Antibio-prophylaxie en chirurgie dont prophylaxie de l’endocardite infectieuse 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen.

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1 Antibio-prophylaxie en chirurgie dont prophylaxie de l’endocardite infectieuse
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2 Généralités Antibiothérapie curative en cas d’inoculum important
Antibioprophylaxie = inoculum faible Certains concepts utilisés en antibiothérapie sont valides en antibioprophylaxie 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

3 Antibioprophylaxie idéale
Active sur les germes potentiellement pathogènes Concentrations tissulaires efficaces Facilité d’administration Coût acceptable Demi-vie longue Induit peu de résistance Toxicité faible, sans interférence médicamenteuse 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

4 Buts de l’antibioprophylaxie
Prévention de complications infectieuses postopératoire Site opératoire Peau Bactériémie Autres sites 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

5 Critères de choix d’un antibiotique pour la prophylaxie
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6 Critères microbiologiques
Type de bactéries Densité bactérienne Sensibilité bactérienne 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

7 Critères microbiologiques
Réservoirs physiologiques Voies aériennes Tube digestif Sphère génito-urinaire 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

8 Peau Orthopédie Chirurgie cardiaque ou vasculaire Neurochirurgie
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9 Peau Flore résidente Bacille à Gram positif Bacille à Gram négatif
Cocci à Gram positif Micrococcus S saprophyticus S epidermidis Bacille à Gram positif Corynebacterium Propionibacterium Bacille à Gram négatif Acinetobacter 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

10 Estomac 101 - 103 ufc/mL Aérobies Cocci Entérobactéries 20 mai 2008
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11 Intestin 104 - 107 ufc/mL Aérobies / Anaérobies Entérobactéries Cocci
Bacteroides 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

12 Colon 109 - 1011 ufc/gr Anaérobies / Aérobies 1000 / 1 Bacteroides
Clostridium Streptocoques Entérobactéries Cocci 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

13 Rectum 1011 ufc/gr Anaérobies /Aérobies 1000 / 1 Bacteroides
Clostridium Streptocoques Entérobactéries Cocci 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

14 Espèces bactériennes Cocci à Gram positif
Bacilles à Gram négatif (Entérobactéries) Anaérobies Streptocoques Entérocoques Staphylocoques Entérobactéries E coli,Klebsiella, Enterobacter BGN non fermentants Pseudomonas, Acinetobacter Cocci Streptocoques, Peptostrepto Bacilles Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

15 Classification de Polk/Altemeier
Type de chirurgie ABP- ABP+ Classe I Pas d’ouverture de viscère creux 1-2 < 0,01 Propre Pas de rupture d’asepsie Classe II Ouverture de viscère creux, contamination minime 10 – 20 7 Propre, contaminée Rupture d’asepsie minime Classe III Plaie traumatique récente, bile ou urine infectée 20 – 25 Contaminée Contamination intestinale importante, rupture d’asepsie Classe IV Pus, plaie > 6h, contamination fécale Septique Viscère perforé 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

16 Facteurs de risque des infections du site opératoire
Index NNIS (National Nosocomial Infections Survey System) Classification de Polk Classe ASA Durée de l'intervention Classification de 0 à 3 0=risque d’ISO faible 3=risque d’ISO élevé 0 : 1,5% infection nosocomiale 1 : 2,9% 2 : 6,8% 3 : 13% Culver et coll. Am J Med 1991,91,Suppl B: 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

17 Sources de contamination
Infection endogène Infection exogène Source Patient Équipe chirurgicale Matériel, environnement Site Flore saprophyte proche du site opératoire Nez, peau Mode de contamination Contact direct Air (squames), contact (gants) Air (aspergillus), contact 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

18 C-CLIN Paris Nord INCISO
Incidence des infections du site opératoire Résultats du programme de surveillance globale INCISO 2007 C-CLIN Paris Nord INCISO 21 novembre 2007 Coordination du réseau: François L’Hériteau Analyse, coordination technique: Fabien Daniel Contrôle de la qualité des données: Anne-Hélène Botherel 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

19 Critères pharmacocinétiques
Voie d’administration Pénétration tissulaire des antibiotiques Diffusion Liaison protéiques Demi-vie d’élimination 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

20 Rappels de PK 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

21 Influence du délai de l’injection d’antibiotique par rapport à l’incision chirurgicale sur le taux d’ISO Infections (%) T (h) < incision incision T(h) > incision Classen et coll. N Engl J Med 1992;326:281 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

22 Critères pharmacodynamiques
Vitesse de bactéricidie Concentration dépendant Temps dépendant Effet post-antibiotique 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

23 En pratique Précède l’acte chirurgical de 30 à 60 minutes
Durée brève (< heures) Première dose double de la posologie curative 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

24 En pratique Accord entre les différents utilisateurs
Alternance de plusieurs prophylaxies Établir une politique précise dans chaque spécialité + molécule de recours en cas d’allergie 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

25 Contrôle qualité Surveillance de la prophylaxie
Taux d’infections post-opératoires Type de bactéries en cause Profil de résistance 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

26 Cas particuliers : malades présentant un risque infectieux particulier (1)
Patients ayant reçu une radiothérapie, Soumis à une chimiothérapie ou une corticothérapie Présentant un diabète déséquilibré Très âgés Obèses Très maigres Sont à haut risque d'infection postopératoire Les infections sont dues aux "bactéries cibles" de l'antibioprophylaxie. Aucune transgression des protocoles habituels n'est justifiée 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

27 Cas particuliers : malades présentant un risque infectieux particulier (2)
Sujets potentiellement colonisés par une flore bactérienne nosocomiale Patients Hospitalisés et alités > 48 heures Antibiothérapie antérieure Réintervention précoce de cause non infectieuse Dérogation possible aux protocoles habituels 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

28 Écarts de pratique fréquents
Audit d’évaluation des pratiques de l’antibioprophylaxie en chirurgie réglée au CHU de Caen Écarts de pratique fréquents Décret du 14 avril 2005 sur l’évaluation des pratiques professionnelles Absence d’évaluation globale antérieure au CHU de Caen 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

29 Matériel et méthodes Audit clinique prospectif sur 15 jours
30 fiches par bloc opératoire 222 fiches complètes recueillies Référentiel: conférence de consensus de la SFAR Critères retenus indication d’antibioprophylaxie molécule et posologie de la première injection délai d’administration par rapport à l’incision doses et horaires des réinjections durée de prescription postopératoire 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

30 Résultats 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

31 Résultats 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

32 Résultats 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

33 Résultats 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

34 Discussion Conformité globale de 20%. Marge de progression importante
Méthodes envisagées Diffusion des résultats Référentiel local pluri-disciplinaire Kit d’antibioprophylaxie 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

35 Résultats nationaux Pilotage : Fabien Daniel, Jean-Christophe Séguier, François L’Hériteau 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

36 Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse
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37 Médecine et maladies infectieuses 2002;32: 551-586
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38 Pourquoi ? Arguments positifs Balance bénéfice/risque favorable
EI provoquée par greffe bactérienne post bactériémie suite à gestes invasifs Germes initialement sensibles Balance bénéfice/risque favorable Arguments négatifs Pas d’essai randomisé Bactériémies quot. + probables Pas de baisse d’incidence Germes de + en + résistants Dépendant du praticien 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

39 État des connaissances
Malgré des preuves de l’efficacité de la prophylaxie chez l’animal Absence de preuve Efficacité de la prophylaxie chez l’homme: les études cas contrôle n’ont pas montré de lien entre les soins dentaires et les EI Montrant que les bactériémies post procédures sont plus responsables de la survenue d’EI que les bactériémies de la vie de tous les jours However, despite this trend and the data of Ie prophylaxis efficacy in animals models, 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 39

40 Bactériémie Spontanée versus Provoquée
Bactériémies spontanées = 5370 min x 900 Geste Bactériémies provoquées = 6 min t Il est probable qu'une bactériémie associée à une avulsion (donc peu fréquente) soit d'un impact moins conséquent qu'une bactériémie, même moins intense, mais quotidienne 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

41 État des connaissances
Preuve D’une augmentation (5% à 10%) de la résistance des streptocoques oraux à la pénicilline De la faible adhésion des professionnels de santé à l’antibioprophylaxie 30% D’effets secondaires des b lactamines anaphylaxie 1.5 à 5 / 10 000 utilisations de pénicilline décès 1 à 2 / 100 000 patients traités Risque de développer une EI après un geste à risque: extrêmement faible… 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

42 Au plus 1 /10 700 gestes à risque provoqueraient une EI
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43 Actuellement (SPILF 2002) Maintien du principe de l’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse lors de la réalisation de gestes à risque chez des patients ayant des cardiopathies à risque, Mais réduction des indications aux situations où le rapport bénéfice individuel/risque individuel et collectif est le plus élevé. 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

44 CAT actuelle (SPILF 2002) Associer à des mesures d’hygiène bucco-dentaires Mesures de bonne pratique : traitement porte d’entrée initiale, limiter cathéters,… 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

45 Individus à risques d’EI
Cardiopathies à risque et Situations à risque 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

46 Chez qui ? Consensus franco-américano-européen
Groupe A (haut risque) ATCD d’EI Prothèses valvulaires (mécanique, biologique, homogreffe) Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales (pulmo-systémiques) 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

47 Chez qui ? Consensus franco-américano-européen
Groupe B (risque moyen) Valvulopathies (IA>IM>RA) PVM avec IM et/ou épaississement valvulaire Bicuspidie aortique Cardiopathies congénitales non cyanogènes, sauf CIA CMO avec souffle 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

48 Chez qui ? Consensus franco-américano-européen
Groupe C (risque de la population) Antécédent de PAC, transplantation, RM pur, CMD… Facteurs de risque non cardiaques Immunodépression, cancers solides, cirrhose, leucémies, toxicomanie IV… 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

49 Synthèse Risque patient Élevé Moyen Risque procédure Disproportionnée
CI de la procédure Très élevé Recommandée Optionnelle Modéré Non recommandée Négligeable 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

50 Quand ? Gestes bucco-dentaires En 1 séance au mieux
Certains gestes contre-indiqués Antiseptiques locaux Groupe A Groupe B Gestes à risque, invasifs Recommandée Optionnelle Gestes non invasifs Non recommandée 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

51 Soins dentaires Gestes interdits (groupes A et B) Gestes invasifs
Prothèses sur dents à dépulper, chirurgie parodontale, soins endodontiques sur dents à pulpe non vivante, séparation de racines, transplantation, réimplantation… Implique l’avulsion dentaire Gestes invasifs Détartrage, avulsion dentaire, freinectomie, soins endodontiques sur dent à pulpe vivante, pose de bagues, biopsies des glandes salivaires… 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

52 En faveur de la prescription optionnelle
Terrain >65 ans, diabète, immunodéprimé, IR, IC, IHC… Gestes saignement, geste long… Hygiène bucco-dentaire défectueuse Information patient quelle que soit la décision, port d’une carte et d’un carnet de suivi… 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

53 Carte de prophylaxie de l’EI
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54 ORL Groupe A Groupe B Adénoïdectomie, amygdalectomie Recommandée
Optionnelle Chirurgie endoscopique,sinusite chronique Bronchoscopie rigide Bronchoscopie souple Non recommandée L’intubation naso-trachéale ne fait plus l’objet d’antibioprophylaxie 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

55 Cutanés Groupe A Groupe B Traitement instrumental de lésions infectées
Recommandée Exérèse de lésions cutanées Optionnelle 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

56 Endoscopie digestive Groupe A Groupe B
Dilatation oesophagienne, sclérothérapie Recommandée CPRE, sphinctérotomie Recommandée si obstacle biliaire ou faux kyste pancréas Ligature VO hors urg., Colonoscopie hors néo Optionnelle Non recommandée Gastroscopie, biopsie hépatique, ponction à l’aiguille 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

57 Sphère uro-génitale Groupe A Groupe B Ablation SU sur urines infectées
Recommandée RTUP urines stériles, biopsie prostate, dilatation urétrale Optionnelle Lithotripsie extracorporelle Non recommandée KT urétral, cystoscopie, ablation SU sur urines stériles Accouchement par voie basse Optionnelle si RPDE > 6h avant admission RTUP/ cystoscopie sur urines infectées, Stérilet Gestes contre indiqués 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

58 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

59 Allergie vraie ou documentée aux b-lactamines?
Posologie et mode d’administration : soins ambulatoires dentaires / VAS Non Amoxicilline per os 75 mg/kg 1 h < le geste Oui Pristinamycine per os 25mg/kg 1 h < le geste Allergie vraie ou documentée aux b-lactamines? 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

60 Posologie et mode d’administration : soins dentaires / VAS sous AG
Non Amoxicilline IV 50 mg/kg < le geste puis per os 25 mg/kg > le geste Oui Vancomycine IV 20mg/kg 1 h < le geste Pas de 2nde dose Allergie vraie ou documentée aux b-lactamines? 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

61 Allergie vraie ou documentée aux b-lactamines?
Posologie et mode d’administration : Chirurgie uro-génitale, digestive, endoscopie Non Amoxicilline IV 50 mg/kg < le geste + gentamycine IV 3 mg/kg puis amoxicilline per os 25 mg/kg > le geste Oui Vancomycine IV 20mg/kg + gentamycine IV 3 mg/kg 1 h < le geste Pas de 2nde dose Allergie vraie ou documentée aux b-lactamines? 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen

62 Conclusion Maladie grave, à la thérapeutique lourde qui doit bénéficier de tous les modes de prévention possibles (information du patient) dont l’antibioprophylaxie, même si son efficacité reste incertaine Révision 2002 de la conférence de consensus 1992 de la société de pathologie infectieuse de langue française European heart journal 2004, 1-37 Heart 2005;91:715-8 Archives des maladies du cœur et des vaisseaux 2004;97 20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen