Ménométrorragies fonctionnelles Traitements conservateurs

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1 Ménométrorragies fonctionnelles Traitements conservateurs
M. Brzakowski 11 octobre 2006

2 Plan du cours 1) Définitions MMF 2) Prévalence 3) Score de Higham
4) Retentissement des MMF 5) Étiologies 6) Bilan paraclinique 7) Traitement médical a : non hormonal b : hormonal 8) Traitement chirurgical conservateur a : endomètrectomie b : thermothérapie 9) Conclusion

3 Définition MMF Cycle normal : Saignements > 80 mL / menstruations
> 7 jours / mois > 7 protections / jour Exclusion : Grossesse Néoplasie Infection Lésion intra utérine Causes hémato (Willebrand…) Cycle normal : 21 à 35 jours Règles 4 +/- 2 jours Pertes sanguines : 35/40 mL

4 Prévalence Troubles hémorragiques : Un chiffre : 10% des consultations
1 cas de MMF sur 3 femmes en France Un chiffre : 25 % des hystérectomies pour MMF !

5 Score de Higham Importance des saignements : subjectif Reid 2000.
Hyperménorrhée > 80 mL 30 % des patientes considèrent « normales » Hypoménorrhée < 20 mL 20 % des patientes considèrent « abondantes »

6 > 100 pathologique >150 chirurgie 16 75 120 Jour Serviettes 1er
2ème 3 4 5 6 7 8 Points 16 75 120 Caillots XX Débordements Total points 211 5 pts 1pt 20 pts > 100 pathologique >150 chirurgie

7 Retentissement des MMF
Objectif : Clinique : pâleur, fatigue, trouble des phanères… Biologique : NFS, ferritinémie Subjectif : Handicap Physique, psychique et social.

8 Étiologies des troubles hémorragiques
Grossesse Causes générales : SOPK, dysthyroïdie, insuffisances hépatiques et rénales… Trouble de l’hémostase (Willebrand…) Causes locales : Lésions utérines intra cavitaires (polypes, myomes, hypertrophie…) Lésions utérines interstitielles (myomes, adénomyose…) Lésions annexielles Néoplasies Infections (endométrite chronique) Iatrogène : AVK, corticoïdes… MMF : diagnostic d’élimination

9 Bilan paraclinique Biologie : NFS plaquettes, ferritinémie HCG
TP, TCA, fibrinogène Échographie endovaginale (1ère intention) Hystéroscopie diagnostique/hystérosonographie Biopsie endométriale

10 Démarche diagnostique
Echo endovaginale normale anormale HSC dg HSS Persistance saignements HSC opératoire

11 Traitement médical non hormonal
Antifibrinolytiques : Acide tranexanique (exacyl) : 2 à 4 g / j pendant 5 jours Effets indésirables : digestifs, thrombo-emboliques ? efficaces mais peu prescrits litterature :  pertes sanguines de 50%  Hb 8% satisfaction 80%

12 Traitement médical non hormonal
AINS : Acide méfénamique (Ponstyl) 2cp x 3/jour pendant 5 jours. Flurbiprofène (Antadys) Effets indésirables : digestifs… plus prescrits mais moins efficaces que AF littérature :  pertes sanguines %

13 Traitement médical hormonal
Progestatifs : 2 modes d’administration : Phase courte : J15 - J26 Phase longue : J5 - J26 littérature : phase courte moins efficace phase longue comparable au DIU Oestroprogestatifs : Danazol :

14 Traitement médical hormonal
DIU lévonorgestrel (Mirena) : Actions : Endomètre : inhibition fibrinolyse locale atrophie endomètriale  glandulaire (mitoses, taille nb) Ovaire : préservation de la fonction respect de l’axe hypothalamo-hypophysaire Effets à long terme (12 ans) :  saignements : 74-94% Aménorrhée : 60% Spotting : 12% Grossesse : 0% Prise de poids : 0,5 kg / an

15 Traitement médical hormonal
DIU lévonorgestrel (Mirena) : Littérature :  pertes sanguines 75-95% contraception sûre  effets indésirables avec le temps alternative chirurgicale : 60% Causes de retrait Oligoaménorrhée 9% Douleurs 6% Infections 0,5% Personnelles 10%

16 Réduction du flux menstruel
Traitement médical Réduction du flux menstruel DIU (mirena) 75-95% Progestatifs 50% AF (Exacyl) AINS 30% Dicynone 13% méta analyse Coulter 1995

17 Traitement médical conclusion
Quel traitement choisir ? Tenir compte : age désir de grossesse/contraception ATCD médicaux aspect échographique préférences personnelles Dans tous les cas : Traitement court et simple Informer la patiente (avantages/inconvénients)

18 Traitement médical recommandations (royal college of obstetricians and gynaecologists)
Traitement martial Cycles réguliers  Exacyl (ou Ponstyl) Si besoin contraception : OP/DIU/Progestatifs Nouveau bilan à 3 mois

19 Traitement chirurgical conservateur
Indications: échec / contre indication / refus du ttt médical Conditions: pas de désir de grossesse future pas de lésion suspecte principe de conservation utérine acceptée par la patient Bilan pré opératoire : FCV 1 an HSC dg histologie

20 Traitement chirurgical conservateur
Endomètrectomie : principe : ablation jusqu à la couche basale moyens : résecteur rollerball laser inconvénients : connaissances techniques matériel chirurgical morbidité : endométrite, hémorragie, perforation, réabsorption de glycocolle…  littérature(résultats à 5 ans) :  pertes sanguines de 75-80%

21 Traitement chirurgical conservateur
2. Thermothérapie principe: destruction non controlée de l’endomètre avantages: efficacité comparable (endomètrectomie, hystérectomie) technique plus facile AL possible méthodes: ballonnets chauffants (ThermachoiceCavatherm) hydrothermoablation HTA cryothérapie thermodestruction bipolaire (Novasure) micro-ondes laser

22 Traitement chirurgical conservateur
THERMACHOICE : Principe : ballonnet intra utérin sérum phy à 87C pendant 8 min avantages inconvénients Simple Reproductible Efficace AL possible Peu de complication Bloc opératoire Limites cavité utérine (5-12) Pas lésion intra Utérine Pas de malformation Pas de preuve histologique Allergie latex Coût 400

23 Thermachoice

24 Traitement chirurgical conservateur
Hydrothermoablation HTA principe : sérum physio intra utérin 90C pendant 10 min Cryocoagulation Thermodestruction bipolaire (Novasure) Micro ondes Laser

25 Traitement chirurgical conservateur
Durée (min) Diamètre (mm) Influence forme utérine Thermachoice 8 4-5  HTA 17  Cryoablation 10-20 5,5 ? Novasure 1,5 4 Micro-ondes 1,4 laser 7 6

26 Littérature Thermachoice- Mirena Essure Eff. contraception 
 flux menstruel Effets indésirables   Préservation fertilité  Coût / efficacité  Adénomyose ? Endométriose

27 Traitements arbre décisionnel actuellement en France
Troubles hémorragiques Lésion endo utérine MMF Lésion précancéreuse Cancer Autres HSC op HST Traitement adapté Traitement médical Succès Échec > 3 mois Résection endomètre Thermachoice Dilatation curetage / an 1 000 / an 24 à / an 6 000 / an

28 Stratégie thérapeutique
Traitement médical Non hormonal Hormonal Miréna 3 à 6 mois Traitement chirurgical conservateur Thermachoice Endométrectomie HTA HST

29 Merci de votre attention