ACR / 2006 Juin 2006 – IBOD Stéphane Villiers - Saint Louis.

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1 ACR / 2006 Juin 2006 – IBOD Stéphane Villiers - Saint Louis

2 Survie = Délai Survie (%)
Lorsque la réanimation est débutée par le témoin 30 20 Delai = time limit Délai time limit Témoin = witness Survie = survival 10 Délai secours spécialisés (minute) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3 Historique 1950 - massage cardiaque a thorax ouvert
défibrillation ventriculaire par CEE 1960 MCE à " thorax fermé " : AHA - Etudes cliniques et expérimentales -Le risque de transmission virale - La place de la défibrillation précoce

4 LE DIAGNOSTIC? How do we confirm the diagnosis of an arrest?

5 Arrêt des fonctions circulatoires
Physiopathologie Diagnostic ? Arrêt des fonctions circulatoires Arrêt cardiaque Anoxie cérebrale Anoxie Perte de conscience After a brief period Arrêt respiratoire CLINIQUE +++ INCONSCIENCE ABOLITION DES POULS ( CAROTIDE +++ ) MOUVEMENTS RESPIRATOIRES ABSENTS

6 FACTEURS PRONOSTIQUES DE L'ACR
20% à 30% survie sans sequelle Délai de la mise en œuvre des gestes de survie Physiopathologie de l'AC : FV/TV > ASYSTOLE > DEM Précocité de la défibrillation Absence de maladie mortelle à court terme Hypothermie, surdosage, ACR asphyxique

7 ARRET CARDIAQUE : 3 ETAPES
+ ALERTE EVALUATION CLINIQUE 1 GESTES DE SURVIE ABC DEFIBRILLATION 2 RELANCE CIRCULATOIRE TRAITEMENT SPECIALISE Technologie Choix diagnostic et thérapeutique 3

8 Evaluer

9 GESTES DE SURVIE A - B - C - D

10 Airway - Breathing - Circulation -Défibrillation
LES GESTES DE SURVIE Airway - Breathing - Circulation -Défibrillation Enseignement large Temps = Facteur clé pronostique

11 REANIMATION DE L’ARRET CARDIORESPIRATOIRE
PERFORMANCE DE L’EQUIPE SOIGNANTE SUCCES TEMPS PERFUSION COEUR ET CERVEAU

12 A - LIBERTE DES VOIES AERIENNES
Evaluation Langue +++ Aspiration Subluxation Canule de GUEDEL

13 Libérer les voies aériennes supérieures

14 Subluxation maxillaire
inférieure Hyperextension de la tête

15 OXYGENE RECOMMANDATIONS METHODES 2 ventilations lentes 1/1,5s
B - VENTILATION RECOMMANDATIONS METHODES OXYGENE 2 ventilations lentes 1/1,5s Vt = 500ml Expiration complète F = 10 à 12/mn : 2 insuffl. pour 15 Compressions - Bouche à bouche (FIO2=14%) - Bouche - nez - Bouche trachéotomie - Dispositifs masque façial - Insufflateur Manuel Contamination - HIV et HBS en théorie : risque minime - Hèrpès, méningocoques, tuberculose, risque théorique + important

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17 O2 délivré par l’insufflateur manuel
FIO2 20 40 60 80 100 SANS RESERVOIR AVEC RESERVOIR O2 L/min 3 5 7 9 11 15 Vt = 500ml - Fr = 12/min

18 Méthode de référence : MCE 1960 KOUWENHOVEN (JAMMA )
C - CIRCULATION Méthode de référence : MCE 1960 KOUWENHOVEN (JAMMA ) Théorie de la pompe cardiaque et de la pompe thoracique Efficacitée modéree : 30% du débit cardiaque Les déterminants fondamentaux: PP Cérebrale & Coronaires Incidence des variations morphologiques ++

19 Modalités d'un MCE optimal
C - CIRCULATION Modalités d'un MCE optimal F = 80 / 100 par mn Force produisant un déplaçement de 3,8 à 5 cm Compression = 50% du cycle Téte à plat dans l'axe du corps +++

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21 POMPE THORACIQUE

22 n = 705 autopsies Etude prospective de Jeffrey - Chest 1987
COMPLICATIONS 100 200 300 400 500 600 700 800 Total Thoracique F cotes F sternum Viscérale Cardiaques n = 705 autopsies Etude prospective de Jeffrey - Chest 1987

23 LIEES A LA COMPRESSION THORACIQUE
COMPLICATIONS Distension gastrique +++ Régurgitations ++ LIEES A LA VENTILATION Fractures costales Fracture sternale Disjonctions sternocostales Pneumothorax - hémothorax - contusion pulmonaires Hémopéritoine ( Foie, Rate ) Embolie graisseuse LIEES A LA COMPRESSION THORACIQUE

24 RELANCE D'UNE ACTIVITE CIRCULATOIRE
OPTIMISER LA VENTILATION - Oxygenotherapie - Contrôle des voies aeriennes supérieures - Intubation endotrachéale - KT transtrachéal / cricoidotomie - Systémes de ventilation : - masques, - insufflateur (réservoir+++) -ventilateurs S'ASSURER D'UNE VOIE D'ABORD LES MEDICAMENTS UTILES AU TRAITEMENT

25 QUELLES VOIES D'ACCES POUR LES MEDICAMENTS
PERIPHERIQUE +++ - Jugulaire externe / antecubitale - Bolus/ rinçage/ membre surélevée CENTRALE INTRACARDIAQUE = DANGER ENDOTRACHEALE - Lidocaine - Adrénaline - Atropine - X 2 à 2,5 la dose IV - diluée ( 10ml eau distillée ) INTRAOSSEUSE ++ CHEZ L'ENFANT

26 QUEL FLUIDE CHOISIR?

27 LES MEDICAMENTS UTILES
FLUIDES Remplissage si hypovolémie vraie Sinon, Serum physiologique

28 MONITORAGE SCOPE ECG +++ SPO2 ETCO2

29 LES MEDICAMENTS UTILES
AMELIORER LE DEBIT CARDIAQUE ET LA PRESSION ARTERIELLE L'ADRENALINE - Médicament clé de la « ressucitation » - Dose standard ( 0,03mg/kg ) et Dose élevée ( 0,1mg/kg ) - Indications: ASYSTOLIE - RYTHMES NON PERFUSANTS - Voie IV ET ENDOTRACHEALE: 1mg/ml et 5mg/ml

30 LES MEDICAMENTS UTILES
ARYTHMIES LIDOCAINE - 1ère intention - 1,5 à 3 mg/kg, relai SAP 2 à 4 mg/min - TV/FV après CEE et Adrénaline - demi dose après 24 h; dosage. XYLOCAINE 1% 20ml = 200mg BRADYCARDIE ATROPINE - Bolus 1 mg/ 5min pour l'asystoplie ou bradycardie extrème - maximum : 3mg : saturation, augmente la MVO2

31 Fibrillation ventriculaire

32 FIBRILLATION VENTRICULAIRE
Gestes de survie Scope & défibrillateur DEFIBRILLATION / J ACTIVITE ELECTRIQUE INEFFICACE TV FV ASYSTOLE Intubation IV Adrénaline CIRCULATION EFFICACE DEFIBRILLATION 360 J USI TV FV Lidocaine - Brétilium Bicarbonate de Sodium ? Anomalies electrolytiques ?

33 La Défibrillation semi-automatique (DSA)

34 RAPIDITE = DETERMINANT MAJEUR DE SURVIE DANS LES FV
DEFIBRILLATION RAPIDITE = DETERMINANT MAJEUR DE SURVIE DANS LES FV - Energie nécessaire: choix de / joules - Facteurs déterminant l'impédance transthoracique : nombreux - Position des électrodes : + grand axe - Taille des électrodes: 8 à 12cm - Technologies nouvelles : Défibrillation semiautomatique

35 CEE décharge vagale Gestes de survie Confirmer l'asystolie
ASYSTOLE CEE décharge vagale Gestes de survie Intubation IV Confirmer l'asystolie Hypoxie Hyperkaliemie Hypokaliemie Acidose préexistante Toxicité médicamenteuse Hypothermie Rechercher une cause Adrénaline doses plus fortes EES Atropine

36 RYTHMES NON PERFUSANTS
Dissociation electromécanique Rythme idioventriculaire ( post def. ) Echappement ventriculaire Gestes de survie Intubation IV Flux Doppler DIAGNOSTIC ETIOLOGIGUE Hypovolémie ——> Remplissage Tamponnade ——> Ponction/drainage Pneumothorax ——> drainage E. Pulmonaire ——> Thrombolytique, Chirurgie.. Hyperkaliemie, Toxiques, IDM massif, Hypothermie Adrénaline doses élevées ( 5mg ) Atropine

37 ETCO2 (mmHg) 60 REPRISE 10 ACTIVITE CIRCULATOIRE SPONTANEE MCE

38 SURVIE gestes de survie < 4 minutes Défibrillation < 8 minutes
Relance circulatoire < 12 minutes

39 D1 D2 D3

40 Arrêt cardiocirculatoire au bloc opératoire

41 Etude SFAR INSERM

42 Arrêt circulatoire et anesthésie générale
Réflexe vagal Erreur d ’intubation Troubles du rythme Collapsus Anaphylaxie Médicaments anesthésiques inotropes négatifs Erreur de posologie Reventilation Arrêt circulatoire et anesthésie générale Peropératoire Au décours de l ’intervention A l ’induction Accident de la ventilation mécanique: panne Pneumothorax suffocant problème d ’intubation lié à la chirurgie Début d'anesthésie

43 Diagnostic de l ’ACR sous AG
Perte de conscience ? Arrêt respiratoire NON INTERPRETABLE Abolition du pouls carotidien OUI, mais

44 Éléments du diagnostic
Mydriase = élément tardif du diagnostic Chirurgien : - sang noirâtre dans le champs opératoire - pulsatilité des gros vaisseaux = 0 ==> surveillance clinique et monitorage: Médecin et IADE

45 Monitorage standard PETCO2 < 10mmHg = inefficacité circulatoire RCP
ECG PA non invasive Oxymètre de pouls Monitorage du CO2 expiré: signe précoce PETCO2 < 10mmHg = inefficacité circulatoire ECG: intérêt diagnostic positif, étiologique. Attention aux faux positifs (électrodes débranchés) La diminution brutale de la PTCO2 est proportionnelle à la baisse du Débit cardiaque, et précède la chute de la PA et même des modifications ECG RCP

46 Conduite à tenir: oui Bronchodilatateurs Arrêt des gaz anesthésiques
ventilation en O2 pur oui Ventilation efficace Ventilation manuelle en O2 pur Non CONTROLER Respirateurs (circuits, valves) Évaporateurs d ’halogénés normales Résistances ventilatoires? Bronchospasme Obstruction, déplacements ou anomalies de la sonde d ’intubation Pneumothorax élevées EXTUBER Ventiler au masque en O2 pur Ré-intuber PONCTION PLEURALE Bronchodilatateurs