BM 2004/01/08slide 1 Contrôle glycémique intensif (Journal Club 08/01/2004) G. v. d. Berghe, NEJM 2001 Intensive insulin therapy in critically ill patients.

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1 BM 2004/01/08slide 1 Contrôle glycémique intensif (Journal Club 08/01/2004) G. v. d. Berghe, NEJM 2001 Intensive insulin therapy in critically ill patients étude monocentrique, prospective, randomisée contrôle glycémique « conventionnel » contrôle glycémique « intensif »

2 BM 2004/01/08slide 2 Dangers d’un séjour prolongé (>5j) en Soins Intensifs infections nosocomiales risque augmenté de défaillance d’organe polyneuropathie + perte de masse musculaire -> prolongation du temps de ventilation méchanique hyperglycémie et résistance à l’insuline même chez le sujet non-diabétique

3 BM 2004/01/08slide 3 L’hyperglycémie est néfaste Aggrave les lésions d’ischémie-reperfusion dans le myocarde et le cerveau Lors d’infarctus myocardiaque, augmente le volume de myocarde nécrosé, chez le diabétique et le non diabétique Est associée à une aggravation du pronostic vital lors d’ictus et de trauma cérébral Est associée à une altération de la cicatrisation chez les brûlés Dim. les fonctions leucocytaires et augmente le risque septique Modifie le métabolisme mitochondrial et aggrave le stress oxydatif (production de radicaux libres) Altère la relaxation vasculaire endothélium-dépendante (NO)

4 BM 2004/01/08slide 4 Design de l’étude 1548 patients au cours de 12 mois, Soins Intensifs (2500 patients visés, étude interrompue en vue des résultats) stratification selon charactéristiques démographique, scores APACHE, TISS-28, comorbidités (diabète, cancer,…) randomisation dans les groupes thérapie d’insuline « conventionnelle » cible: glycémies 180 - 200 mg/dl (10.0 - 11.1 mmol/l) thérapie d’insuline « intensif » cible: glycémies 80 - 110 mg/dl (4.4 - 6.1 mmol/l)

5 BM 2004/01/08slide 5 Stratification à l’admission les 2 groupes sont identiques N.B.: tous les patients reçoivent une perfusion de glucose de 160-240 g dans les premiers 24h, reprise d’alimentation parentérale, combinée ou entérale le plus vite possible

6 BM 2004/01/08slide 6 End points de l’étude outcome primaire: mortalité en SI outcome secondaire: mortalité hospitalière, durée de séjour en SI, réadmission SI durée de ventilation mécanique épuration extrarénale besoin d’agents inotropes positifs marqeurs de l’inflammation, durée d’antibiotiques polyneuropathie …etc…

7 BM 2004/01/08slide 7 Résultats 39% des patients du groupe « conventionnel » reçoivent de l’insuline vs. 99% du groupe « intensif » Hypoglycémie (< 40 mg/dl ou < 2.2 mmol/l) survient chez 6 / 783 patients du groupe « conventionnel » et 39 / 765 patients du groupe « intensif »

8 BM 2004/01/08slide 8 Résultats (1) Réduction de la mortalité

9 BM 2004/01/08slide 9 Mortalité

10 BM 2004/01/08slide 10 Réduction de la mortalité réduction du risque relatif de 34%

11 BM 2004/01/08slide 11 Résultats (2): Morbidité

12 BM 2004/01/08slide 12 Résultats (2): Morbidité (suite)

13 BM 2004/01/08slide 13 Morbidité Réduction de la durée de séjour en Soins Intensif pour les long-séjours (>5j) Diminution des jours de support ventilatoire et épuration extrarénale Diminution des septicémies de 46 % (7.8% « conventionel » vs. 4.2% « intensif ») Diminution du risque de développement d’une polyneuropathie des soins intensifs Diminution du score de gravité

14 BM 2004/01/08slide 14 Résumé / Discussion La thérapie d’insuline « intensive » diminue la mortalité en SI (surtout pour la défaillance d’organe multiple), diminue la mortalité hospitalière et la morbidité MAIS: étude conduite aux Soins Intensifs Chirurgicaux, ne donne pas de renseignements pour d’autres populations (méd. interne, pédiatrie) Est-ce que ces résultats sont dus à la normoglycémie ou à l’administration d’insuline?

15 BM 2004/01/08slide 15 Réponse? G. van den Berghe, Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: Insulin dose versus glycemic control Crit. Care Med. 2003

16 BM 2004/01/08slide 16 Objectifs de l’étude aspects pratiques de la régulation de la glycémie par thérapie d’insuline « intensive » analyse indépendante pour séparer le rôle de la baisse de glycémie et la quantité d’insuline administrée

17 BM 2004/01/08slide 17 Déterminants de la dose d’insuline BMI Anamnèse de diabète Cause d ’admission en SI APACHE II (TISS-28, SAPS II) Glycémie à l ’admission Apport calorique Glucocorticoïdes Durée de séjour en SI (inverse) => 36% variabilité Les besoins d’insuline augmentent de 26% pour une alimentation parentérale totale par rapport à l’alimentation orale

18 BM 2004/01/08slide 18 Insulinothérapie « intensive » pour toute glycémie initiale >110 mg/dl (>6.1 mmol/l): pendant 4 heures: 2 UI/h (4UI/h si glycémie initiale >220 mg/dl ou 12.3 mmol/l) si glycémie >140 mg/dl (>7.8 mmol/l) dose: + 1 à 2 UI/h si glycémie 110 à 140 mg/dl (6.1 – 7.8 mmol/l) dose: + 0.5 à 1 UI/h pour des glycémies proches de la cible: ajuster de 0.1 à 0.5 UI/h dose moyenne 70 UI/24h

19 BM 2004/01/08slide 19 Insulinothérapie « conventionnelle » seulement pour glycémie initiale supérieur à 215 mg/dl (12.0 mmol/l): 1 UI/h si contrôle après 4heures > 200 mg/dl (ou >11.1 mmol/l) insuline + 1 UI/h dose moyenne: 30 UI/24h

20 BM 2004/01/08slide 20 dose d’insuline (UI/h) corrigée pour l’apport calorique et poids la résistance à l’insuline diminue progressivement Administration d’insuline

21 BM 2004/01/08slide 21 glycémie ou dose d’insuline? Analyse de régression multivariée

22 BM 2004/01/08slide 22 Analyse post hoc des risques pour glycémies 150 < 110 mg/dl 110 – 150 mg/dl > 150 mg/dl

23 BM 2004/01/08slide 23 Le Futur? des résultats impressionnants! est-ce qu’on devrait régler la glycémie pour tous les patients à <110 mg/dl (6.1 mmol/l)? attendre études avec d’autres populations études animales pour répondre à la question: insuline per se ou normoglycémie?

24 BM 2004/01/08slide 24 Pratique aux SI du Samaritain guidelines sur le site intranet basés sur Crit Care Med 2001 Vol. 29, No. 9

25 BM 2004/01/08slide 25 Ajustement insuline i.v.

26 BM 2004/01/08slide 26 Références 1.Van den Berghe, G., Wouters, P., Weekers, F., et al. "Intensive insulin therapy in the critically ill patients". N. Engl. J. Med. 2001;345(19):1359-1367. 2.Van den Berghe, G., Wouters, P.J., Bouillon, R., et al. "Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: Insulin dose versus glycemic control". Crit. Care Med. Feb 2003;31(2):359-366. 3.Brown, G., Dodek, P. "Intravenous insulin nomogram improves blood glucose control in the critically ill". Crit. Care Med. Sep 2001;29(9):1714-1719.