Olivier Baert DAR Rouen

Présentation au sujet: "Olivier Baert DAR Rouen"— Transcription de la présentation:

1 Olivier Baert DAR Rouen
Stratégie d’épargne en globules rouges : principe et mise en œuvre pratique périopératoire Olivier Baert DAR Rouen

2 Intérêts pour la maitrise de la consommation des produits allogéniques
Risques infectieux Bactériens Viraux Creutzfel-Jakob?? Risques immunologiques Problèmes du coût et de la disponibilité des PSL

3 Prix d’un culot en 2008 = 179 euros

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5 Des donneurs en baisse…
En 2006 : donneurs avec 1.67 don par donneur PSL transfusés en 2006 pour patients en France PSL pour patients en 2006 en Normandie

6 Les techniques d’épargne sont d’actualité mais…
Elles doivent être évaluées en terme : D’efficacité De risque De coût

7 1 ère étape… Connaître la probabilité d’être transfusée :
Connaître les pertes : selon la chirurgie, le chirurgien Estimation individualisée de la perte sanguine tolérable en fonction Du volume érythrocytaire = VST x Ht Du seuil transfusionnel décidé

8 Exemple… Femme de 60 kg Ht la veille = 40% Seuil transfusionnel = 30%
Perte autorisée = VST (60x65) x ( ) = 390 ml de GR soit 1300 ml de sang à 30%

9 Choix d’une technique d’épargne
Si pertes prévisibles > pertes tolérables Discuter la mise en place d’une technique d’épargne sanguine

10 D’abord respecter les règles simples
Lutte contre L’HYPOTHERMIE Réduit l’aggrégation plaquettaire et des troubles de la coagulation

11 Méta analyse 36° vs 34° Diminution des pertes sanguines de 16% (4-26%)

12 Diminution de la transfusion de 22% (3-37%)

13 Hypotension contrôlée
Boldt et col, BJA,1999 Hypotension contrôlée à 50mmHg PAM

14 Hypotension contrôlée
Boldt et col, BJA,1999 Hypotension contrôlée à 50mmHg PAM Réduction de 40% de la transfusion dans le groupe hypotension

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16 Techniques en pré opératoire
EPO Transfusion autologue programée

17 EPO AMM limitée à la chirurgie orthopédique
Patient modérément anémique (10<Hb<13g/dl) Interventions avec pertes sanguines modérés : environ 1000 ml 600 UI/kg/sem pendant 3 semaines

18 EPO Respect des contre indications : HTA non contrôlée
Hypersensibilité à la substance active Pathologie vasculaire sévère coronarienne, carotidienne, des artères périphériques ATCD récents d’AVC ou d’IDM

19 EPO Mode d’action : augmentation dose dépendante de la masse érythrocytaire en stimulant la production et la différenciation des progéniteurs érythroblastiques Conditionné par les stocks de fer disponible

20 Dans la chirurgie orthopédique majeure
The journal of bone and joint surgery ; Faris et coll. 1996

21 En remplaçant la TAP par l’EPO,
pas d’augmentation de la transfusion allogénique

22 EPO : risques thrombotiques ???
Orthopedics, De Andrade et Coll. 1999 Effets thrombotiques de l’EPO dans la chirurgie orthopédique majeure Arrêt cure quand HB>15g/dl

23 Transfusion Autologue Programmée
Prélévement du sang du malade avant l’intervention 8ml/kg (sans dépasser 500 ml) toutes les semaines Prescription de fer et d’EPO associés

24 Contre Indication TAP Hb<11g/dl Infection latente ou patente
Malade porteur d’une sonde urinaire à demeure Cardiopathie Angor RA serré

25 TAP : Efficacité 6 études randomisées (933 patients)
Preoperative Autologous Donation Decreases Allogeneic Transfusion but Increases Exposure to All Red Blood Cell Transfusion: Results of a Meta-analysis 6 études randomisées (933 patients) Réduction de la transfusion allogénique (cinq fois moins exposés) Augmentation de la transfusion totale (auto+allogénique)

26 TAP : Inconvénients Difficultés pratiques de mise en place
Contraintes pour le patient Anémie pré opératoire Incidents liés aux prélévements Surcoût important

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28 Hémodilution isovolémique pré opératoire
Prélévement de sang total juste avant l’intervention Compensation volémique par cristalloïdes ou colloïdes Sang réutilisé en fin de chirurgie ou en SSPI

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30 Hémodilution isovolémique pré opératoire : risques et inconvénients
Risques ischémiques de l’hémodilution extrême Retransfusion d’agents de l’anesthésie ? Problème des gestions des unités non transfusées Hémodilution extrême et troubles de l’hémostase

31 Récupération Type cell saver Intérêt si pertes sanguines>750 ml

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33 Récupération : controverses
En chirurgie carcinologique : Existe un risque in vitro Des études cliniques ne montrent pas de récidive tumorale et d’apparition de métastase Effets immunosuppresseurs de la transfusion homologue

34 Récupération : controverses
En chirurgie septique ou contaminée Aucun système de filtre ne peut éliminer totalement les bactéries A considérer comme une contre indication

35 Récupération post opératoire
Récupération du sang de drainage après simple filtration Intérêt surtout dans les arthroplasties de genou sous garrot permet de récupérer environ 1 CG

36 Réduction pharmacologique du saignement : Aprotinine
Mode d’action : Agit sur de nombreux systèmes biologiques Neutralise la plasmine, les kallicréines plasmatiques et tissulaires Activité inhibitrice de la thrombine Demi vie courte ; nécessité d’une administration continue Attention aux risques d’anaphylaxie

37 Aprotinine : en transplantation hépatique : -37% de transfusions
PORTE RJ ET AL ; Lancet 2000

38 Aprotinine en chirurgie cardiaque

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40 Acide Tranexamique : Exacyl
Inhibiteur d’un site de fixation de la fibrine sur la plasmine Efficace pour réduire les besoins transfusionnel En chirurgie cardiaque Laupacis, Anesth Analg 1997 En chirurgie orthopédique Cid et al , Transfusion 2005 Sethna et al, Anesthesiology 2005

41 Dans la chirurgie de scoliose chez l’enfant : Sethna , Anesthesiology 2005

42 Acide Tranexamique Pas d’augmentation des complications thrombotiques si utilisation < 24 heures Pas d’anaohylaxie Coût dérisoire (100 fois moins cher que l’aprotinine)

43 Place du Fer en post opératoire
En post opératoire, anémie conduit à, une stimulation de l’érytropoïèse , donc une augmentation des besoins en fer En post opératoire, phenomènes inflammatoires Baisse de la biodisponibilité des réserves de fer Baisse de l’absorption digestive du fer Post opératoire = carence martiale fonctionnelle Intérêt du fer intraveineux

44 Fer en post opératoire Peu d’étude
Perioperative anaemia managment : consensus statement on the role of intravenous iron ; BJA 2008 Réduction de la transfusion en chirurgie orthopédique

45 Fer IV en pré opératoire ??
Theusinger et coll, Anesthesiology 2007 900 mg Fer IV dans les semaines précédant la chirurgie Augmentation de l’Hb de 1.0+/- 0,6 g/dl

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47 Quels objectifs d’hématocrite???
Normes AFSSAPS Hb 10g/dl si insuffisance cardiaque ou coronarienne sévère Hb 8g/dl si ATCD cardiovasculaires ou âge >65 ans HB 7 g/dl si absence de comorbidités

48 Oui mais Lienhard etcoll, Anesthesiology 2006

49 Et la réhabilitation??? Higher Hb level is associated with better early functionnal recovery after hip fracture repair ; Lawrence et coll. ; Transfusion 2003 Un niveau élevé d’hémoglobine améliore la réhabilitation après une chirurgie de fracture de col du fémur

50 L’épargne transfusionnel : un travail d’équipe
CHU Rouen ; 50 patients en 2007 40% d’Hb < 13g/dl la veille de l’intervention Délai consultation anesthésie-date chirurgie ; de 7 à 160 jours… Pas de date de chirurgie dans plus de 50% des cas Mise en place de protocole d’équipe

51 Prise en charge transfusionnelle pour PTH, PTG, Reprises de PTH et PTG
Pré-opératoire Consultation de chirurgie : - nom du chirurgien  date d’intervention prévoir consultation d’anesthésie 30 à 45j avant chirurgie, avec NF de base, TP, TCA Consultation d’anesthésie : -          si Hb entre 10 et 13 g/dl : protocole EPO : - prescription systématique de Tardyféron - injection d’EPO à domicile à J – 21, J – 14, J – 7 et J – 1 - NF systématique la veille des injections avec arrêt si Hb >15 g/dl - en collaboration avec le médecin traitant - si Hb entre 13 et 15 g/dl : prescription de Tardyféron et Vitamine C - si Hb > 15 g/dl : abstention Dans tous les cas : NF la veille de l’intervention Post-opératoire - Hémocue en fin d’intervention et H1 en SSPI - si PTH : - Hb < 10 g/dl : Transfusion si PTG ou reprise : NF en SSPI à H1: - Hb < 11 g/dl : Transfusion - Hb entre 10 et 12 g/dl : Venofer 3 amp J0 (SSPI) et J Hb entre 11 et 13 g/dl : Venofer J0 J2 - Hb > 12 g/dl : abstention Hb > 13 g/dl : abstention - NF J1, J3, J7 :- transfusion selon seuils habituels : Hb < 10 g/dl si insuffisance cardiaque ou coronarienne sévère ou mauvaise tolérance Hb ≤ 8 g/dl si antécédents cardiovasculaires ou âge ≥ 65 ans Hb ≤ 7 g/dl si absence de comorbidité -Venofer si Hb < 11 mais > seuil de transfusion et non réalisé en SSPI