Allergie et anesthésie

Présentation au sujet: "Allergie et anesthésie"— Transcription de la présentation:

1 Allergie et anesthésie
Benoît Plaud Caen

2 Cela n’arrive pas qu’aux autres…
Lienhart et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2004;1127-8 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

3 Un jour en France,… Mademoiselle M. 21 ans est programmée pour coelioscopie diagnostique CS d’anesthésie : ASA 1 Induction de l’anesthésie : morphinique, hypnotique, curare qq mins après : tachycardie, hypoTA, éruption cutanée, bronchospasme Arrêt cardiaque non récupéré … 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

4 Quelques définitions Réaction allergique ou réaction d'hypersensibilité réaction immunologique pathologique lors d'un contact renouvelé avec un antigène, survenant chez un individu sensibilisé. La période de sensibilisation préalable est silencieuse et prend au minimum 10 à 15 jours. Elle est liée à la production d'anticorps spécifiques (immunité humorale) ou de cellules sensibilisées, les lymphocytes T (immunité cellulaire) Anaphylaxie ou réaction anaphylactique réponse immunitaire spécifique principalement induite par les anticorps de type IgE (hypersensibilité immédiate), produisant une dégranulation des mastocytes et des basophiles. Le choc anaphylactique est la forme la plus grave de l'anaphylaxie. 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

5 Signes cliniques Phase de SENSIBILISATION Phase de RÉACTION
Ag Activation du mastocyte Médiateurs Préformés Néoformés Ag Signes cliniques Cellule présentatrice de l’antigène CMH II peptide Fixation sur mastocyte T IgE IL4 plasmocyte B 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

6 Terminologie internationale
21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

7 Corrélation physiopathologie - clinique
Le mécanisme allergique vraie explique l’inefficacité de la prémédication La connaissance des effets pharmacologiques des ≠ médiateurs explique les manifestations cliniques 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

8 Des cellules -> des médiateurs
Mastocytes et basophiles (médiateurs préformés) Histamine sur H1 & H2 : Vx, coeur, bronches, peau.. Les …ases: trypt, hyalunorinid, kininogén (préformé) : hyperperméabilité capillaire Lymphocytes, éosinophiles, plaquettes (médiateurs néoformés) Prostaglandines Leucotriènes Sérotonine PAF… Broncho constriction, vasodilatation… 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

9 Médicaments et HLNS curares dérivés benzyl
atracurium, mivacurium hypnotiques : thiopental, ± benzodiazépines morphiniques : morphine, ± fentanyl antibiotiques : vancomycine solutés de remplissage : gélatines 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

10 Incidence des réactions anaphylactiques
Australie : 1/ à 1/20.000 France : 1/13 000 Analyse rétrospective, non exhaustive 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

11 Incidence de l’anaphylaxie en France (1984 – 2002)
Mertes et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2004;23: 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

12 Curares responsables de l’anaphylaxie durant l’anesthésie (n = 306)
Mertes et coll. Anesthesiology 2003;99:536-45 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

13 Comment identifier une réaction anaphylactique ?
21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

14 Réaction anaphylactique / anaphylactoïde
Distinction clinique difficile Différence de grade de sévérité Risque de méconnaissance = Toute suspicion doit conduire à un bilan immédiat et à distance 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

15 Manifestations initiales (cas habituel)
Moment de survenue à tout moment habituellement dans les minutes suivant l’injection de l’agent responsable 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

16 Manifestations initiales (cas particulier)
Apparition tardive Latex Produit de remplissage Procédures gynécologiques Lâchage de garrot Antibiotiques 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

17 Manifestations initiales
Progression variable des symptômes Signes initiaux fréquents Absence de pouls Rash cutané Difficulté de ventilation Désaturation  de la FE CO2 La progression des symptômes peut être déjà bien établie lorsque le diagnostic est évoqué. 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

18 Le choc anaphylactique : graduation des manifestations cliniques
signes cutanéo-muqueux généralisés : érythème, urticaire, avec ou sans œdème angioneurotique II atteinte multiviscérale modérée, avec signes cutanéo-muqueux, hypotension et tachycardie inhabituelles, hyperréactivité bronchique (toux, difficulté ventilatoire) III atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie et imposant une thérapeutique spécifique = collapsus, tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme; les signes cutanés peuvent être absents ou n'apparaître qu'après la remontée tensionnelle. IV arrêt circulatoire et/ou respiratoire 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

19 Caractéristiques cliniques des réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes
Anaphylactiques (n=518) Anaphylactoïdes (n=271) symptômes Cliniques Nb cas (%) Signe isolé (n) symptôme CV 387 (75) 92 (34) hypotension 90 (17) 2 50 (18) 1 Collapsus 264 (51) 32 30 (11) Bradycardie 7 (1) 2 (1) arrêt cardiaque 31 (6) 10 - Bronchospasme 207 (40) 7 52 (19) Signes cutanés 374 (72) 50 254 (94) 136 Angio oedème 64 (12) 21 (8) _ Mertes et al. Anesthesiology 2003;99:536-45 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

20 Sévérité=f(type de réaction)
Mertes et al. Anesthesiology 2003;99:536-45 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

21 Evolution Régression spontanée (formes pauci-symptomatiques)
Evolution sous traitement habituellement favorable (qq. dizaines de minutes) régression : érythème, bronchospasme, hypotension persistance possible : tachycardie, œdème (qq. heures) 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

22 Evolution Formes particulières Complications
rechutes (24 premières heures) -bloquants grossesse Complications choc cardiogénique, SRDA, insuffisance hépatique, rénale, syndrome hémorragique, coma végétatif mortalité : 5 à 6 % 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

23 Peut-on identifier les sujets à risque ?
21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

24 Anaphylaxie aux curares et latex : antécédents (1999-2000)
Population Atopie (%) 13 33 29 Réaction médicamenteuse (%) 20 21 15 Allergie alimentaire (%) 4 23 3 Sensibilité au latex (%) 1 34 Aucune anesthésie (%) 14 16 Mertes et al. Anesthesiology 2003;99:536-45 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

25 Patients à risque allergique per anesthésique
Allergie prouvée à un produit susceptible d’être administré pour ou pendant l’anesthésie Réaction anaphylactoïde lors d’une précédente anesthésie Signes d’allergie lors d’une exposition au latex Enfants multi opérés (spina bifida) Allergie avocat, banane, kiwi, chataigne, sarrasin 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

26 Quel bilan immédiat et à distance ?
21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

27 Bilan diagnostique Tests à réaliser Bilan immédiat (< 1 h)
Bilan secondaire ( > 6 semaines) Dosages sanguins 1 Histamine plasmatique + Tryptase sérique Ige spécifiques 2 Tests cutanés (pricks – idr) 1 : tube sec et EDTA 2 : curare, latex, thiopental 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

28 Bilan allergologique / conditions de réalisation
Interruption des médicaments diminuant la réactivité cutanée Bilan possible Grossesse Jeune âge -Bloquants Corticoïdes oraux Iec 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

29 Pricks - Idr 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

30 Concentrations standards pour les prick tests en France
C (mg/mL) Dilution Cmax (mg/mL) atracurium 10 1/10 1 cis-atracurium 2 non dilué mivacurium 0.2 pancuronium rocuronium suxamethonium 50 1/5 vecuronium 4 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

31 Dermographisme 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

32 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

33 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

34 Présence d’une papule 15 min après prick - test
 rocuronium  vecuronium n = 30 % réponses + 1:1000 1:100 1:10 1:1 - + Dilution Dhonneur et coll. Anesth Analg 2004;98:986-9 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

35 Présence d’un oedème 15 min après prick - test
 rocuronium  vecuronium n = 30 % réponses + 1:1000 1:100 1:10 1:1 - + Dhonneur et coll. Anesth Analg 2004;98:986-9 Dilution 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

36 Tests de réintroduction
Pas de dose test Protocoles stricts en milieu hospitalier Consentement éclairé Latex, antibiotiques, anesthésiques locaux 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

37 Quel traitement proposer ?
21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

38 Traitement Interruption, si possible, du contact ou de l'administration de l'allergène présumé. Position Surélever les membres inférieurs jusqu'à ce que le remplissage et les vasopresseurs restaurent la pression artérielle. Oxygénation Oxygène pur par masque facial ou après intubation trachéale 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

39 Traitement Adrénaline : bolus IV à doses titrées selon la sévérité
10 à 20 g pour les réactions de grade II 100 à 200 g pour les réactions de grade III, (répéter toutes les 1 à 2 minutes) En cas d’inefficacité, les doses sont à augmenter de façon rapidement croissante. Perfusion IV à la dose de 0,05 à 0,1 µg.kg-1.min-1 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

40 Traitement si -bloquants
augmenter les doses d’adrénaline (premier bolus 100 g  1 mg ou plus) En cas d’inefficacité glucagon (Glucagen,1 à 2 mg IV, renouveler toutes les 5 minutes) Hypotension réfractaire noradrénaline (à partir de 0,1 g.kg-1.min-1). 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

41 Traitement Remplissage rapide en cas d'hypotension
Cristalloïdes isotoniques (30 mL.kg-1) Colloïdes ( 30 mL.kg-1), en évitant ceux suspects d’être à l’origine de l’accident. 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

42 Traitement : bronchospasme
Agonistes 2-adrénergiques Salbutamol (ventoline) en spray Salbutamol (salbumol) IV : bolus de 100 à 200 g, puis perfusion 5 à 25 g.Min-1 En cas d'hypotension artérielle, administration préalable d’adrénaline Ipatropium (atrovent) peut être utile chez les patients sous ß-bloquants 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

43 Traitement : femme enceinte
Hypotension Éphédrine (10 mg à réinjecter toutes les 1 à 2 minutes, doses cumulatives  0,7 mg.Kg-1) Décubitus latéral gauche En cas d'inefficacité, l’adrénaline devra être utilisée en dépit de son action sur la circulation utérine 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

44 Conclusion Evènements cliniques rares
Absence de prémédication efficace Importance du bilan « précoce » en cas de réaction d’hypersensibilité Intérêt de la collaboration allergologue-anesthésiste Recherche systématique des facteurs de risque en consultation, mais pas de bilan prédictif. 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

45 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

46 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

47 Merci de votre attention
Lienhart et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2004;1127-8 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen