Arrêt cardiaque de l’adulte

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1 Arrêt cardiaque de l’adulte
400,000 à 460,000 /an aux USA et 700 /an en Europe 75 à 80% de causes cardiaques 2/3 des patients vont bénéficier d’une prise en charge immédiate Survie 5 à 10% si soins prodigués par une équipe de secours 17% quand l’arrêt survient dans l’hôpital DR orcival rançois

2 La chaine de survie 1. La chaîne de survie identifie les différentes actions pour améliorer la survie des patients en arr^et cardiaque . 2. La chaîne de survie est composée des maillons suivants : A -Reconnaissance des signes précurseurs de l’AC et alerte précoce des secours, en France par le 15. B -Réanimation cardio-pulmonaire de base précoce par les premiers témoins C -Défibrillation précoce. D -Réanimation cardio-pulmonaire spécialisée précoce et réanimation post AC débutée par le SMUR et continuée en réanimation. 3. Ces maillons sont interdépendants et c’est le plus faible qui détermine la solidité de cette chaîne. En France, les trois premiers maillons de la chaîne de survie doivent être améliorés par la formation du grand public . 1. La chaîne de survie est un concept pédagogique qui identifie les différentes actions pour améliorer la survie des patients en AC (F). 2. La chaîne de survie est composée des maillons suivants (f): i. Reconnaissance des signes précurseurs de l’AC et alerte précoce des secours, en France par le 15. ii. Réanimation cardio-pulmonaire de base précoce par les premiers témoins iii. Défibrillation précoce. iv. Réanimation cardio-pulmonaire spécialisée précoce et réanimation post AC débutée par le SMUR et continuée en réanimation. 3. Ces maillons sont interdépendants et c’est le plus faible qui détermine la solidité de cette chaîne. En France, les trois premiers maillons de la chaîne de survie doivent être renforcés (F). DR orcival rançois

3 Reconnaissance et alerte
1. Pour le public et pour les sauveteurs, la reconnaissance de l’AC est simple et repose sur l’absence de signes de vie : victime inconsciente, ne bougeant pas, ne réagissant pas et ne respirant pas ou respirant de façon franchement anormale (gasps). 2. Pour les secouristes et les professionnels de santé, la reconnaissance de l’AC repose surl’absence de signes de circulation : absence de signe de vie et absence de pouls carotidien ou fémoral. 3. La reconnaissance de l’AC doit être rapide (environ 10 secondes). Elle impose le déclenchement des secours par une alerte au 15 (SAMU) et le début de la RCP. DR orcival rançois

4 REGULATION ET ARRET CARDIAQUE
POUR LA PARM 1 / IDENTIFIER L’APPEL , LIEU DE L’INTERVENTION , PATIENT : BEBE , ENFANT , ADULTE 2 / Déterminer le niveau de priorité de l’appel  SMUR et VSAB avec DSA immédiatement 3 / . CONFIRMER L’ARRET : ‘Est-ce-qu’il parle ? ’, Si elle ne parle pas , ‘ est-ce-que sa poitrine se soulève ? ’ou ‘ est-ce-qu’il respire ? ’ . CIRCONSTANCES : témoin  ? , accident ? intoxication ? ... 4 / CONSEILS EN ATTENDANT LA REGULATION MEDICALE : RCP guidée par téléphone si l’appelant est volontaire , au moins faire réaliser les compressions thoraciques . POUR LE MEDECIN REGULATEUR LES CRITERES POSITIFS ABSOLUS ET RELATIFS : Un malaise survenant devant un témoin avec coma et arrêt repiratoire évoque toujours un ACR nécéssitant la RCP . Signes objectifs de mort certaine mais une contrainte environnementale forte : mort violente , voie publique , mort subite du nourrisson ( < 24 mois ) Des signes objectif de mort peuvent être identifiés : Raideur cadavérique , lividités , putréfaction , décapitation . La rigidité cadavérique , la putréfaction et la décapitation avec la tête séparée du tronc et les lividités permettent aux pompiers à ne pas commencer une RCP . DR orcival rançois

5 La RCP de base 1 Toute interruption des compressions thoraciques doit être limitée, en particulier lors des insufflations et des défibrillations. La réalisation du massage cardiaque externe (MCE), se fait le talon de la main du sauveteur est placé sur le centre du thorax de la victime. Les compressions thoraciques doivent être effectuées à une fréquence de 100.mn-1, en assurant une dépression sternale de 4 à 5 cm. Lors de la décompression, les talons des mains doivent être soulevés légèrement du thorax. Les temps de compression et de décompression doivent être approximativement égaux. DR orcival rançois

6 La RCP de base 2 L’ouverture des voies aériennes supérieures (VAS) doit se faire par la bascule de la tête en arrière et par élévation du menton. Seule la présence d’un corps étranger visible dans l’oropharynx impose la désobstruction des voies aériennes par la méthode des doigts en crochet. La ventilation artificielle doit être réalisée par le bouche à bouche, le bouche à nez, le bouche à trachéotomie ( attention remis en cause ) Pour les professionnels, elle est réalisée de première intention à l’aide d’un insufflateur manuel et un masque, au mieux reliés à une source d’oxygène. Les compressions thoraciques sont prioritaires. Elles doivent être réalisées même en l’absence d’insufflation efficace. Quelle que soit la technique de ventilation utilisée, la durée de l’insufflation est de 1 seconde. Le volume insufflé doit être suffisant pour soulever le thorax. La RCP de l’adulte commence par 30 compressions thoraciques. L‘alternance compression-ventilation est de 30 compressions pour 2 insufflations. DR orcival rançois

7 La RCP de base 3 Lorsque les sauveteurs ne veulent pas ou ne savent pas réaliser le bouche à bouche, il est recommandé qu’ils entreprennent le MCE seul. Si plus d'un sauveteur est présent, un relais de la RCP doit être effectué toutes les deux minutes afin de limiter la fatigue, cause d’inefficacité. DR orcival rançois

8 Algorithme de la RCP de base
Conscience ? Absente •Ventilation ? Absente / très anormale gasps) •Pouls ? Recherche que pour le médecin ou le secouriste professionnel *Recherche signes vitaux : maxi 10 sec Pas de réaction = ACR Appeler de l’aide Libérer les voies aériennes Respiration anormale ? Faire chercher un DAE Appeler le 15 30 compressions thoraciques = 1 cycle 30 / 2 2 insufflations alternées avec 30 compressions thoraciques Continuer RCP jusqu’à l’arrivée des secours ou d’un DAE DR orcival rançois

9 la défibrillation automatisée externe
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10 la défibrillation automatisée externe
La défibrillation doit être réalisée le plus rapidement possible. Cependant, la RCP doit être systématiquement débutée dans l’attente de disponibilité du défibrillateur. Lorsque la victime est restée pendant plus de 4 à 5 minutes sans RCP, 2 minutes de RCP doivent être effectuées par les professionnels de santé et les secouristes, avant toute analyse du rythme cardiaque et tentative de défibrillation. L'utilisation des défibrillateurs à ondes biphasiques est recommandée. Le niveau d’énergie optimale ne peut être précisé actuellement, mais il est raisonnable d’utiliser une énergie de 150 à 200 J. Il est recommandé de réaliser un choc électrique externe (CEE) unique suivi immédiatement de 2 minutes de RCP. Le rythme cardiaque et la présence d’un pouls ne sont vérifiés qu’après ces 2 minutes de RCP. DR orcival rançois

11 la défibrillation automatisée externe
Mettre un patch 1 cm sous la clavicule droite et 5 cm à 10 cm sous le creux axillaire à gauche pour avoir l’axe de DII DR orcival rançois

12 Algorythme rcp et dsa Moins de 5minutes Plus de 5minutes
Pas de réaction = ACR Moins de 5minutes Plus de 5minutes Défibrillateur DSA Biphasique en place 30 compressions thoraciques 2 insufflations Pendant 2 minutes Au bout des 2 mm Analyse du rythme cardiaque Autres rythmes : Asystolie Bradycardie… Tachycardie Ventriculaire Sans pouls Fibrillation ventriculaire 30 compressions thoraciques , 2 insufflations pendant 2 mm 1 CHOC 150 à 200 joules DR orcival rançois

13 la défibrillation automatisée externe
Réalisable même par une blonde DR orcival rançois

14 RCP médicalisée DR orcival rançois

15 RCP médicalisée les voies aériennes
l’intubation endotrachéale est la technique de référence pour contrôler les voies aériennes au cours de la RCP et c’est une voie d’administration de l’adrénaline . Le temps nécessaire pour mettre en sécurité les voies aériennes doit être le plus court possible et ne doit pas faire interrompre plus de 30 secondes la RCP. En cas de difficulté d’intubation, une ventilation doit au minimum être assurée par un masque facial avec une canule de Guédel et un ballon autoremplisseur relié à une source d’oxygène. Le masque laryngé ou le Fastrach® sont des alternatives acceptables si l’intubation se révèle difficile. La bonne position de la sonde d’intubation doit être vérifiée systématiquement par plusieurs techniques. La fiabilité de la mesure du CO2 expiré n'est pas établie dans cette indication. Une fois l’intubation réalisée et vérifiée, l’usage d’un respirateur automatique est privilégié pour la ventilation mécanique. Les paramètres ventilatoires doivent être réglés en mode ventilation assistée contrôlée avec un volume courant de 6 à 7 mL.kg-1 et une fréquence respiratoire de 10 c.min-1.avec une FiO2 =1. Vasoconstricteurs (F) DR orcival rançois

16 RCP médicalisée le vasoconstricteur : adrenaline1mg/3minutes
Augmente l'efficacité du MCE, le débit coronarien et le débit cérébral l'adrénaline est le vasopresseur standard préconisé dans le traitement de l'AC, quelle qu'en soit l'étiologie. L'adrénaline doit être administrée à la dose de 1 mg tous les 2 cycles de RCP, soit environ toutes les 3- 4 minutes. En cas de FV/TV sans pouls, la première injection d'adrénaline doit être réalisée, après 2 minutes de RCP, dès qu’une voie veineuse est obtenue, immédiatement avant le deuxième ou le troisième choc électrique en l’absence de reprise d’activité circulatoire spontanée (RACS). Quand une voie d'abord vasculaire et/ou intra-osseuse n'est pas immédiatement accessible, l'adrénaline peut être injectée au travers de la sonde d'intubation trachéale à la dose de 2 à 3 mg dilués dans 10 ml d'eau pour préparation injectable (une seule injection). DR orcival rançois

17 RCP médicalisée l’antiarythmique: amiodarone
L'amiodarone est recommandée en cas de FV ou de TV sans pouls, résistantes aux chocs, immédiatement avant le 3e CEE ou le 4e CEE à la dose de 300 mg injectée par voie intraveineuse directe diluée dans un volume de 20 ml de sérum physiologique. Une deuxième injection de 150 mg d’amiodarone doit être réalisée en cas de FV persistante ou récidivante. Elle peut éventuellement être suivie par une perfusion continue de 900 mg sur 24 heures. La lidocaine n’est plus l’antiarythmique de référence dans l’AC et ne doit être utilisée que si l’amiodarone n’est pas disponible. Le sulfate de magnésium à la dose de 2 g par voie intraveineuse directe est réservé aux FV résistantes au choc dans un contexte d'hypomagnésémie suspectée ou aux cas de torsades de pointe. DR orcival rançois

18 RCP médicalisée : voies d’administration
Le sérum salé isotonique est utilisé comme vecteur des médicaments intraveineux au cours de la RCP. Le volume utilisé doit être limité et son débit est accéléré uniquement pour purger la voie veineuse après chaque injection de drogues. Une expansion volémique n’est indiquée que lorsque l’AC est associé à une hypovolémie.(traumatologie ) Au cours de l’AC, il est nécessaire de mettre en place un abord vasculaire. La voie veineuse périphérique, située dans le territoire cave supérieur, est aussi efficace que la voie veineuse centrale et offre l'avantage d’être mise en place sans interrompre le massage cardiaque. DR orcival rançois

19 RCP médicalisée : voies d’administration
Si l'abord vasculaire est retardé ou ne peut être obtenu, l'abord intra-osseux doit être envisagé et nécessite chez l’adulte un dispositif approprié (Big , EZ-io ) Si les deux abords précédents sont retardés ou impossibles, l'administration des médicaments peut être réalisée à travers la sonde d’intubation (administration intra-trachéale). Les médicaments sont alors dilués dans de l'eau pour préparation injectable et injectés directement dans la sonde d'intubation . DR orcival rançois

20 Arrêt et bicarbonates Les 3 indications des bicarbonates
L’alcalinisation n'est pas indiquée en routine lors de la RCP. Arrêt et bicarbonates Les 3 indications des bicarbonates À la posologie de 1 mmole/kg/10minutes Bicarbonate 4,2% , Flacon de 500 ml : 500mmol/l de Hco3 : passer entre 80 et 100 ml de bicar 4,4% en 10 minutes sur une voie indépendante de l’adrénaline Acidose métabolique préexistante Hyperkaliémie étiquetée Intoxication aux tricycliques (Laroxyl anafranil …) Effets non désirables: Alcalose extracellulaire Deplacement de la courbe de dissociation Hb Inhibition du relargage de l’O2 Hypernatrémie Excès de CO2 (aggravation de l’acidose intracellulaire) DR orcival rançois

21 Les causes reversibles 5 H et 5 T
Hypovolemia Hypoxia Hydrogen ion (acidosis) Hyper/Hypokaliemia Hypoglycemia Hypothermia Toxins Tamponade Tension pneumothorax Thrombosis of the coronary or pulmonary vasculature Trauma DR orcival rançois

22 Algorythme acr medicalise
RCP30/2 en attendant la pose du défibrillateur ou moniteur Analyser le rythme Rythme Chocable FV, TV sans pouls NON chocable RSP* , asystolie Pendant la RCP* : • Mettre en place et vérifier : - Intubation et oxygène pur - Abord veineux : SSI*; ou intra osseuse • Vérifier les électrodes • Traiter les causes réversibles (1) • MCE en continu après IOT • Adrénaline IV 1 mg / min • Envisager amiodarone et trt spécifiques • Monitorer et adapter : EtCo2, (, glycémie, électrolytes si RACS) 1 choc Biphasique joules Ou monophasique 360 joules Reprise immédiate de la RCP 30 / 2 pour 2 min (1)Causes réversibles à diagnostiquer et traiter: Hypoxie, Hypovolémie, Hypo/Hyperkaliémie, Troubles métaboliques Hypothermie, Thrombose (coronaire, pulmonaire) Pneumothorax compressif, Tamponnade, Intoxications Reprise immédiate de la RCP 30 / 2 pour 2 min DR orcival rançois

23 FV/TV sans pouls, médicalisée
ACR RCP 2mm Vérification du pouls Branchement du défibrillateur RCP RCP Pendant la charge du défibrillateur 1er choc RCP 2mm Vérification du pouls RCP Injection de 1mg Adrénaline RCP Pendant la charge du défibrillateur 2ème choc Juste avant 2ème ou 3ème choc puis toutes 3 mm Avant Ou après RCP 2mm Vérification du pouls Injection de 300mg* Cordarone RCP RCP Pendant la charge du défibrillateur 3ème choc *300 mg : 1ère dose (20 ml) 150 mg : 2ème dose Après le 3ème ou 4ème choc DR orcival rançois

24 Arrêt de la réanimation
Après 30 minutes de réanimation spécialisée (20 min chez enfant), Etat neurologique : mydriase bilatérale Antécédents , âge … sauf hypothermie, intoxication aux cardiotropes DR orcival rançois

25 Traitement après récupération d’un rythme
Indication coronarographie ? A évoquer dès le pré-hospitalier selon le contexte clinique (SCA est la 1ère cause d’ACR extra hospitalier) : faire un ECG Ventilation ? Normocapnie , normoxie ,avec le respirateur, volume 5 à 6 ml / Kg, FiO2 100% Respecter une hypothermie 32-34°C pendant 12 à 24 heures ; Si FV en pré-hospitalier : induire ou maintenir  32-34°C dès le pré-hospitalier ; Glycémie Contrôle de la glycémie en évitant les hypoglycémies DR orcival rançois