Prise en charge du sepsis grave de l’enfant avant la réanimation

Présentation au sujet: "Prise en charge du sepsis grave de l’enfant avant la réanimation"— Transcription de la présentation:

1 Prise en charge du sepsis grave de l’enfant avant la réanimation
DESC et Capacité de médecine d’urgence - 13 mars 2009

2 Algorithmes utiles pour :
le sepsis Algorithmes utiles pour : Situations Peu fréquentes Pressantes Exigeantes A condition d’être simples, rapides et applicables à tous et à chacun 25 cas / h Détection et traitement précoces Obtention précoce d’objectifs thérapeutiques prédéfinis Rivers et al. N Engl J Med 2001 ; 345 :

3 Au cabinet du médecin traitant
Objectifs : Identifier précocement un enfant en sepsis grave Choisir l’orientation de prise en charge adéquate

4 Température >38° ou <36°C
+ Tachycardie* * Cf abaques

5 Abaques Age Tachycardie Tachypnée HypoTA syst. >180 >50 <60
1j-1sem >180 >50 <60 1s-1mois >40 <65 1m-1an >34 <70 2-5 ans >140 >22 <75 6-12 ans >130 >18 <80 13-18 ans >110 >14 <90 International Consensus Conference on Pediatric Sepsis Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2-8 (correction 500-1)

6 1 ou plusieurs critères présents Prise en charge hospitalière
Température >38° ou <36°C + Tachycardie* * Cf abaques Rechercher les critères suivants Age < 3 mois ● ATCD (immunodépression, port de prothèse) ● TRC > 5 sec ● HypoTA* ● Cyanose ● Tachypnée* ● Comportement modifié ● Purpura ● Douleur des jambes avec refus de marcher ● Signes d’infection focale (méningée, urinaire, pulmonaire, ostéo-articulaire, abdo ou cutanée) Aucun critère présent 1 ou plusieurs critères présents Prise en charge ambulatoire Prise en charge hospitalière ATB si purpura : Ceftriaxone 50 mg/kg IV/ IM Appel Centre 15 pour organisation du transfert

7 En SAMU / SMUR Objectifs :
Identifier précocement un enfant en sepsis grave Débuter une prise en charge thérapeutique précoce Choisir l’orientation vers le service adapté

8 1 ou plusieurs critères présents Envoi d’une équipe SMUR
Température >38° ou <36°C En Régulation, rechercher les critères suivants Détresse respiratoire aigue Cyanose Comportement modifié Purpura Douleur des jambes avec refus de marcher Aucun critère présent 1 ou plusieurs critères présents Pas d’envoi d’équipe SMUR Envoi d’une équipe SMUR

9 1 ou plusieurs critères présents
Arrivée équipe SMUR Température >38° ou <36°C + Tachycardie* * Cf abaques Monitorage SpO2, FC, FR, PNI, Dextro, Lactate Rechercher les critères suivants ● ATCD (immunodépression, port de prothèse) ● TRC > 5 sec ● HypoTA* ● SpO2 ≤ 94% ● Tachypnée* ● GCS ≤ 11 ● Purpura ● Douleur des jambes avec refus de marcher ● Signes d’infection focale (méningée, urinaire, pulmonaire, ostéo-articulaire, abdo ou cutanée) ● Lactate > 4 mmol/l Aucun critère présent 1 ou plusieurs critères présents Transfert SAU Prise en charge sur place

10 Disparition des signes Persistance des signes
O2 pour SaO2 > 95% Remplissage Sérum salé 0,9% : 20 ml/kg en 5-10 min ATB Ceftriaxone ou Cefotaxime 50 mg/kg Disparition des signes Persistance des signes Renouveller remplissage jusqu’à 60 ml/kg la 1ère heure Puis Dopamine 10 µg/kg/min +/- Dobutamine 10 µg/kg/min Intubation/Ventilation/Sédation Transfert SAU Transfert réa

11 Aux urgences Objectifs :
Identifier précocement un enfant en sepsis grave Débuter une prise en charge thérapeutique précoce Techniquer et transférer en réa dans les 90 premières minutes

12 1 ou plusieurs critères présents Accès prioritaire en SAUV
Température >38° ou <36°C + Tachycardie* * Cf abaques A l’Accueil, rechercher les critères suivants ATCD (immunodépression, port de prothèse) ● TRC > 5 sec ● HypoTA* ● SpO2 ≤ 94% ● Tachypnée* ● GCS ≤ 11 ● Purpura ● Douleur des jambes avec refus de marcher ● Signes d’infection focale (méningée, urinaire, pulmonaire, ostéo-articulaire, abdo ou cutanée) Aucun critère présent 1 ou plusieurs critères présents Accès Non-prioritaire Accès prioritaire en SAUV

13 Monitorage Bilan SpO2, FC, FR, PNI, Diurèse
Lactate, GDS, Iono sang, urée créat, glycémie, NFS plaquettes, TP TCA fibrinogène, Bilirubine, Hémocultures, ECBU, Groupe Rh RAI O2 pour SaO2 > 95% Remplissage Sérum salé 0,9% : 20 ml/kg en 5-10 min ATB Ceftriaxone ou Cefotaxime (50 mg/kg) + si méningite à pneumocoque ou staphylococcémie : Vancomycine (15 mg/kg) si digestif ou génito-urinaire : Amikacine (15 mg/kg) +/- Métronidazole (15 mg/kg)

14 1 ou plusieurs critères présents
* Cf abaques Rechercher les critères de défaillances d’organe suivants HypoTA* 2 signes parmi : lactate > 4mmol/l, diurèse < 0,5ml/kg/h, TRC > 5sec FiO2 > 50% pour SpO2 ≥ 92% PaCO2 > 65 mmHg 2 signes parmi : GCS ≤ 11 (ou perte de 3 points / base) Créat > 140 µmol/l (ou x 2 / base) Plaquettes < (ou x 0,5 / base) TP < 50% Bilirubine > 78 µmol/l (hors nné) Goldstein et al. Pediatr Crit Care Med 2005 ; 6 : 2-8 Aucun critère présent 1 ou plusieurs critères présents Appel réanimateur Renouveller remplissage jusqu’à 60 ml/kg la 1ère heure Puis Dopamine 10 µg/kg/min +/- Dobutamine 10 µg/kg/min Hospitalisation en USC Transfert en réanimation

15 Comment l’implanter Diffusion auprès
des SAU pédiatriques (JPU, GFRUP, SFP) des SAU polyvalents (SFMU, SRLF, SFAR) Enseignement théorique et pratique (FMC) Adaptation des services Accueil (score de triage, IAO) SAUV Médecin préalablement défini comme référent dans l’évaluation du sepsis grave et son traitement ATB

16 Comment l’évaluer EPP par démarches d’amélioration de la qualité :
Audit clinique ciblé (rétrospectif) Chemin clinique (prospectif) Critères W.E. Deming

17 Audit clinique ciblé Permet de :
diffuser à son équipe les recommandations construire les protocoles du service évaluer rétrospectivement le niveau des pratiques dans son unité

18 Chemin clinique Permet de :
poser rapidement le diagnostic et assurer une prise en charge systématique dans la première heure évaluer prospectivement le niveau des pratiques dans son unité

19 ?

20 Conclusion 3 algorithmes proposés Outils diagnostiques
Définition d’objectifs thérapeutiques Rénovation des structures et formation du personnel Encouragement à l’évaluation des pratiques professionnelles