Les traumatismes rachidiens

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1 Les traumatismes rachidiens

2 Introduction Plus de 1000 français/an
La méconnaissance est le principal écueil Redouté chez tout traumatisé. Systématiquement suspecté jusqu’à la preuve du contraire. Séquelles lourdes (physiques, psychiques et sociales)

3 Notions générales

4 Rappels anatomiques Rachis Généralités 4 segments Cervical
dorsal (ou thoracique), Lombaire Sacré. Cône terminal de la moelle au niveau de L2.

5 Rappels anatomiques Médullaire Plexus brachial Phrénique C3
racines nerveuses issues de C5 à C7. Assure l’innervation sensitive et motrice du membre supérieur. Toutes les atteintes du plexus brachial définissent une tétraplégie. Phrénique C3

6 Systèmes nerveux autonomes

7 Définitions Traumatisme complet
Absence de fonctions motrices ou sensitives dans le territoire sous lésionnel. Traumatisme incomplet Persistance de fonction motrice ou sensitive au niveau sous lésionnel. Importance de l’examen des dermatomes sacrés.

8 Prise en charge préhospitalière

9 Evoquer le diagnostic De principe
Sujet inconscient, amnésie des évènements Polytraumatisme. Chute d’une hauteur élevée, plongeon Accident à grande vitesse Arrêt cardio-respiratoire en traumatologie Hypotension avec vasodilatation Bradycardie

10 Evoquer le diagnostic Selon les données cliniques Paresthésies
Troubles moteurs et/ou sensitifs Etc…

11 Immobilisation du blessé
Mobilisation avec maintien de l’axe tête - cou - tronc On manipule le blessé d’un seul bloc (désincarcération, mise en matelas à dépression…) Mise en place d’un collier cervical rigide avec appui occipital, mentonnier et thoracique Mise en matelas à dépression (matelas coquille) Voie veineuse périphérique Précocement pour prendre en charge les complications hémodynamiques Couverture : Le tétraplégique = poïkilotherme.

12 Evaluation neurologique
Généralités Sujet inconscient = motricité et réflexes sujet conscient = Examen clinique complet : Examens répétés = évolution des lésions Les rééducateurs fonctionnels impliqués Il doit être réalisé, au relevage du patient. répété en sas de déchocage. Après toute intervention Pour le suivi évolutif

13 Score ASIA

14 Autres signes évocateurs
Balancement thoraco-abdominal Les manifestations cardio-vasculaires levée du tonus sympathique sous-lésionnel.. Tout traumatisé bradycarde est traumatisé du rachis jusqu’à preuve du contraire. Gastroparésie,

15 Prise en charge respiratoire
Evaluer la fonction respiratoire Capacité à tousser Possibilité de compter jusqu’à 10 Mesure de la CV (appareil miniature) O2 thérapie Intubation la main forcée

16 Prise en charge respiratoire
pratique, deux situations : La prise en charge des VAS est urgente et indispensable Induction séquence rapide Etomidate 0,2 à 0,4 mg/kg Célocurine 1mg/kg (24 premières heures) manoeuvre de sellick ici non recommandée mais BURP possible(bacward,up,right) Intubation à « 4 mains » La prise en charge des VAS n’est pas immédiatement indispensable => oxygéner

17 Prise en charge circulatoire
Les bradycardies L’atropine. Isuprel Hypotension Après avoir corrigé la bradycardie, remplissage vasculaire En cas d’échec un vasoconstricteur but : maintenir une pression de perfusion médullaire par le maintien d’une PAM = 80 mmHg

18 Orientation du blessé médullaire
Importance d’une filière de soins Rapprochement d’un centre habitué à la prise en charge de ce type de patient. Eventuellement après arrêt dans un hôpital de proximité pour traitement des lésions engageant le pronostic vital.

19 Prise en charge hospitalière spécialisée

20 Traitement symptomatique
Maintenir une hémodynamique avec une PAM = 80 mmHg Maintenir une hématose satisfaisante. Réévaluer le bilan neurologique (caractère évolutif) Avant de déplacer le patient en service d’imagerie, il faut éliminer : Une lésion thoracique curable (RP) Une lésion abdominale chirurgicale (Echo)

21 On peut se passer des radios du rachis cervical :
Le bilan radiologique Radiographies standards On peut se passer des radios du rachis cervical : Absence de douleur Absence d’intoxication GCS à 14 ou 15, pas de désorientation ou amnésie Absence de syndrome déficitaire Absence de douleur à distance du rachis

22 Le bilan radiologique Radiographies standards
radio du rachis cervical profil + face + odontoïde (cliché bouche ouverte) radio du rachis dorsal : face + profil radio du rachis lombaire : face + profil.

23 « Le scanner rachidien est l’examen de référence obligatoire » si :
Le bilan radiologique La place du scanner « Le scanner rachidien est l’examen de référence obligatoire » si : L’examen clinique n’élimine pas une lésion rachidienne Il existe un haut risque de lésion (TC, haute vélocité) Chez le poly traumatisé chez le TC grave C1-C2 systématique compléter les radiographies standards C7-D1 souvent mal visualisées.

24 Bilan radiologique La place de l’IRM
Lésions probables sans atteinte osseuse Déficit chez les cervicarthrosiques sans lésions traumatiques visibles Traction des fractures luxation du rachis cervical pour contrôle de fixations. Le doppler des vaisseaux du cou ou TDM des vaisseaux du cou

25 La chirurgie Buts Réduction des déplacements
Décompression des éléments dans le canal médullaire Hémostase locale et introduction précoce des traitements préventifs de la MTE Stabilisation définitive des lésions Délai La mise en traction dans l’axe est une urgence La fixation chirurgicale avant le 6ième heure des traumatismes incomplets Au mieux dans les 48 premières heures en l’absence de contre indication.

26 (PaO2/FiO2 > 200 et pep < 5 cm H2O)
La chirurgie Condition nécessaire à la chirurgie : Stabilité cardiovasculaire Stabilité respiratoire (PaO2/FiO2 > 200 et pep < 5 cm H2O) Hémostase biologique normale Normothermie Absence d’HTIC. MAIS « La préservation de la fonction neurologique ne doit pas primer sur le risque vital »

27 D-Dimères inutiles =>écho
Prévention de la MTE Risque majeur de MTE chez les traumatisés vertébromédullaires pendant les 3 à 6 premiers mois Importance des préventions non médicamenteuses. (hémodilution, bas TED, compressions pneumatiques intermittentes). HBPM ont une tolérance meilleure aux Hep non fractionnées et aux AVK Détection de la MTE, D-Dimères inutiles =>écho

28 Thérapie de la nécrose cellulaire
Les corticoïdes Etudes NASCIS I, II, III Les effets néfastes (infectieux) sont prouvés, mais il n’existe pas de gain significatif…. Gacyclidine (inhibiteur recep NMDA) Gain non statistiquement significatif Gangliosides Pas de gain à 1 an EPO Études animales….

29 Conclusion Les suspecter Les immobiliser jusqu’à preuve du contraire
Lésions incomplètes Traitement chirurgical Bénéfice / risque On ne sait pas comment cela peut évoluer.