Prise en charge thérapeutique de

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1 Prise en charge thérapeutique de
Cours de DES du 24/10/07 Prise en charge thérapeutique de l’Interruption Volontaire de Grossesse Marilyn Cousineau-Lespinas Interne en Gynécologie-Obstétrique au CHU de Caen

2 Prise en charge thérapeutique de l’Interruption Volontaire de Grossesse
I Introduction II Etat des lieux III Historique IV Physiopathologie V Déroulement VI Actualités VII Conclusion

3 I Introduction (Etude de L’OMS parue dans The Lancet, vol 368, en Novembre 2006 « Unsafe abortion: the preventable pandemic ») 120 millions de couples n'ont toujours pas accès à la contraception. Chaque année: 80 millions de grossesses non désirées, dont 45 millions interrompues. 19 millions de ces avortements à risque. (97% dans les pays en voie de développement) D’où décès. (par hémorragies, septicémies à perfringens, embolies gazeuses ou pulmonaires foudroyantes, voir insuffisance rénale ou hépatique sévères…)

4 ainsi que des millions d'atteintes souvent graves :
physiques (salpingites, lésions avec perforation, fistules, hystérectomie,…), psychiques (sentiment de culpabilité, retentissement sur la sexualité,...). Pour éviter ceci : - accès aux méthodes modernes de la contraception et qualité de l’éducation sexuelle, - légalisation de l‘IVG à la demande de la femme, - réalisation dans des conditions médicales sûres. L’IVG constitue donc un droit fondamental de la femme.

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6 II Etat des lieux (1) Solution du délai (majoritaire) : dans un certain délai, l'avortement est admis sur simple demande de la femme. Solution des indications : vitale, médico-sociale… Le taux d'IVG ne dépend pas de la loi. (En Amérique latine, malgré l'interdiction rigoureuse, taux 4 fois > à celui de l'Europe occidentale).

7 Etat des lieux (2) Effet de l’introduction d’un régime du délai :
augmentation seulement dans les pays aux lois restrictives (mais baisse parallèle des avortements clandestins), puis diminution par une meilleure contraception. IVG médicamenteux par mifégyne : AMM seulement depuis 2000 dans la plupart des pays (dont les USA)!

8 IVG / 1000 femmes ( ans) Sources: Conseil de l'Europe, "Evolution démographique récente en Europe" 2004 et Office Fédéral des Statistiques Suisses, A. Guttmacher, 2005. Allemagne (2006) : 7.2 Angleterre+Wales (2006) :18.3 Belgique (2005) : 7.9 Bulgarie (2003) : 29.9 Canada (2004) : 14.6 Danemark (2006) : 14.3 Espagne (2005) : 9.6 Fédération de Russie (2003) : 55.3 Finlande (2003) : 10.7 France (2004) : 17.3 Hongrie (2003) : 25.8 Italie (2004) : 11.6 Lituanie (2003) : 15.0 Norvège (2006) : 15.0 Pays-Bas (2005) : 8.6 Roumanie (2003) : 46.8 Suède (2006) : 20.6 Suisse (2005) : 6.6 USA (2003) : 20.8 En Europe occidentale : de 6,6 en Suisse (2005) à 20,6 en Suède (2006). Seul Malte interdit l’IVG (juillet 2007, régime du délai à 10 SA au Portugal). Généralement, autorisation jusqu’à 14 SA (sans limite pour l’Espagne sur indication psychiatrique).

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11 En France (2004) (DRESS: Direction de la Recherche et des Etudes de l’Evaluation des Statistiques)
IVG pour naissances vivantes Prévalence = 1,46% de 15 à 49 ans. Mineures : 1%, en constante progression depuis 1990. + 1,8% par an depuis 95, malgré l’augmentation de la prévalence de la contraception (paradoxe français). Croissance continue des IVG par mode médicamenteux à 42%.

12 III Historique Tabou (Eglise) jusqu’au Néomalthusianisme (fin du 19ème) : une nouvelle morale familiale (enfant désiré) avec un renouveau des relations de couple. 1920 : 1ère légalisation en URSS et apparition des 1ers centres de planification aux USA (1961 en France). En France : difficultés +++ car loi contraire en 1920 (politique nataliste post 1ère Guerre Mondiale, anti-contraceptive aussi) donc jusqu’à 1973, plusieurs dizaines de morts sur les 250 à IVG clandestins annuels. 1971 : prise de conscience avec le «manifeste des 343 salopes». 1973 : pratique illégale par le MFPF (Mouvement Français pour le Planning Familial, créé en 1956) pour créer un état de fait.

13 la mise en place difficile de l’IVG en France
1975 : Promulgation de la loi Veil, à titre expérimental pour 5 ans. Le MFPF suspend les IVG dans ses centres pour obliger les services publics à créer des services spécifiques. Adoption définitive de la loi le 31 décembre 1979, non dans un cadre moral mais de santé publique. 1982 : Remboursement par la Sécurité sociale. 1988 : AMM du RU486. 1993 : Loi sur le délit d’entrave à l’IVG 1999 : AMM de "la pilule du lendemain" sans prescription médicale (gratuité pour les mineures en 2002). 4 juillet 2001 : autorisation jusqu’à 14SA, suppression de l'autorisation parentale et de la résidence française minimale de 3 mois. 2004 : Revalorisation des forfaits avec mise en place à domicile.

14 IV Physiopathologie Auparavant : Différents procédés mécaniques ou substances abortives +/- efficaces par le déclenchement d’infections, de contractions utérines ou de métrorragies. 1980 : découverte de la Mifégyne par le Pr Beaulieu, AMM française en 1988. anti-androgène modéré (sans activité androgène ni minéralocorticoïde ou antiminéralo-corticoïde, ni œstrogène ou anti-œstrogène). Misoprostol : connu comme anti-ulcéreux, AMM française depuis 1987. Analogue synthétique de la prostaglandine E1, non dégradable par la 17 hydroxydéshydrogénase, grande sélectivité d'action sur l'utérus et donc un minimum d'effets secondaires (Aucun effet cardio-circulatoire notable contrairement au sulprostone utilisé auparavant et au géméprost).

15 RU 486 = Mifepristone Activité antiprogestérone :
dans l'endomètre, provoque le détachement du blastocyte et une augmentation des prostaglandines. dans le myomètre, entraîne une augmentation du tonus de base et une sensibilisation à l'action des prostaglandines. Effet lutéolytique secondaire: diminution du taux de progestérone suite à la baisse des HCG. ouverture et ramollissement du col de l'utérus par action directe et aussi par le biais de l'augmentation des prostaglandines. Indications : - IVG médicamenteuse mais le taux de réussite par administration seule plafonne à 80 %. Il est donc nécessaire de compléter cette première prise par l'administration 48 h plus tard de prostaglandines. - préparation du col utérin dans les IVG instrumentales. - interruptions médicales de grossesse. - induction du travail pour les morts fœtales.

16 Prostaglandines utilisées
MISOPROSTOL puissante activité contractile sur le muscle utérin et effet de maturation et de dilatation du col Délai d’action de 2 à 4h après la prise Peu d’effets secondaires (nausées, diarrhées, vertiges, céphalées, gène abdominale), mais peut entraîner des ruptures utérines en cas de fragilité utérine. L’administration à la suite de la mifépristone permet de réduire le délai moyen d’expulsion et la dose de prostaglandine nécessaire. GEMEPROST (16-16-diméthyl-trans d2-PGE1, Cervagème*) utilisé par voie vaginale, se présente en ovule dosé à 1mg.

17 Rappels embryologiques
La très grande majorité des interruptions de grossesse ont lieu entre 5 à 10 SA : l'embryon mesure alors de 2 mm à 2,5 cm et il a à peine forme humaine. Après 10 SA, tous les organes existent à l’état rudimentaire et il existe des mouvements réflexes de l’embryon. Les réactions ou les perceptions conscientes (de la douleur par exemple) sont toutefois impossibles avant 22SA, le cortex cérébral n’étant pas fonctionnel avant. A 12 SA : passage de la vie embryonnaire à la vie fœtale. Datation IVG tardives : - LCC : +/-3j, à 11SA1/2: 45mm, à 12SA1/2: 60mm, à 13SA1/2: 84mm. - BIP : +/-5j, à 12SA=20mm, à 14SA=28mm.

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19 V Déroulement : Deux méthodes disponibles en France
Médicamenteuse : RU 486 + Misoprostol ou Géméprost Chirurgicale : Aspiration (AL ou AG)

20 A- Généralités Jusqu’à 14 SA depuis 2001.
2 consultations à 7 j d’intervalle (possibilité de réduction du délai de réflexion à 2 j entre 12 et 14 SA). Frais pris en charge (à 80% pour le régime général) par la SS. Seule la femme peut en faire la demande. (peine de 5 ans de prison et Euros, même pour une mineure) Groupe sanguin phénotype complet rhésus et RAI! (Gamma-globulines : Rophylac* 200, 1 dose IV en prévention de l’allo-immunisation). Examen clinique initial (échographie fortement recommandée) pour s'assurer du terme, de l'absence de pathologie cervicale ou annexielle associée, de la position utérine et de l’absence de contre-indication.

21 Protocoles utilisés : IVG médicamenteuse (1)
Après 7 SA et jusqu'à 9 SA (embryon = 23 mm) Mifépristone / Misoprostol à l ’hôpital Misoprostol : 36 à 48h + tard, 400 µg, per os (AMM seulement du Gymiso) ou par voie vaginale pour l’ANAES Avant 7 SA (49 j) (embryon < ou = 10 mm) - à domicile (décret d ’application juillet 2004) - ou à l’hôpital Mifépristone : différentes posologies AMM en 1988 : 600mg ANAES mars 2001 : 200mg (recommandation de grade A).

22 Protocoles utilisés : IVG médicamenteuse (2)
Dosage de référence d’HCG quantitatif avant de débuter la méthode médicamenteuse. 5 % des femmes avortent après la Mifégyne seule. 60 % expulsent dans les 4heures, la majorité (90 à 95 %) en 72h. Les antalgiques : en prescrire 2 au moins, de niveau différent, Paracétamol, Phloroglucinol (SPASFON®), Paracétamol + codéine, AINS, Paracétamol + opium + caféine (LAMALINE®), Paracétamol + dextropropoxyphène (DIANTALVIC®) Il est exceptionnel d'avoir à prescrire des dérivés morphiniques.

23 7 à 12 SA : Curetage aspiratif (ANAES 2001, recommandations médicales et professionnelles)
bilan pré-op après consultation d’anesthésie au - 2j auparavant. après préparation cervicale si> 9 SA ou nullipare dès 7 SA (acte + rapide, + sûr, - douloureux, évitant des AG : grade A) 200 mg de Mifépristone per os 36 à 48h avant ou 400 µg de misoprostol per os ou en vaginal 3 à 4h avant, (précédant le départ pour l’hôpital) Antibiothérapie systématique si ATCD d’infection génitale haute : Zithromax* 2 cp 2h avant et 12h après (SFAR, 1992), sinon PV ou PCR urinaire à la recherche de C. Trachomatis (+ PV si SF) pour toute situation à risque de MST. Analgésie 1h avant par Ibuprofène (grade A). Une prémédication sédative par BZD serait inefficace sur la douleur.

24 L'aspiration endo-utérine : technique recommandée (1), (d’après P
L'aspiration endo-utérine : technique recommandée (1), (d’après P. CESBRON - 14ème journée de l'ANCIC - novembre 2001 et l’ANAES, 2001 Matériel : - 1 spéculum, - 1 pince de Pozzi - des bougies de 6 à 12 mm de diamètre - 1 sonde d'aspiration, à extrémité mousse, transparente, de 8 à 12 mm de diamètre - raccord et tuyau souple d'aspiration - 2 pinces longuettes - 1 pince en cœur. aspiration par appareil créant une dépression réglable jusqu'à 800 mbars (ou par seringue à butée de 600 mbars) Après installation de la femme et asepsie stricte. Examen de l'utérus : mobilité, rapports avec le col.

25 L'aspiration endo-utérine : technique recommandée (2)
Sous AL intra-cervicale : + efficace que paracervicale (grade B), gestes expliqués+++ - badigeonnage du col et injection dans la lèvre antérieure de 1 cc de Xylocaïne à 1% - traction cervicale et injection lente au niveau de l’OI en intra-cervical à 0, 3, 6 et 9h, de 4 à 5 cc - contrôle de l'absence d'injection IV + surveillance de la tolérance (sensation de malaise vertigineux, hypoacousie, impression de goût métallique et si Xylo adrénalinée : hémodynamique) Sous AG : + rapide, mais saignements plus fréquents, majorés si halogénés à forte concentration. Donc utilisation d’ocytociques (grade B). Dilatation progressive du col par bougies, de la n° 7 jusqu’au diamètre de dilatation correspondant à la semaine de gestation ou au-delà duquel cela devient douloureux sous AL (franchissement seulement de l’OI).

26 L'aspiration endo-utérine : technique recommandée (3)
Evacuation utérine - par une sonde d’aspiration de diamètre correspondant au diamètre maximum de la dilatation, introduite doucement jusqu’au fond utérin. - raccord à l'appareil d'aspiration après 1 retrait de quelques mm. - par mouvements lents de rotation. - sous contrôle visuel du produit d’aspiration. Contrôle de la rétraction utérine sur la sonde d’aspiration - perception nette et résistante des parois utérines, - sang aspiré spumeux et peu abondant, aussi par palpation abdominale et par l’absence de saignement post aspiration. Si persistance de saignement : - souvent rétention d'un fragment ovulaire à extraire, sous échographie. - sinon atonie utérine, par gestes longs, laborieux (contrôle excessif de la vacuité), à traiter par massage utérin sus pubien et ocytociques (5 UI de syntocinon en IVD).

27 L'aspiration endo-utérine : technique recommandée (4)
Si suspicion de perforation : échographie de contrôle. Si perforation : retrait de la sonde, aspiration poursuivie sous échographie. Cœlioscopie si aspiration débutée avant ou si dégradation clinique en faveur d'une hémorragie intra-péritonéale. Si diamètre de sonde d'aspiration insuffisant pour évacuer les fragments ovulaires : la retirer lentement sous aspiration pour les entraîner, puis les saisir par pince longuette ou en cœur.

28 B- Après 12 SA et jusqu’à 14 SA : (ANAES 2001, recommandations médicales et professionnelles)
Aspiration après préparation cervicale (grade B), plutôt sous AG, par des équipes entraînées (nécessité parfois de morcellement par pince du fœtus), donc seulement dans une structure disposant d'un plateau technique chirurgical. Alors, risque relatif de complications = 1,2 et risque de base des complications (hémorragie, perforation, déchirure du col) toujours très faible (1%). (B. Carbonne, Journées Pyrénéennes de Gynécologie - Tarbes - 4&5 octobre 2002). A Caen, la méthode médicale est privilégiée (facilite le travail des opérateurs) : - Mifegyne : 3 cp à J0 - puis hospitalisation à J2, après pose à 7h de 4 cp (800 µg) de Cytotec intra-vaginal, - 2 cp supplémentaires de Cytotec à 10h en l’absence d’expulsion. Expulsion généralement dans les 3h au lit puis révision utérine (+/-délivrance artificielle) sous AG et échographie.

29 C- Les résultats IVG médicamenteuse <7 voir <9SA : 95,4% de succès. Les échecs : Grossesse évolutive : 0,5 à 1,5% Arrêt de grossesse, défaut d'expulsion : jusqu’4% (dont 2/3 traités médicalement, 1/3 nécessitant 1 CE) Geste endo-utérin à visée hémostatique : 0,3% Le taux de complications le plus bas : jusqu'à 10 SA. Des lois qui retardent l‘IVG augmentent donc les risques. Mais même après 12 SA, l'IVG reste environ 10 fois - dangereuse qu'un accouchement.

30 Complications de l'IVG (1)
Mortalité maternelle pour accouchements: environ 6 à 7 dans les pays développés Mortalité pour IVG (décès dont la cause directe est l'avortement) - USA : 0,7 - Finlande : 1,3 - Suisse : 0 (sur plus de IVG) Séquelles tardives (stérilité ou risques pour une grossesse ultérieure de GEU, avortement spontané, naissance prématurée, faible poids à la naissance, complications de l'accouchement, morts-nés, mortalité infantile et malformations) : selon l’OMS, conséquences d’avortements clandestins ou dans une moindre mesure, à répétition, surtout après dilatation curetage.

31 Complications de l'IVG (2)
Complications jusqu’à 14 SA :  6 à 10 % dont Complications graves : infections importantes avec fièvre élevée, saignements graves, transfusion sanguine, perforation utérine, blessure du col, thromboses : 0,1 à 0,8 % Saignements excessifs : 0,1 % Complications légères : Infections légères : 0,2 à 10 % Saignements (plus abondants que la normale) : 1 à 8,5 % Deuxième aspiration nécessaire (pour évacuation incomplète) : 1/3 sur 2,8 % par méthode médicamenteuse, le plus souvent résolues par évacuation médicamenteuse dans un délai d'une semaine. Fièvre : 0,6 à 4 % Lésion du col : 0,01 à 1 % vomissements post-anesthésiques : 0,02 %

32 IVG médicamenteuses <7SA
Efficacité = aspiration précoce, sans ses complications mécaniques (synéchies endo-utérines responsables de stérilité, perforations utérines et des organes de voisinage, béances cervico-isthmiques). Désavantages limités : - la décision doit être rapide. - la femme dans le secret (par rapport aux parents, conjoint...). - contre-indications psychologiques : femmes en difficultés ou ne désirant pas s’impliquer (rôle de l'attitude rassurante du personnel hospitalier), peur de la douleur. Effets secondaires minimes : - douleurs pelviennes comparables à une dysménorrhée (antalgiques simples). - troubles digestifs peu intenses (traitement rarement nécessaire). Attention : renouveler la prise de mifépristone si vomissements dans les 2h suivant l’administration!

33 Echec de la méthode médicamenteuse
Risques si la grossesse est poursuivie : - pas d'effet tératogène de la mifépristone. - embryotoxicité du misoprostol (à hautes doses chez l'animal). - mais dès 400 µg de misoprostol, différents types d'anomalies non spécifiques (semblant en relation avec des ruptures vasculaires précoces, marquées par des métrorragies importantes) : crâniennes frontales et/ou temporales des membres à type d'arthrogrypose +/- associées à un syndrome de Moebius (faciès figé par atteinte bilatérale des 6èmes et 7èmes paires crâniennes avec micrognatie).

34 séquelles psychiques Rarement lourdes,
sauf si déjà en traitement psychiatrique avant. L’angoisse des femmes est en général plus grande avant l’IVG qu’après celle-ci. Femmes à risques : grossesse désirée à l'origine (non conservée pour des raisons extérieures : célibat, mauvaises conditions socio-économiques, ..) grossesse avancée isolement familial et affectif (absence de soutien, conflit de foi) très jeunes filles (vécu dépendant du contexte familial et de la dépendance affective, parfois comme une véritable agression).

35 Contre-indications IVG méd: Très peu nombreuses en pratique (1)
Mifépristone : - >35 ans et fumant >10 cig/jour - insuffisance surrénalienne chronique - Asthme non équilibré - Porphyrie héréditaire Misoprostol : - ATCD CV (Raynaud, Angor, Troubles du Rythme, HTA sévère) - Troubles hémostase ou coagulation (En fait, pas de contre-indications au misoprostol, mais AMM refusée par prudence aux femmes >35 ans ou ayant des ATCDs CV devant la survenue de complications cardio-vasculaires avec le sulprostone et gémeprost)

36 D- Contre-indications IVG méd: Très peu nombreuses en pratique (2)
GYNECOLOGIQUES : Suspicion de GEU / DIU en place (à retirer avant la prise de mifégine) / volumineux fibrome utérin (majoration des métrorragies). Allergie connue. Psychologiques : désir d’une méthode rapide sans implication. Déconseillés : insuffisance hépatique ou rénale, allaitement, malnutrition, anémie, hypocoagulabilité, traitements inducteurs enzymatiques. Si corticothérapie au long cours : augmenter les doses.

37 E- Surveillance : consultation entre J14 et J21pour l’ANAES
Dosage HCG quantitatif de contrôle après méthode médicamenteuse : (diminution de 60% le 1er jour, puis de 50% toutes les 48h) à J14, HCG = 2% chiffre initial à J21, HCG < 0,5% chiffre initial Les saignements se terminent (max : 3 semaines) ; le col est fermé et l’utérus bien rétracté, ferme, indolore. Echo si doute seulement (absence d’expulsion à l'hôpital ou pour diagnostiquer une rétention en cas de métrorragies abondantes ou de fièvre). Rappels : Eviter l'usage des tampons périodiques et les bains pendant la 1ère semaine. Consultation en urgence si douleurs>24h ou hémorragie>24h ou hémorragie très abondante ou fièvre.

38 F- Prévention = contraception
En parler dès la 1ère consultation, avec le dépistage des MST et du cancer du col. QUAND LA COMMENCER ? Les préservatifs et spermicides : dès les premiers rapports. Patch, Pilule : dès le lendemain du misoprostol ou du curetage. La contraception orale n'a pas d'influence sur la diminution des saignements, c’est aussi un relais en l’attente d’autres méthodes. DIU (cuivre ou au lévonorgestrel) : dès la fin de l’aspiration pour l’ANAES, sinon à la visite post IVG après contrôle de la vacuité utérine et en l'absence de complications infectieuses. Implant : à la visite post-IVG, après un cycle de contraception orale (lendemain de la dernière prise de pilule) ou les 3 premiers jours des règles post IVG. Anneau vaginal : le premier jour du cycle suivant est préférable.

39 G- Particularités pour les mineures
Hôpital (Frais pris totalement en charge par la SS et préservation de l’anonymat). Début d’un suivi gynécologique et mise en place des aides psychosociales si nécessaire. Entretien obligatoire avec la conseillère conjugale. L’autorisation parentale est la règle mais non impérative (2001), le représentant légal est tenu au secret sous peine de poursuites.

40 H- Coût (article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale)
Forfaits pour l’IVG hospitalière: - pour une hospitalisation =ou< à12h : 190 EUR sans AG à 238 EUR avec AG - pour une hospitalisation de 12 à 24h : 227 EUR sans AG à 275 EUR avec AG - par mode médicamenteux : 258 EUR Par mode médicamenteux à domicile : 192 EUR (inclut le prix TTC des médicaments, les examens prescrits ou réalisés lors de la 1ère consultation « de datation » et la dernière « de contrôle » ne sont pas compris). Frais restants à charge (part mutuelle) : 52 EUR pour l’IVG médicale, 48 EUR pour l’IVG chirurgicale ou tardive.

41 I- Après la 14ème semaine de grossesse : à l’étranger, IMG
Principalement induction du travail (protocole IMG français). Lorsque la mifépristone n'est pas commercialisée, le misoprostol à dose répétées est utilisé seul. Le fœtus est expulsé dans les 3 à 10 h qui suivent. Dans certains pays (Hollande, Angleterre, Espagne), curetage aspiratif après avoir ramolli le col au moyen de prostaglandines. Méthodes alternatives encore utilisées dans le monde : Dilatation curetage jusqu'à 15 SA. Le misoprostol seul jusqu'à 13/14 SA : faible coût, efficacité moindre. Méthotrexate et misoprostol jusqu'à 7 SA : efficacité moindre, effets indésirables plus marqués (douleurs plus fortes), coût plus élevé. Solutions hypertoniques à partir de 15 SA.

42 VI Actualités Rapports d’états des lieux français récents (Nisand en 99, DRASSIF en 2001, groupe national d'appui en déc. 2002) : majorité d'actes dans une minorité d'établissements, désengagement du secteur privé peu relayé par le secteur public, surtout pour les IVG tardives >12SA. Le délai d'attente est ainsi en moyenne de 15 j à 3 semaines, majoré en période estivale, alors qu’un RDV devrait pouvoir être donné dans un délai de 5 j selon les recommandations de l'ANAES.

43 Points clés pour L’Association Nationale des Centres d’Interruption de grossesse et de Contraception (A.N.C.I.C ) et les associations féministes françaises  : Les moyens nécessaire à l’exercice de l’IVG : personnels qualifiés, locaux, budgets… La prévention globale : campagnes d’information efficaces (contraception, IVG) Les législations européennes : une uniformisation pour majorer les indications voir des délais légaux ?) Les protocoles dans l’IVG médicamenteuse : une uniformisation des doses, délais, mode d’administration, prémédication antalgique, prévention des complications infectieuses, une simplification et une extension du délai à domicile ? Les IVG à répétition : prise en charge spécifique pour les limiter ?

44 Une uniformisation des législations européennes
Jusqu’à présent, la question de la santé des femmes a été laissée à chaque état membre, selon le principe de subsidiarité. En 2005, Conférence des Ministres de l'Union Européenne sur l'Égalité des Genres : elle «ne peut être atteinte sans garantir aux femmes les droits et la santé en matière de sexualité et de reproduction». Mars 2007 : Communiqué de L’Agence européenne d’évaluation des médicaments (EMEA) sur les conditions d’utilisations de la mifépristone en association avec des analogues de prostaglandine: - maintien 600mg dans l’AMM jusqu’à 7 SA. - de 7 à 9 SA : peut être utilisée en association avec 1 mg de gémeprost par voie vaginale sans différence d’efficacité entre les doses de 600 mg et de 200 mg de mifépristone.

45 Régime du délai à 14 SA: une remise en question?
12 SA : le passage de la vie embryonnaire à la vie fœtale Un risque de dérive eugénique (choix du sexe, détection d’anomalies mineurs par les performances échographiques actuelles dès 12 SA)

46 Une uniformisation du protocole français?
Circulaire AFFSSAPS 2005 après 4 cas mortel de septicémie aux USA (utilisation hors AMM de misoprostol : 800 µg par voie vaginale, après 200 mg Mifépristone) : maintien des recommandations concernant les spécialités, les doses, voies d’administration, séquence et modalités de surveillance et pas d’IVG médicamenteuse après 7 SA. Pourtant de nombreuses études depuis l’étude WHO en 2000 (Comparison of two doses of mifepristone in combination with misoprostol for early medical abortion: a randomised trial. BJOG Apr;107(4):524-30) ont confirmé un effet identique sur la contractilité utérine après absorption d'une dose unique de 200, 400, ou 600 mg de mifégyne. La plupart des pays utilisent actuellement une dose unique de 200mg de mifépristone sans baisse d'efficacité de la méthode. L'utilisation de cette posologie, recommandée par l'ANAES, se répand dans les services hospitaliers français en charge des IVG.

47 Simplification possible des modalités d’application de l’IVG (1)
2ème prise de misoprostol : 3 heures après la 1ère prise de misoprostol, la prise d’à nouveau 2 cp permettrait d’obtenir plus et plus vite l’expulsion. L'étude de l'élimination du misoprostol montre que ce délai pour la 2ème prise peut être ramené à 2h. (Schaff E.A(2001), Randomized trial of oral versus vaginal misoprostol at one day after mifepristone for early medical abortion. Contraception Aug;64(2):81-5). Voie d’administration du misoprostol : pas d'avantages significatifs par voie vaginale à <7 SA, sauf chez les patientes ayant des problèmes digestifs importants. (essai récent mené à l'hôpital Broussais : pas d’augmentation significative de la rapidité d'expulsion : 71% versus voie orale 68% et pas d’effets secondaires moins fréquents : douleurs pelviennes (calmants : voies vaginale 4,1%, voie orale 3,1%) et troubles digestifs : voie vaginale 47%, voie orale 41,2%). En outre, elle est moins appréciée des patientes et même des équipes médicales qui trouvent la voie orale plus facile et aussi sûre sur le plan de l'administration. Utilisation du Géméprost : de préférence dans les IVG >7 SA, car : efficacité légèrement moindre, effets indésirables marqués (douleurs), difficultés d'emploi (l'ovule doit être conservé au congélateur), coût >, exclu des recommandations de l'ANAES.

48 Simplification possible des modalités d’application de l’IVG (2)
1 réduction possible de l’intervalle de prise entre Mifépristone et Misoprostol : En 2004, après 1 cp de Mifépristone et 4 cp de Misoprostol par voie vaginale 6 à 8 h après jusqu’à 63 jours: 95,8% d’éfficacité! Ainsi la patiente pourrait prendre la Mifégyne le soir et le Misoprostol le lendemain matin ou la Mifégyne vers midi et le Misoprostol le soir... au coucher! (Creinin MD, Fox MC, Teal S, Chen A, Schaff EA, Meyn LA; MOD Study Trial Group A randomized comparison of misoprostol 6 to 8 hours versus 24 hours after mifepristone for abortion. Obstet Gynecol May, essai comprenant 1080 femmes)

49 Assurer la prévention des complications infectieuses:
Par méthode chirurgicale : bénéfice de l'antibiothérapie systématique même sans antécédents d'infections génitales hautes ou au dépistage négatif pour C. Trachomatis!!! Pas de différence significative dans les taux de fièvre du post-partum entre les 2 méthodes d’IVG. Pourtant, aucune stratégie de prévention pour les IVG médicamenteuses! Deux attitudes possibles : Le dépistage systématique pré-IVG et son traitement en cas de positivité/ Une antibioprophylaxie ou une antibiothérapie post-IVG systématiques.

50 Simplification possible des modalités d ’application de l’IVG en ville
« expérience professionnelle adaptée ou qualification universitaire en gynécologie médicale ou gynécologie-obstétrique » Convention avec un établissement de santé réalisant des IVG (transmission facilitée de la déclaration anonyme de l’IVG) « pas applicables aux femmes de groupe rhésus - ni à >7 SA» 1 Forfait pour le médecin = 192 Eur (forfait hospitalier = 258 Eur), incluant la commande des médicaments utilisés, à usage professionnel : Mifégyne* = 76 Eur TTC (3 cp), Gymiso* = 15 Eur TTC (2 cp), Cytotec* = 19 Eur TTC (60 cp). 5 consultations qui pourrait être ramenées à 3 (suppression des 3ème et 4ème Cs): - 1ère: Demande IVG et remise du dossier guide (confirmation et datation grossesse, examens hors forfait) - 2ème: 7 jours plus tard, décision IVG (confirmation écrite, incluse dans le forfait) - 3ème : Prise Mifégyne 3 cp (forfait) et facturation de l’acte - 4ème : Prise Gymiso 2 cp (forfait) - 5ème : J15 / J21 : contrôle (consultation = forfait ; examens = hors forfait)

51 Extension possible des modalités d ’application de l’IVG en ville?
L'avortement en ambulatoire par Mifépristone + Misoprostol jusqu'à 9 SA : diminution d’efficacité de 95,4% à 7SA à 88,1% (OMS, 2000). infirmée par des études récentes utilisant les variantes dont nous avons parlé. Mais augmentation des curetages hémostatiques de 0,3% à 2,5%.

52 Majoration des IVG à répétition :
Elles ont essentiellement lieu dans les trois à quatre années après la première. Pourquoi? - La méthode médicamenteuse a quasiment fait disparaître les complications liées à la méthode chirurgicale. - Possible en ville depuis 2004. Comment les prévenir? - En prévenant les avortements d’une façon générale grâce à une contraception facilement accessible et acceptée (K. Holmgren,1994). L’augmentation de la prévalence de la contraception de 50% diminuerait de 32% le nombre d’IVG, I. Nisand : l’IVG en France,1999.

53 IVG à répétition : comment les éviter
IVG à répétition : comment les éviter? (Facteurs de risques des femmes recourant à des IVG à répétition et moyens de prévention, Dr S. ALOUINI, 2000, D.E.A. D’ETHIQUE MEDICALE ET BIOLOGIQUE) Repérer les femmes à risque (support psycho social défavorable entrainant une mauvaise intégration de la contraception dans la relation sexuelle) : célibataire ou en couple instable, faible implication du partenaire dans la contraception, bas niveau socio-économique, tendance à une vulnérabilité psychologique et à des problèmes sexuels, difficultés familiales, première grossesse avant l’âge de 20 ans, existence d’avortements antérieurs. Optimiser leur prise en charge contraceptive : Mise en place rapide, facilité d’emploi et prescription pour une durée prolongée pour améliorer l’observance, Efficacité (indice de Pearls), Faible coût voir gratuité, Suivi personnalisée (PMI et autres acteurs sociaux). Devancer l’urgence en faisant une co-prescription de la contraception d’urgence (NORLEVO 1 cp) avec la contraception habituelle oestroprogestative (à ne pas interrompre)

54 VII Conclusion L’IVG n’est pas une méthode de contraception : il faut faire de l’éducation à la contraception et encourager son observance pour éviter les IVG en général et à répétition. Légaliser l’IVG n’augmente ainsi pas la demande mais rend la procédure plus sûre. Protocoliser l’IVG permet aussi de limiter les complications. Le renforcement d’un réseau ville/hôpital permet de développer l’IVG médicamenteux. Simplifier l’IVG permet de limiter les IVG tardives.