ECG.

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1 ECG

2 Cliché thoracique

3 Biologie 1 BNP : Na+ : 127 mmol/l GDS (O2 = 2 l/min) : 471 pg/ml
K+ : 3,7 mmol/l Cl- : 89 mmol/l CO3H- : 32 mmol/l Protéines : 75 g/l Ca++ : 2,06 mmol/l Glucose : 5,6 mmol/l Urée : 14,8 mmol/l Créatinine : 140 µmol/l GDS (O2 = 2 l/min) : pH : 7,40 PaCO2 : 41,1 mm Hg CO2T : 31,0 mmol/l PaO2 : 66 mm Hg Sat : 92 p. cent BNP : 471 pg/ml CRP : 158 mg/l D-dimères : 2500 ng/ml Leuco : 16,1 109/l Erythro : 4, /l Hb : 7,7 mmol/l Hte : 0,48 l/l Plaquettes : /l TP : 98 p. cent TCA : 31 sec Fibrinogène : 5,19 g/l

4 Biologie 2 (il y a 3 mois) Na+ : 128 mmol/l GDS (O2 = 2 l/min) :
K+ : 3,7 mmol/l Cl- : 89 mmol/l CO3H- : 34 mmol/l Protéines : 73 g/l Ca++ : 2,08 mmol/l Glucose : 5,7 mmol/l Urée : 13,7 mmol/l Créatinine : 117 µmol/l GDS (O2 = 2 l/min) : pH : 7,38 PaCO2 : 47 mm Hg CO2T : 34,0 mmol/l PaO2 : 66 mm Hg Sat : 92 p. cent Leuco : 13,7 109/l Erythro : 4, /l Hb : 5,5 mmol/l Hte : 0,37 l/l Plaquettes : /l TP : 96 p. cent TCA : 30 sec Fibrinogène : 4,96 g/l

5 Angioscanner thoracique

6 Modalités diagnostiques disponibles
Avantages Inconvénients Gazométrie, cliché, ECG Facilement disponibles. Surtout pour éliminer des diagnostics alternatifs Ni sensibles, ni spécifiques D-dimères Facilement disponible, pour l’exclusion du diagnostic Multiples techniques, de performances variées. Terrains Échographie veineuse Opérateur et technique dépendant. Valeur que positif. Se : 35 p. cent, Spé : 99 p. cent Apport diagnostique ? Signification d’un thrombus distal ? Échocardiographie Pour les EP sévères (CPA) Sensibilité d’environ 50 p. cent Scintigraphie Pas de produit de contraste. Se : 98 p. cent, Spé : 10 p. cent Rentable dans 50 p. cent des cas. Disponibilité ? TDM Visualisation directe du caillot. Diagnostics alternatifs. Se : p. cent, Spé : p. cent Que pour les artères segmentaires. Signification d’un thrombus sous segmentaire ? Produit de contraste. Irradiation Angiographie pulmonaire Gold standard. Se : 98 p. cent, Spé : p. cent Invasif. Discordance inter observateur pour les thromboses sous segmentaires. Très rares indications D’après Schoepf UJ. Circulation 2004

7 D-dimères Produits de dégradation de la fibrine
Très sensibles : 82 à 100 p. cent Peu spécifiques : 5 à 74 p. cent Elevés en cas de : âge, cancer, hématome, hospitalisation, inflammation, infection, pathologies péritonéales, hépatiques, CIVD, thrombophlébite cérébrale,… Intérêt : stratégie d’élimination si < 500 g/l et probabilité pré test basse ou intermédiaire

8 Probabilité clinique pré test
Score de Wells :  Signes et/ou symptômes de TVP : 3  Pas de diagnostic(s) aussi ou plus probable que l’EP : 3  Fréquence cardiaque > 100/min : 1,5  Immobilisation ou chirurgie récente (< 4 semaines) : 1,5  Antécédent de MTEV : ,5  Hémoptysie :  Cancer (en cours de traitement, ou < 6 mois, ou palliatif) : Faible : 0 à 1, intermédiaire : 2 à 6, Forte : > 6 Acuité de la prédiction : Faible : ≈ 10 p. cent (1 à 28) Intermédiaire : ≈ 35 p. cent (16,2 à 40,0) Forte : ≈ 65 p. cent (38 à 70) D’après Wells PS.Thromb Haemost 2000 Chunilal SD. Jama 2003

9 Nécessité d’une stratégie intégrée
D’après Collège des Enseignants de Pneumologie Collège des Enseignants de Cardiologie

10 Angioscanner thoracique et risque rénal
Jusqu’à 12 p. cent de risque en cas d’insuffisance rénale pré existante Rarement sévère Facteurs de risque : Insuffisance rénale pré existante (Cl créatinine < 60 ml/min) Diabète, surtout si insuffisance rénale associée Hypoperfusion rénale : deshydratation, hypotension, hypovolémie,… Traitements néphrotoxiques associés : diurétiques, AINS, IEC, aminosides,… Myélome avec protéinurie Injection de produit de contraste iodé dans les 3 jours > 65 ans D’après SFR 2004 Mitchell AM J Thromb Haemost 2006

11 Prévention des complications rénales
Alternative à l’injection de produit de contraste iodé ? Utilisation de produits à faible osmolarité Arrêt des traitements néphrotoxiques associés si possible Hydratation encadrant l’injection de produit de contraste iodé +++ N acétyl cystéine (Mucomyst®) ? D’après SFR 2004

12 Embolie pulmonaire et BPCO
25 p. cent des décompensations sans étiologie retrouvée 3 facteurs de risque indépendants : Antécédents de MTEV : OR : 2,43 (1,49 - 3,94) Néoplasie : OR : 1,82 (1,13 - 2,92) Baisse de la PaCO2 ≥ 5 mm Hg : OR : 2,10 (1,23 - 3,58) D’après Tillie - Leblond I. Ann Intern Med 2006

13 Traitement étiologique
Modalités Indications Héparines1 ou fondaparinux (Arixtra®) puis relais par AVK EP confirmée2, y compris en cas de souffrance ventriculaire droite mais avec hémodynamique conservée Thrombolyse (altéplase - Actilyse®) avec relais par héparine EP confirmée avec instabilité hémodynamique Filtre cave  Embolectomie chirurgicale  Contre indication absolue à l’héparine  EP récidivante sous traitement bien conduit 1Héparines non fractionnées ou HBPM (enoxaparine - Lovénox® ou tinzaparine - Innohep®) si Cl créatinine > 30 ml/min 2Débuter le traitement dès que doute diagnostique raisonnable jusqu’à confirmation ou infirmation du diagnostic

14 Surveillance des traitements anti coagulants
Paramètre Délai Objectif Héparine NF Plaquettes 2 fois par semaine TCA 4 à 6 heures après début ou changement de dose1 1,5 à 2,5 x témoin HBPM Activité anti Xa2 3 à 4 h après injection (4 à 6 si tinzaparine) 0,5 à 1 UI/l Fondaparinux AVK INR Matin de J3 puis selon évolution 2 à 3 x témoin 1HNF sous cutanée : 4 (3 injections) ou 6 (2 injections) après injection 2 si insuffisance rénale (Cl créatinine > 30 ml/min), poids < 40 ou > 100 kg, âge, manifestations hémorragiques

15 Adaptation de la dose d’HNF au TCA
Complément TCA suivant < 1,5 témoin + 10 % Bolus de 5000 UI 6h 1,5 < TCA < 2 + 5 % 2 < TCA < 3 lendemain 3 < TCA < 4 -5 % Arrêt perfusion 1 h 6h après reprise TCA > 4 -10% D’après Collège des Enseignants de Pneumologie