Introduction à la Toxicologie DR M

Introduction à la Toxicologie DR M
Introduction à la Toxicologie DR M. LABADIE Centre Antipoison de Bordeaux DU Aptitude à la Médecine d ’Urgence

Introduction CAP Bordeaux : 05 56 96 40 80.
Toxicologie clinique / Bismuth Ch.- Guide des intoxications pédiatriques / R. Bédry, B. Llanas.- Pathologie Professionnelle / R. Testud. De nombreux sites internet, mais aucun en accès gratuit regroupant l’ensemble de la toxicologie… Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Introduction « tout est toxique, rien n’est toxique, c’est la dose qui fait le toxique » appels/an dans les centres antipoison. Hospitalisation 2000 /an en réa médicale (Pellegrin - Saint André) et 300 aux enfants. Substances 40 % médicaments => 60% non médicamenteuse. Mortalité inférieure à 1,5% mais probablement sous estimée. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Introduction intoxications volontaires (21%) [femmes jeunes]
involontaires (78%) [enfants de 18 à 24 mois] accidents domestiques et parfois industriels menace toxicologique Sarun / Tokyo. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Généralités Propriétés physiques des toxiques
solide, liquide ou gazeuse. le mode de pénétration et le biodisponibilité des toxiques Modes de pénétration des toxiques Aériens Le toxique sous forme de vapeur La pénétration concentration coefficient de diffusion l’état du parenchyme pulmonaire. Vont être assimilés les toxiques « poussières » Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Généralités Modes de pénétration des toxiques
Cutanés toxiques liquides : organo-phophorés, ac fluorhydrique Digestifs Principale voie des intoxications volontaires. La résorption digestive est plus ou moins rapide, gastroparésie agglomérats intragastriques propriété caustique Autres voies La voie IV ou IM (injection, pistolet à haute pression…) Projection oculaire… Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Généralités Toxicocinétique
.Ceci peut être schématisé par un modèle à 3 secteurs. sang compartiment central (cerveaux, cœur, muscle) compartiment de « stockage » (graisse) liaison avec les protéines. L’affinité pour les différents secteurs varie (volume de distribution). Le seul secteur facilement mesurable absorption discontinue due à la formation d’agglomérats gastriques toxicocinétique diffère de la pharmacocinétique par la déviation de voies métaboliques Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

CAT intoxication aiguë.
Introduction pas de particularité : prise en charge symptomatique d’abord Caractère toxique Toxiques incriminés identifier le toxique, car les toxicités diffèrent moyens mis en œuvre adaptés aux toxiques moyens mis en œuvre adaptés à l’état clinique. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

CAT intoxication aiguë.
Caractère toxique Dose maximale supposée ingérée (DMSI) DMSI est proche ou supérieure à la dose toxique Heure de la prise médicamenteuse. la vidange gastrique la gastroparésie toxique agglomérats gastriques Notion de terrain et d’antécédents, traitement associé … Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

CAT intoxication aiguë/ Basic life support
Soustraire à l’exposition Soustraire la victime sans s’y exposer [Appareils respiratoires en circuits fermés, se méfier d ’un malaise à domicile] Prendre en charge les fonctions vitales (A, B, C, …., ! Hypoglycémie) : ttt symptom. Détresse neurologique position latérale de sécurité. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

CAT intoxication aiguë/ Basic life support
Prendre en charge les fonctions vitales Détresse respiratoire oxygénation systématique La prise en charge d’un arrêt respiratoire nécessite une ventilation assistée. Détresse circulatoire Inefficacité circulatoire = MCE. Une vasoplégie => "Tredelenbourg". Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

CAT intoxication aiguë/ Advanced life support
Fonctions vitales (suites) L’hypoglycémie ayant été éliminée, Détresse neurologique Score de Glasgow. protèger les voies aériennes. Détresse respiratoire Oxygènothérapie ventilation mécanique ? Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Fonctions vitales (suites) Détresse cardiovasculaire hypovolémie relative, remplissage vasculaire, d’amines vasoactives cardiotoxicité insuffisance myocardique Amines cardiotoniques, troubles du rythme et de la conduction. bicarbonate ou lactates molaires Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Fonctions vitales (suites) Détresse métabolique Équilibre métabolique gaz du sang (acidose métabolique, hypoxémie…) ionogramme sanguin (trou anionique et trou osmolaire) Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Lutte contre le toxique Diminuer l’absorption/toxicité locale Vomissements provoqués En l’absence des contre indications : conscience ? / convulsions ? hydrocarbure / solvants caustique Soit sirop d’IPECA Posologie : E :15 ml, A :30 ml. Délai d’action 20 min Soit par apomorphine 0,10 mg/kg. Rapide. sédatif cédant au narcan.(peu usité) Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Lutte contre le toxique : ttt étiologique Diminuer l’absorption/toxicité locale Lavage gastrique contre indications absolues : l’ingestion de caustique l’ingestion de solvant ou moussant (*) l’altération de l’état de conscience.(*) (*) disparaissant chez un sujet intubé. Le patient doit bénéficier d’un monitorage continue de la FC, SpO2, PNI. Le lavage doit avoir un intérêt? Non indication (délai, type de toxique) réactifs de type FOREST. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Lutte contre le toxique Diminuer l’absorption/toxicité locale Lavage gastrique tube de Faucher, intra-gastrique, assis ou en position latérale de sécurité. Le lavage : l’eau tiède (37°) l’eau salée à 4g/litre de sel de cuisine jamais dépasser 500ml,/cycles Le volume total A : 10 l chez l’adulte, E : 100 ml/kg. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Lutte contre le toxique Diminuer l’absorption/toxicité locale Le charbon activé (CARBOMIX°, TOXICARB°) Seul ou en complément du LG adsorption. flacons de 50 grs à diluer dans 250 ml d'eau (Carbomix°) ou flacon prêt (Toxicarb°) Sa posologie : 50g chez l'adulte, 1 g/kg chez l'enfant puis demi dose toutes les 4 à 6 heures pendant 24 à 48 heures selon le toxique. Il est inefficace sur les alcools et les hydrocarbures, le lithium et les métaux lourds. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Lutte contre le toxique Diminuer l’absorption/toxicité locale D’autres adsorbants sont utilisés : La terre à foulon (montmorillonite) ou le bédélix (bentonite) La cholestyramine (questran) supprime le cycle entérohépatique : digital.tricy. Chélateurs des métaux lourds (à titre d’exemple): Dimercaptol (BAL) : arsenic, mercure, or, plomb Acide dimercaptosuccinique : arsenic, chrome, mercure, plomb Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Lutte contre le toxique Diminuer l’absorption/toxicité locale Purgatifs (accélération de l’élimination) limiter le temps de présence du toxique dans le tube digestif afin d’en limiter l’absorption. limiter aussi le recyclage entéro-hépatique. Exemple Polyéthylene glycol ou Mannitol 20%. 200 à 500 ml toutes les 2h. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Lutte contre le toxique Augmenter l’élimination Epuration pulmonaire solvants produits volatiles (acétone, alcool, benzène, CO, solvants…). FiO2 suffisante pour éviter toute hypoxémie. Elimination digestive Cf supra « Purgatifs ». Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Lutte contre le toxique Augmenter l’élimination Elimination « urinaire » Diurèse forcée Contre indiqué en cas de défaillance cardiaque sous contrôle de l’hydratation et du ionogramme Son efficacité est inversement proportionnel à la liaison protéique. La polyurie favorise l’élimination des toxiques éliminés par voie rénale. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Lutte contre le toxique Augmenter l’élimination Elimination « urinaire » Diurèse forcée Son caractère alcalin favorise l’élimination des acides faibles. - 6 la clairance des barbituriques -10 celle de l’aspirine. En pratique (BISMUTH) : - 8 litres chez l’homme, 6 chez la femme. - 1/3 bicarbonate de sodium 1,4% (D alcaline) - 1/3 mannitol à 10 % - 1/3 glucose à 10% + 3grs Kcl/litre Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Lutte contre le toxique Augmenter l’élimination Elimination « urinaire » Epuration extrarénale intoxications graves. quantité épurable appréciable. Par exemple : _ Alcools (méthanol, éthanol, éthylène glycol, …) _ Analgésiques _ Antibiotiques (bétalactamines, aminosides, etc…) _ Barbituriques Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Lutte contre le toxique Augmenter l’élimination Elimination « urinaire » Epuration extrarénale _ Halogénures (iodures, fluorures…) _ Métaux et sels : (lithium, plomb, …) _ Psychotropes (amphét, carbamates, …) _ Toxines endogènes (Ac lactique…) _ Divers : * Camphre * Paraquat * Diquat * Theophylline * Toluéne * Trichroloéthylène Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Diminuer la toxicité (antidotes)
Formation de complexes atoxiques toxique - antidote = chimiquement stable et atoxique Exemples : Chélateurs des métaux lourds Immunothérapie Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Neutralisation avant qu’il atteigne sa cible Le toxique + antidote sur la cible présence de l’antidote inhibe l’action du toxique. Exemples : N-acétyl-cystéine 4, Methylpyrazole Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Déplacement du toxique de sa cible L’antidote / toxique effet compétitif avec une affinité variable Exemples : O2 thérapie de l’intox au CO Naloxone Anexate Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Correction des effets du toxique Le toxique reste fixé sur la cible et continue à produire son effet l’antidote viens lutter contre l’effet produit. Exemples : Glucose Glucagon Bleu de méthylène réduit le fer ferrique en fer ferreux (methémoglobine due aux nitrites, aromatiques…) Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Situations fréquentes
Substances pharmaceutiques Alcool éthylique Les manifestations graves en sont : le coma éthylique (éliminer les autres causes de coma chez l’éthylique) Une détresse respiratoire avec hypoventilation alvéolaire globale Des atteintes hépatiques ou pancréatiques aiguës Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Substances pharmaceutiques Alcool éthylique Le traitement comporte : La surveillance rapprochée L’équilibre hydro électrolytique prise en charge des VAS +/- ventilation. Une EER pour une alcoolémie supérieure à 6 g/l. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Substances pharmaceutiques Benzodiazépines coma calme, hypotonique, rarement très profond troubles respiratoires. Rapidement absorbées et fortement liés aux protéines, demi vies variables. Le métabolisme est hépatique. L’élimination urinaire inchangée < 1%. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Substances pharmaceutiques Benzodiazépines Traitement : Lavage gastrique inutile, charbon activé si le sujet est conscient flumazenil (Anexate°) réendormissement, au sevrage brutal, convulsions ou TDR (tox asso). utilisé en titration à 0,1 mg /2 min « dose de réveil »/heure. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Substances pharmaceutiques Antidépresseurs tricycliques Absorbés rapidement, volume de distribution 30L/kg. Demi-vie plasmatique 10 à 80h. biotransformation hépatique et conjugaison ou hydroxylation. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Substances pharmaceutiques Antidépresseurs tricycliques Le syndrome anticholinergique sécheresse des muqueuses mydriase, dépression respiratoire modérée mais favorise les troubles du rythme. hypertonie pyramidale, un trismus, convulsions Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Substances pharmaceutiques Antidépresseurs tricycliques Le syndrome anticholinergique Les troubles cardiovasculaires Tachycardie initiale l’effet stabilisant de membrane : -aplatissement de l’onde T -élargissement du QT, -élargissement du QRS, -torsades de pointes et FV, -bradyarythmie à complexes larges, -asystolie Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Substances pharmaceutiques Antidépresseurs tricycliques Le traitement : La surveillance. Le lavage gastrique et le charbon. Indication sédation et d’intubation. Un collapsus cardio vasculaire + élargissement des QRS lactate molaire. + KCl 2g/500 ml « maximum » de 1 litre/j.. L’adrénaline en débit continue est utilisée en cas d’échec. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Substances pharmaceutiques Eosine Peu toxique, irritant. Le solvant contient +/- l’alcool. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Substances pharmaceutiques Paracétamol Le paracétamol à des doses thérapeutique est métabolisé par le foie et est éliminé sous forme de glucurono et sulfonoconjugués faible partie transformée en un métabolite toxique, inhibé par le glutathion. Aux doses toxiques, le système du glutathion est dépassé et ce métabolite entraîne des lésions de l’hépatocyte Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Substances pharmaceutiques Paracétamol l’élévation des enzymes hépatiques n’apparaît que 12h après l’ingestion. La baisse du facteur V apparaît entre J3 et J6. (si<30%, contact centre de greffe) Une tubulopathie peut assombrir le tableau. L’hépatotoxicité s’observe entre 125 et 250 mg/kg, paracétamolémie des 4 h=> risques toxiques Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Substances pharmaceutiques Paracétamol normogramme de PRESCOOT. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Substances pharmaceutiques Paracétamol Traitement : Charbon activé dans les deux heures.. Le traitement spécifique repose sur la N-acétylcystéine ( SH). dose de charge (150 mg/kg/1heure pour l’IV) dose d’entretien de 50 mg/kg/4h 100 mg/Kg/16h Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Substances pharmaceutiques Phénothiazines (neuroleptiques) coma qui peut être très profond, flasque, avec un myosis hypotension par vasoplégie. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Substances pharmaceutiques Phénothiazines (neuroleptiques) Le traitement : Epuration digestive après mise en sécurité des voies aériennes Réanimation respiratoire symptomatique. Remplissage vasculaire +/- catécholamines Si troubles de la conduction cf tricycliques. le plus souvent simple surdosage Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Substances pharmaceutiques Antibiotiques (pénicillines) défauts d’administration chez l’enfant, le plus souvent sans gravité. possibilité de troubles neurologiques (convulsions, coma…) Toxicité sur les cellules hématopoïétiques. Contraceptifs oraux Intoxication involontaire de l’enfant pilule de sa mère. Sans gravité. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Substances pharmaceutiques Ibuprofène La majorité restent asymptomatiques quelques douleurs abdominales, nausées, vomissements. Les manifestations graves sont observées pour 400 mg/kg. atteintes gastriques et des atteintes rénales. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Substances pharmaceutiques Ibuprofène Le traitement Épuration digestive Gastroprotecteurs Réhydratation et surveillance fonction rénale. Homéopathie Le plus souvent sans gravité Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Substances non pharmaceutiques Toxiques végétaux Arum Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Substances non pharmaceutiques Toxiques végétaux Lauriers Laurier cerise Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Substances non pharmaceutiques Toxiques végétaux Lauriers Laurier Rose Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Substances non pharmaceutiques Toxiques végétaux Pommier d’amour Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Substances non pharmaceutiques Toxiques végétaux Ficus Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Substances non pharmaceutiques Toxiques non végétaux Javel Sans gravité sous forme diluée caustique en forme concentrée. Liquide vaisselle / détergents Peu toxique en forme « lavage à la main », ne pas faire vomir ou laver. L’absorption d’une cuillère d’huile et un jeûne hydrique de 4 heures Corrosif sous forme concentrée pour machine ( tablettes/liquides) Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Substances non pharmaceutiques Toxiques non végétaux Insecticides Dans les insecticides domiciliaires, pyrèthres peu toxiques pour l’homme. insecticides professionnels organophosphorés qui sont neurotoxiques Raticides La strychnine a fait la place aux anti-vitamines K Piqûres animales vipères françaises sont rarement mortelles, sérum antivenimeux « purifié » Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Toxiques potentiellement mortels
Produits domestiques Monoxyde de carbone combustion incomplète intoxications involontaires à caractère familial. symptomatologie céphalées au coma hypertonique avec signes pyramidaux. troubles de la repolarisation en rapport avec une ischémie myocardique. dosage sanguin est à interpréter en fonction de l’intoxication tabagique. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Produits domestiques Monoxyde de carbone Le traitement : l’oxygénothérapie de 6h en normobare FiO2 = 1 En hyperbare si : (Caisson disponible) Femme enceinte Troubles neurologiques œdème cérébral après syndrome post intervallaire. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Produits domestiques Caustiques et bases projection cutanée ou oculaire lavage abondant consultation ophtalmologique Les bases plus agressives que les acides Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Produits domestiques Caustiques et bases En cas d’ingestion, service de réanimation de chirurgie thoracique évaluation fibroscopique, surveillance chirurgie éventuelle. Les ingestions peuvent s’associer à une inhalation pas de sonde gastrique. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Produits domestiques Antirouille pour linge acide fluorhydrique, acide fort. pénètre profondément chélate le calcium. traitement adapté une surveillance cardiovasculaire continue. Eau de javel concentrée Caustique Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Produits domestiques Antigel et nettoyant à vitre éthylène glycol d’une ivresse puis coma une acidose métabolique à trou anionique augmentée d’une insuffisance rénale. Absorption rapide et complète en moins de 2h. Le traitement 4 méthylpyrazone.Alc ethyl Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Produits domestiques Solvants et hydrocarbures troubles digestifs précoces troubles respiratoires : bronchite à l'OAP lésionnel et au SDRA d'apparition retardés (48heures) liés à la faible tension de surface la toux lors de l'ingestion évoquer une pneumopathie d'inhalation secondaire. Troubles neuro : d’ébrieuse au coma. toxicité cardiaque spécifique . Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Produits domestiques Produits agricoles Insecticides organosphosphorés pénétration cutanée ou digestive inhibition des acétylcholinestérases. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Produits domestiques Produits agricoles Herbicides Paraquat et diquat, rapidement absorbés terre à foulon. intoxications gravissimes avec atteintes caustique, insuffisance rénale, cytolyse hépatique, acidose métabolique. fibrose pulmonaire. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

médicaments Digitaliques mortalité à 20%. Troubles neurosensoriels sans altération de conscience digestifs cardiaques = pronostic. d’anticorps antidigitaliques Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

médicaments Digitaliques facteurs de mauvais pronostic sexe masculin age >55ans, antécédent CV, BAV, K>4,5mol/l si 3 facteurs, il faut antagoniser. Le CAP les détient et calcule la dose ou la 1/2 dose Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

médicaments Antipaludéens de synthèse Première étiologie de TS en afrique. Le traitement repose sur une sédation par le diazepam (antidote ?) soutien cardiovasculaire par adrénaline. Insuline Surdosage ou mode de suicide Le traitement repose sur la compensation glucidique. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

médicaments Bêtabloquants dépression myocardique, bronchospasme, hypoglycémies, un coma et des convulsions. Le traitement les catécholamines de glucagon (par une action de l’adényl cyclase différente de celle inhibée par les bêta bloquants). Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

médicaments Paracétamol Cf supra Tricycliques et tétracycliques assimilés Carbamates de troubles de conscience, vasoplégie , dépression myocardique. Le traitement est symptomatique. agglomérats gastriques et de relargage Barbituriques En voie de disparition. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Végétaux Champignons Amanites Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Végétaux Champignons Amanites phalloïdes Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Végétaux Champignons Amanites vireuses Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Végétaux Champignons Amanites printanières Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Végétaux Champignons Lepiota helveola. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Végétaux Champignons Cortinaire des montagnes Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Végétaux Champignons Entolome livide Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Végétaux Baies, grains et fruits If Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Végétaux Baies, grains et fruits Belladone Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Végétaux Baies, grains et fruits Datura st. Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Végétaux Baies, grains et fruits Morelle noire Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Végétaux Plantes diverses Lauriers Cf supra Colchiques Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Végétaux Plantes diverses Digitale Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

Toxiques possédant une antidote(exemples)
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