchants,etc. Autres signes digestifs : Douleurs, troubles du Transit, etc. Signes extradigestifs : neurologiques, endocriniens, respiratoires, cutanés, etc.

18 Vomissements habituels, chroniques
Les causes digestives Causes fonctionnelles digestives Erreurs diététiques . quantitative : par excès qualitative : lait de vache, excès de farine... Sténose du pylore IPLV, allergie alimentaire Reflux gastro-oesophagien Megaoesophage Ulcère et gastrite

19 Vomissements habituels, chroniques
Les causes digestives Causes fonctionnelles digestives Sténose du pylore IPLV, allergie alimentaire Reflux gastro-oesophagien Megaoesophage Ulcère et gastrite

20 La sténose du pylore Leiomyomatose bénigne du muscle pylorique.
Terrain : Garçon : 8/10. 1er né : 1/2. PDN normal. A terme. Caractère familial (hérédité polygénique). Clinique : Les vomissements : début entre 15 et 40 j - Alimentaires, jamais bilieux, souvent brutaux, explosifs, post prandiaux précoces puis tardifs. Les signes associés : constipation, - ictère à bilirubine libre - persistance de l'appétit Examen: - clapotage à jeun - ondulations péristaltiques - olive pylorique

21 Echographie : - Hypertrophie de l'olive pylorique en longueur et en épaisseur Rareté des passages. - ASP : rareté des gaz , distension gastrique TOGD: - Floculation de la baryte dans la stase Dilatation gastrique - Défilé pylorique - Retentissement biologique: Alcalose hypochlorémique et désydratation.

22 TRAITEMENT Après correction des troubles électrolytiques :
Pylorotomie extramuqueuse (Fredet). Réalimentation est rapide : qq heures après.

23 Vomissements habituels, chroniques
Les causes digestives Causes fonctionnelles digestives Sténose du pylore IPLV, allergie alimentaire, maladie coeliaque (cf) Reflux gastro-oesophagien Megaoesophage Ulcère et gastrite

24 Vomissements habituels, chroniques
Les causes digestives Causes fonctionnelles digestives Sténose du pylore IPLV, allergie alimentaire Reflux gastro-oesophagien Megaoesophage Ulcère et gastrite

25 Physiopathologie du RGO

26 Signes cliniques de RGO (1)
Signes digestifs : Régurgitations, vomissements: passifs, positionnels Douleurs: pyrosis, agitation, pleurs, grimaces Hémorragie: traces de sang, anémie ferriprive Dysphagie: blocage alimentaire Signes généraux: prise pondérale

27 Signes cliniques de RGO (2)
Signes extra-digestifs : Malaises du nourrisson: évènement de survenue brutale Accès de cyanose ou de paleur Accès d’hypo ou d’hypertonie Apnée, désaturation Bradycardie …MSN ?

28 Signes cliniques de RGO (3)
Signes extra-digestifs : Pathologie ORL et respiratoire chronique ou récurrente: Rhinopharyngites, otites à répétition Laryngites à répétition Bronchites à répétition Pneumopathies ( droites) Asthme ( intriqué) Toux chronique

29 Mécanismes des signes extradigestifs

30 Diagnostic du RGO Cliniques: Signes digestifs ( directs )
Signes extradigestifs ( indirects ) Examens Paracliniques: A visée diagnostique directe: montrer le RGO Examen de référence: PHMétrie de 24H RGO acide TOGD, Echographie, Scintigraphie, Impédancemétrie A visée diagnostique indirecte : montrer la conséquence ou la cause du RGO Endoscopie: diagnostic d’oesophagite Manométrie: troubles moteurs

31 PH METRIE OESOPHAGIENNE

32 Diagnostic positif du RGO: 1 / Signes "classiques", digestifs
Pas d'examen complémentaire Peu sensibles: TOGD, Scintigraphie ou peu spécifiques: TOGD Echographie ou invasifs pour l’examen de référence: PHMétrie. Problème: diagnostic différentiel RGO maladie ou RGO symptôme ? Mise en route du TT et surveillance

33 Diagnostic positif du RGO
2 / Signes extradigestifs: malaises du nourrisson et pathologie ORL ou respiratoire chronique Dc + du RGO Lien de causalité Cause associée au RGO PHMétrie: examen de référence

34 Diagnostic positif du RGO: Malaise
Examen dans les conditions de survenue du malaise (avec ou sans TT) PHMétrie de 24H: "Séquences" RGO-Apnée-Bradycardie Contrôle d'efficacité du TT (IPP) TOGD: Recherche de RGO + Arc vasculaire anormal. Fistule. Trouble de déglutition. Achalasie.

35 Diagnostic positif du RGO: Signes respiratoires chroniques
PHMétrie de 24H: Recherche d'un RGO nocturne avec longs épisodes (troubles de la clairance). TOGD: Arc vasculaire anormal. Troubles de déglutition, fistule. Ne pas oublier les autres causes

36 2 ème étape:Rechercher une oesophagite
Quelque soit le symptôme "d'entrée" et les critères de diagnostic de RGO: 2 ème étape:Rechercher une oesophagite Quand faire une fibroscopie. 1 Chez un nourrisson Retentissement sur la courbe pondérale Douleurs: Agitation, pleurs , grimaces, lors des renvois. Sd des pleurs incessants ??? Saignement (trace de sang rouge ou brune). Malaise sévère.

37 2 ème étape: Rechercher une oesophagite
Quand faire une fibroscopie. 2 Chez un enfant Saignement (trace de sang rouge ou brune). Douleurs Epigastriques avec irradiations ascendantes rétrosternales. Brûlures, pyrosis. "Goût" dans la bouche, de sang, métallique. Dysphagie. Retentissement sur la courbe pondérale

38 Traitement du RGO: position de sommeil

39 AR ne signifie pas « caroube »
LAITS EPAISSIS 2 Types d’épaississant: Farine de Caroube (équivalent du Gumilk*): Gallia AR Milupa AR Nutrilon AR Modilac expert AR (caroube + amidon de maïs) Nutriben AR Amidon (maïs, riz, pomme de terre): Guigoz confort Nidal AR Modilac confort + Enfamil AR Picot AR AR ne signifie pas « caroube »

40 Traitement du RGO I: Alginates, antiacides. II: Prokinétiques: Dompéridone, Métoclopramide Cisapride: Plus en première intention (utilisé dans le RGO « compliqué » sous réserve de précautions) IIIA: IPP: ( AMM pédiatrique) Oesophagite peptique authentique (fibroscopie) Symptomes persistants sous TT (Malaise, PHMétrie sous TT) IIIB: AntiH2: Ranitidine: 10 mg /Kg/j Impossibilité de prise des IPP

41 Indications chirurgicales
Oesophagite ulcérée: Après acquisition de la marche Résistante au TT avant 18 mois Encéphalopathie Sténose peptique: Atrésie de l'oesophage Endobrachyoesophage: Signes extradigestifs non contrôlés: Malaises, Pathologie respiratoire chronique (asthme, pneumopathie à répétition, bronchodysplasie)

42 Vomissements habituels, chroniques
Les causes digestives Causes fonctionnelles digestives Sténose du pylore IPLV, allergie alimentaire Reflux gastro-oesophagien Megaoesophage Ulcère et gastrite

43 Megaoesophage ou achalasie
Défaut de relaxation et hypertonie du SIO Formes précoces: nourrisson Sd AAA Formes + tardives: enfants Vomissements alimentaires tardifs Blocage parfois paradoxal Troubles respiratoires Dc: RX, manométrie TT: Dilatation ou chirurgie

44

45 Vomissements habituels, chroniques
Les causes digestives Causes fonctionnelles digestives Sténose du pylore IPLV, allergie alimentaire Reflux gastro-oesophagien Megaoesophage Ulcère et gastrite

46 Ulcères et gastro-duodénites
Prédominance masculine. Surtout après 7 ans. Sd douloureux + vomissements + ATCD familial. Hémorragie: révélatrice, déclenchée / médicaments. Endoscopie: Ulcère plus souvent duodénal. Antrite nodulaire. Etiologie: Helicobacter pylori +++ Biopsies antrales, Test à l'uréase, Culture Traitement: Antisecrétoires + TT étiologique Trithérapie: Omeprazol ATB : Amoxycilline + Clarithromycine

47 Vomissements habituels, chroniques: Les causes extradigestives
a) Neurologiques: Hématome sousdural. Tumeur cérébrale b) Endocriniennes: Hyperplasie cong. surrénales Hypercalcémie (HyperparaT) c) Métaboliques: Hyperammoniémie Intolérance au fructose Galactosémie congénitale d) Rénales: Néphropathies et Tubulopathies

48 Vomissements fonctionnels
Psychogènes: Vomissements simples, parfois déclenchés par l'introduction des doigts dans le pharynx. Traduisant des perturbations des relations mère-enfant Mérycisme : régurgitations volontaires avec rumination et redéglutition, traduisant une pathologie psychiatrique sévère Vomissements acétonémiques évoluant par crises. Garçon à partir de 4 ans, anxieux, émotif, instable. Vomissements soudains du matin, abondants, avec cétonémie, cétonurie, parfois hypoglycémie. Traitement par des sucres rapides per os voire IV.