(Miserocchi, Eur Respir J 1997;10:219-225) Drainage veineux de la plèvre pariétale Veines bronchiques (Sahn ARRD 1988)

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2 (Miserocchi, Eur Respir J 1997;10:219-225) Drainage veineux de la plèvre pariétale Veines bronchiques (Sahn ARRD 1988)

3 INSPI: ouverts EXPI: fermé aspiration extrusion

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5 (Miserocchi, Eur Respir J 1997;10:219-225)

6 Épanchement pleural liquidien Toux sèche, lors des mouvements respiratoires ou des changements de position Dyspnée –révèle souvent les épanchements transsudatifs –Proportionnelle au volume de l épanchement –Si non en rapport: embolie pulmonaire ? Douleur thoracique –latéralisée –Irradiant dans le dos ou lépaule –Augmentée à l inspiration, aux changements de position, à la toux –Parfois limitée à un point de côté Autres signes en rapport avec la cause

7 Pleurésie: Examen Distension et immobilité dun hémithorax Syndrome d épanchement liquidien: –Matité déclive –Abolition des vibrations vocales –Abolition du murmure vésiculaire Frottement pleural –aux 2 temps, cessant en apnée –à la partie sup. de l épanchement Souffle pleurétique, en é, expiratoire Radio indispensable au diagnostic

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9 Ponction : geste médical - en pleine matité - 2e espace intercostal sous la pointe de lomoplate -au bord sup de la côte infèrieure de lespace - le vide à la main Liquide adressé en Biochimie Anatomie Pathologique Bactériologie Autre… P

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11 Risques : Douleur Malaise vagal Pneumothorax Hémothorax Plaie Foie, Rate,… Infection rare… Sous contrôle ECHO si petit épanchement Vérifier Hémostase Radio Thorax après la ponction

12 Mécanismes de formation des épanchements liquidiens P hydrostatique Pv syst ? P cap ? Ponc P pleurale Perméabilité capillaire Obstruction lymphatique Liquide péritonéal Transsudat Exsudat

13 Ponctionner tous les épanchement SAUF si cest dangereux : petit épanchement (< 10mm en décubitus latéral) si c est inutile : déjà ponctionné insuffisance cardiaque connue

14 Critères Exsudat-Transsudat Light 1972 Protéines Plèvre/Protéines Sérum > 0,5 LDH Plèvre/LDH Sérum > 0,6 LDH Plèvre > 0,66 normale sérum Protéines plèvre > 30 g/l Gradient Albumine Sérum - Plèvre > 12 g/l

15 SeSpVPPVPN Critères de Light97749291 Limite: - classent des Transsudats en Exsudats (# 10 %) (Patients sous diurétiques) - reclassés par Gradient Albumine Sérum - Plèvre

16 Transsudat Insuffisance Cardiaque G : Bilatéral, Symétrique - G isolé: 4% - Dt isolé : 8% Péricardite Chronique Constrictive –Gauche isolé:2/3 Insuffisance hépato-cellulaire : Ascite Pleurale –droite protéine Pl > ascite –G isolée: 16 % –Bilat : 16 % Syndrome Néphrotique EP (20%) Plus rares : –Urinothorax –Atélectasies, Hypothyroïdie

17 Exsudats Pathologie tumorale –Mésothéliome –Métastases –Lymphome Infections –tuberculose –Parapneumonique –Purulentes –Fongiques, parasitaires Maladies systémiques –PR, LED –Sarcoïdose... Sous-diaphragmatiques –Hépatite, abcès abdominal –Pancréatite –Rupture oesophagienne –Sclérose de varices oesophagiennes –Tumeur ovarienne Embolie pulmonaire Sd de Dressler Amiante Médicaments, Radiothérapie Traumatisme

18 Chylothorax Accumulation de chyle dans la cavité pleurale Liquide trouble, lactescent Diagnostic : Triglycérides > 1,1 g/l Chylomicrons sur lélectrophorèse des lipoprotéines Attention : pseudochylothorax Pas de TG Cholestérol > 2 g/l

19 Chylothorax Causes : Compression/sclérose/rupture/ obstruction du canal thoracique –Adénopathies –Post-radique, fibrose médiastinale –Post-op, trauma, AVP (décélération) –Filariose Lymphangiectasies

20 Hémothorax Épanchement sanglant intra-thoracique –Hématocrite Plèvre/sang > 0,5 Causes : –Traumatisme –Iatrogène –Cancer –Embolie pulmonaire

21 Pleurésies purulentes Présentation clinique : –Aiguë : syndrome infectieux Fièvre, frissons Douleur thoracique de type pleural –Sub-aiguë (sujet âgé) Altération de létat général Avec ou sans fièvre Terrain : –Alcoolique, dénutri, sujet âgé, fausses routes –Hygiène bucco-dentaire défaillante –Post-opératoires thorax

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23 Pleurésies purulentes Ponction : –Liquide trouble ou purulent –Parfois très épais –Parfois malodorant (anaérobies) Cyto : –Polynucléaires neutrophiles altérés –Germes à lexamen direct et/ou en culture Biochimie : –Exsudat –Glucose abaissé, parfois indosable –Glucose plevre < 0,5 sang

24 Pleurésies purulentes Germes: –Bactéries dorigine buccale, aérobies ou anaérobies streptocoque, bacilles gram négatif, staphylocoque, anaérobies –Plus rarement : Tuberculose mycoses (immunodéprimés) Amibiase (associée à une amibiase hépatique) –Post-traumatiques ou post-op. : bactéries variables Traitement : –évacuer le pus ponction/drainage –antibiotique

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26 Pneumothorax Épanchement gazeux de la cavité pleurale

27 Pneumothorax Épanchement gazeux de la cavité pleurale –Idiopathique:rupture de bulles sous-pleurales --> fistule pleuro-pulmonaire –Post-traumatique (plaie transfixiante, fracture de côte) –Pathologie pulmonaire pré-existante Emphysème, fibrose, cavernes tuberculeuses, abcés Asthme Histiocytose X, lymphangioléiomyomatose

28 Pneumothorax spontané idiopathique du sujet jeune Sujet jeune, fumeur, longiligne Début brutal Douleur thoracique latéralisée, Toux sèche douloureuse Dyspnée variable, parfois insuffisance respiratoire aiguë

29 Pneumothorax spontané idiopathique du sujet jeune Examen: –Distension et immobilité dun hémithorax (rare) –Tympanisme Vibrations vocales Murmure vésiculaire

30 La Radio est indispensable au diagnostic - en inspiration - en expiration si non visible sur cliché en inspiration

31 Croissant gazeux limité au sommet La Radio est indispensable au diagnostic - en inspiration - en expiration si non visible sur cliché en inspiration

32 Croissant gazeux limité au sommet La Radio est indispensable au diagnostic - en inspiration - en expiration si non visible sur cliché en inspiration hémithorax distendu, clair, avec poumon rétracté au hile

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34 Traitement Evacuer lair si abondant ou symptomatique –Aspiration à laiguille –Ou cathéter intra-pleural –Ou drain +/- aspiration Prévenir les récidives

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36 Infections respiratoires Bronchite aiguë Pneumopathie Abcés

37 Pneumopathie bactérienne : Pn franche lobaire aiguë à pneumocoque Début brutal, dun moment à lautre Syndrome infectieux –Fièvre (39°C), Frissons, Sueurs, tachycardie Douleur thoracique unilatérale, de type pleural –parfois très vive Toux +/- expectoration rouille Parfois –chute tensionnelle, état de choc –Ou tableau à peine marqué

38 Pneumopathie bactérienne : Pn franche lobaire aiguë à pneumocoque Examen : syndrome de condensation alvéolaire –Augmentation des vibrations vocales –Matité localisée non mobile –Foyer localisé de râles crépitants, fins, téléinspiratoires, –centré par un souffle tubaire, en « U », inspiratoire Herpès labial Confirmé par la radiographie pulmonaire

39 Radiographie pulmonaire

40 Syndrome alvéolaire Opacités à bord flous, de densité hydrique Confluentes Parfois systématisées (segment, lobe, poumon) Limitées par les scissures Avec bronchogramme et/ou alvéologramme Dévolution souvent rapide Avec parfois nodules acinaires (0,5 cm Ø) en bordure d opacités confluentes

41 Evolution Guérison sous traitement dans 95% des cas Complications : –Pleurésie –Abcés –Localisations extra-respiratoires : arthrite. septicémie méningite endocardite…

42 Abcés pulmonaire