CAT devant des anomalies du RCF

Présentation au sujet: "CAT devant des anomalies du RCF"— Transcription de la présentation:

1 CAT devant des anomalies du RCF
pendant le travail 9 mai 2007 C. LOISEL, Rouen

2 Introduction Surveillance foetale au cours du travail :
Dépister les signes d'hypoxie : accélérer la naissance Diminuer le taux de mortalité et convulsions néo-natales, d'encéphalopathie hypoxique. Hypoxie foetale : diagnostic à la naissance Apgar < 7 à 5 min de vie Acidose au sang du cordon : pH<7,00 – déficit en base ≥12mmol/L Examens de dépistage indirect de l'hypoxie foetale : RCF 2e intention : pH au scalp, oxymétrie de pouls, ...

3 ERCF 1981 : 99% des accouchements monitorés Surveillance continue
Examen de 1ère ligne dans la surveillance foetale pendant le travail vs auscultation intermittente Réduction de 59% des morts foetales par hypoxie Augmentation taux de césarienne (x2,55), extractions instrumentales (x2,5) Méta-analyse Vintzileos AM, Obstet Gynecol, 1995

4 RCF normal : Bonne VPN pour l'hypoxie foetale
apgar≥7 dans 99,7% des cas Anomalie RCF : apgar<7 dans 50-65% des cas Analyse fine du tracé : anomalie à risque d'hypoxie foetale Autres paramètres d'évaluation

5 Anomalies du RCF : signification ?
Sameschima, Am J Obstet Gynecol, 2004 Miller FC, Clin perinatol, 1982

6 Classification FIGO Tracé d’alarme : hypoxie foetale rare ISOLES Tachycardie, bradycardie modérée Ralentissements précoces, variables peu profonds Oscillations minimes Tracé pathologique : à risque accru d’hypoxie foetale Associations d’anomalies mineures du RCF Tachycardie, bradycardie sévères Ralentissements variables compliqués, prolongés Ralentissements tardifs, répétés Perte des oscillations Tracé pré-terminal : rythme plat, aréactif Bradycardie < 60 bpm

7 Autres paramètres d'évaluation
2e intention Diminuer les FP Réduire le nombre de césariennes pour suspicion d'hypoxie foetale PH au scalp <7,2 = acidose Limites : Mesure ponctuelle recontrôler ! FP, FN Oxymétrie de pouls Interprétation : SpO2< 30% pendant 10 min Limites : Perte du signal (CU, expulsion) Limite : Disponibilité en salle de naissance En cours d'évaluation : lactates rapides au scalp, ECG foetal, Oxford Mesure des lactates au scalp Se et Sp meilleure que le pH au scalp pour prévoir un apgar<4 à 5 min, et prédire une encéphalopathie hypoxique et ischémique. Kruger K, Am J Obstet Gynecol, 1999 ; 181 ECG foetal : STAN Hypoxie : sus puis sous-décalage ST, inversion de l'onde T RCF + analyse du segment ST : réduction de 46% de taux de césariennes ou d 'extraction instrumentale pour SFA ; diminution des acidoses néo-natales et d'apgar bas à la 5e minute. Westgate J, Am J Obstet Gynecol 1993 ; 169 Analyse informatisée du RCF : OXFORD initialement étudié en dehors du travail Au cours du travail : bonne VPN d'une VCT>6ms sur des anomalies sévères du RCF Boog G, J Gynecol Obstet Biol reprod 2001 ; 30

8 CAT en cas d'anomalies du RCF au cours du travail
Cas particuliers : Césarienne en URGENCE : Bradycardie sévère, l’urgence obstétricale Césarienne rapide : RCF d’emblée pathologique RCF d’alarme ou pathologique : Contexte obstétrical Examens de 2e intention En phase d'expulsion

9 Bradycardie sévère < 80 bpm
Hypoxie foetale en min Situations à risque : Rupture artificielle des membranes (procidence, hypercinésie, compression) Anesthésie péridurale (hypotension maternelle) O2 maternel, DLG Remplissage, éphédrine Arrêt syntocinon CESARIENNE < 15 min

10 L’urgence obstétricale
Diagnostic clinique, avec ou sans anomalie du RCF HRP : HTA, hypertonie utérine, métrorragies, cupule échographique Rupture utérine : utérus cicatriciel, douleur, hypertonie utérine Procidence du cordon : au TV, après rupture des membranes Hémorragie de Ben Kiser : décours immédiat de la RAM O2 maternel si trouble du RCF Remplissage maternel (hémorragie endo-utérine) Refoulement de la présentation (procidence cordon) Arrêt syntocinon CESARIENNE en URGENCE

11 tracé plat, aréactif en début de travail
Hypoxie foetale préexistante au travail Quelle étiologie ? RCIU, pathologie maternelle... CESARIENNE en semi-urgence

12 Anomalie du RCF : quel contexte obstétrical ?
Rechercher une étiologie : Hypotension artérielle, Hypercinésie Foetus fragile ? RCIU, prématuré et terme dépassé LA méconial (stress foetal, risque d’inhalation) Quel délai prévisible d'accouchement ? Dilatation, partogramme Parité Déclenchement L'équipe obstétricale est-elle disponible pour une éventuelle extraction ? !

13 CAT devant un RCF d’alarme
Faible risque d'hypoxie foetale O2, DLG Correction hypercinésie Direction du travail Surveillance ++

14 CAT devant un RCF pathologique
Risque d'hypoxie foetale O2, DLG Correction hypercinésie pH au scalp Oxymétrie de pouls pH<7,20 - SaO2<30% 10’ Réévaluation à 20 min Normalisation Persistance aggravation CESARIENNE < 30 min Direction du travail

15 En l’absence d’examen complémentaire…
Murphy KW., Br. J. Obstet. Gynecol

16 Anomalie du RCF à dilatation complète
Voie basse envisageable : Présentation franchement engagée Progression aux efforts expulsifs Sinon : Césarienne Phase d’expulsion : Classification de Melchior Durée maximale 20-30 min 20 min 15 min

17 Conclusion 2 situations d'urgence : Bradycardie, l’urgence obstétricale Dans les autres cas : peut-on poursuivre le travail ? RCF d’alarme : OUI, surveillance++ RCF pathologique : Examen de 2e intention Naissance : pH au cordon, score d'APGAR Intérêt médico-légal Auto-évaluation : lecture rétrospective du RCF

18 Bibliographie BOOG G., La souffrance foetale aiguë, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001; 30 : THOULON JM., PASQUIER JC., Audra P., La surveillance du travail, Paris, Masson, 2003 LANSAC J., BODY G., Pratique de l'accouchement, La souffrance foetale au cours du travail, 3e édition, Paris, Masson, 2001 SCHAAL JP., MARTIN A., Surveillance foetale. Guide de l'enregistrement cardiotocographique et des autres moyens de surveillance du foetus, 2e édition, Sauramps médical, 2000 SAMESHIMA H., IKENOUE T., IBARA S., Unselected low-risk pregnancies and the effect of continuous intrapartum fetal heart rate monitoring on umbilical blood gases and cerebral palsy, Am. J. Obstet. Gynecol ; 190 :