Questionnaires en cours dans le domaine de la santé :

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1 SEMINAIRE SANTE ET SANTE PUBLIQUE Apport des méthodologies en sciences humaines et sociales
Questionnaires en cours dans le domaine de la santé : Score EPICES1 & Locus of control 1 Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé pour les Centres d’Examens de Santé Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012 Département Accès à l'information et Etudes - Novembre 2011

2 PLAN Le score EPICES : Locus of control :  Historique
Présentation du questionnaire Déterminants socio-économiques de la précarité Indicateurs de santé Indicateurs socio-économiques et médico-social Outil de ciblage Locus of control : Mode de vie Recours aux services de santé Indicateurs de santé Indicateurs socio-économiques et médico-social Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012 Département Accès à l'information et Etudes - Novembre 2011

3 LE SCORE EPICES  Historique
Deux approches de la précarité  une approche socio-administrative prenant en compte des critères relatifs à la situation des personnes par rapport à l’emploi (article 2 de l’arrêté de 1992) : retraités jeunes de ans en insertion professionnelle chômeurs bénéficiaires du RMI personnes en contrat emploi solidarité et SDF (1998) bénéficiaires de la CMU / CMUC (2000)  une approche globale basée sur le score EPICES prenant en compte plusieurs items mesurant la précarité ainsi que les ayants droit de ces personnes L’arrêté ministériel de 1992 définit les priorités en termes de recrutement des consultants des centres d’examens de santé. Cet arrêté définit 3 catégories de population : les salariés et leurs ayant-droit relevant du Régime général considérés comme non prioritaires (Article 1), les prioritaires non précaires (personnes en retraite) et les prioritaires précaires (Bénéficiaires de la CMU, RSA, Chômeurs, SDF,…) relevant de l’Article 2 Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012

4 1998 : Création du score EPICES
 Historique (suite) 1998 : Création du score EPICES  18 centres d’examens de santé (CES), 7208 personnes enquêtées âgées de 16 à 59 ans  42 items : conditions matérielles, diplômes, situation professionnelle, logement, protection sociale, revenus, difficultés financières, santé perçue, recours aux soins…  Modélisation des réponses conduisant à 11 items expliquant 90% de l’information issue des 42 items  Validation d’un score variant de 0 (absence de précarité) à 100 (forte précarité) et du seuil de précarité égal à 40,20 maximisant la concordance avec l’article 2 de l’arrêté ministériel de 1992 2002 : Nouveau seuil de précarité égal à 30,17 plus lié aux déterminants de précarité, aux comportements à risque et aux indicateurs de morbidité  Etude sur une population de consultants âgés de plus de 18 ans Le nouveau seuil de précarité arrêté à 30,17 correspond à la valeur du 1er quintile de la distribution du score EPICES. Ce nouveau seuil ressort comme plus lié aux déterminants de la précarité (CSP, niveau scolaire), aux comportements (tabac, sédentarité,…) et aux indicateurs de santé que le score égal à 40,20 ce dernier étant plus lié à la définition de l’Article 2. 2009 : Intégration du questionnaire EPICES dans l’Enquête Santé et Protection Sociale (ESPS) de l’IRDES Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012 Département Accès à l'information et Etudes - Novembre 2011

5  Présentation du questionnaire
Questions Oui Non Q1 Rencontrez-vous parfois un travailleur social ? 10,06 Q2 Bénéficiez-vous d’une assurance maladie complémentaire (Mutuelle ou CMUC) ? 11,83 Q3 Vivez-vous en couple ? 8,28 Q4 Êtes-vous propriétaire de votre logement ? Q5 Y a-t-il des moments dans le mois où vous rencontrez de réelles difficultés financières à faire face à vos besoins (alimentation, loyer, EDF…) ? 14,80 Q6 Vous est-il arrivé à faire du sport au cours des 12 derniers mois ? 6,51 Q7 Êtes-vous allé au spectacle, au cinéma au cours des 12 derniers mois ? 7,10 Q8 Êtes-vous parti en vacances au cours des 12 derniers mois ? Q9 Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des contacts avec des membres de votre famille autres que vos parents ou enfants ? 9,47 Q10 En cas de difficultés, y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous héberger quelques jours en cas de besoin ? Q11 En cas difficultés, y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous apporter une aide matérielle ? Une personne répondant "Oui" aux questions Q1 et Q5 et "Non" à toutes les autres est scorée à 100 Une personne répondant "Oui" à Q1 et "Non" à toutes les autres est scorée à 89,94 Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012 Département Accès à l'information et Etudes - Novembre 2011

6 Présentation du questionnaire (suite)
 Modèle statistique Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012

7  Présentation du questionnaire (suite)
Validités du questionnaire EPICES  validité perçue : questions simples  validité au regard d’items mesurant la précarité  validité de prédiction en terme de santé - Qualités du questionnaire EPICES  sensibilité interindividuelle (2048 profils possibles)  sensibilité au changement  coefficient  de Cronbach assez modeste égal à 0.41 Un score de précarité calculé sans biais… pour des personnes encore insérées dans la société… Validité du contenu : Plusieurs items de la précarité sont traités (bénéfice d’une complémentaire santé, solitude, revenu, relations sociales, difficultés). Mesure de la précarité corrélée avec d’autres indicateurs. Validité perçue : les questions sont compréhensibles et acceptables pour toutes personnes Sensibilité interindividuelle : met en évidence des variations entre consultants selon leur profil (2048 profils possibles) Sensibilité au changement : met en évidence une modification de la situation d’un même consultant en cas d’amélioration d’un des items Un coefficient alpha de Cronbach égal à 0,7 témoignant d’un questionnaire où les items convergent vers une même entité Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012 Département Accès à l'information et Etudes - Novembre 2011

8 Les hommes : Les femmes :
 Déterminants socio-économiques de la précarité  Catégorie socio-professionnelle Les hommes : Les femmes : Forte prévalence de la précarité chez les consultants2 déclarant être en retraite ou sans activité professionnelle. Parmi les consultants ayant une activité professionnelle, forte prévalence de la précarité chez ceux déclarant une activité d’ouvrier ou d’employé. Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010 2 personnes ayant bénéficié d’un bilan de santé en Centre d’examens de santé Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012 Département Accès à l'information et Etudes - Novembre 2011

9 Les hommes : Les femmes :
 Déterminants socio-économiques de la précarité (suite)  Niveau scolaire Les hommes : Les femmes : Plus forte prévalence de la précarité dans les populations présentant un faible niveau scolaire Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010 Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012 Département Accès à l'information et Etudes - Novembre 2011

10  Indicateurs de santé  Sédentarité
Les hommes : Les femmes : Plus forte prévalence de la précarité dans les populations déclarant être sédentaires Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010 Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012 Département Accès à l'information et Etudes - Novembre 2011

11  Indicateurs de santé  Tabagisme
Les hommes : Les femmes : Tabagisme plus fréquent chez les hommes en situation de précarité  constat non observé dans la population des femmes Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010 Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012 Département Accès à l'information et Etudes - Novembre 2011

12 Les hommes : Les femmes :
 Indicateurs de santé  Recours aux services de santé Les hommes : Les femmes : Moindre recours aux services de santé chez les personnes en situation de précarité Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010 Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012 Département Accès à l'information et Etudes - Novembre 2011

13 Les hommes : Les femmes :
 Indicateurs de santé  Indice de masse corporelle (IMC) et hypertension artérielle (HTA) Les hommes : Les femmes : Plus de 83% des femmes obèses et 74% des femmes en surpoids sont en situation de précarité vs 64% des femmes ayant un IMC normal. Plus de 76% des femmes présentant une HTA sont en situation de précarité vs 71% des femmes ayant une tension artérielle normale. Plus forte prévalence d’IMC anormalement élevés et d’HTA chez les femmes en situation de précarité Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010 Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012 Département Accès à l'information et Etudes - Novembre 2011

14 Indicateurs cliniques Indicateurs socio-économiques
 Indicateurs de santé  La précarité : un facteur aggravant Classe 3/5 Classe 4/5 Population des femmes Effectif 734 2 139 3 752 Âge moyen 39,4 ± 14,1 39,5 ± 15,1 42,4 ± 15,4 Indicateurs Modalités % de la modalité dans la classe 3/5 dans la classe 4/5 dans la population Indicateurs cliniques HDL (mmol/l) < 1,29 91,4% 0,0% 24,7% Triglycérides (mmol/l) > 1,71 24,3% 2,5% 12,0% Tour de taille (cm) > 88 57,0% 29,8% 42,8% IMC Surpoids 33,0% 26,6% 29,6% Obésité 26,3% 16,1% 20,7% Obésité sévère 10,4% 5,2% 7,8% TA (mm Hg) > 130 | 85 40,3% 39,5% 45,3% > 135 | 90 28,5% 26,2% 32,4% Syndrome métabolique Oui 35,3% 15,7% Nb de critères 2,1 ± 0,9 1,3 ± 1,2 Indicateurs socio-économiques Score EPICES > 30,17 82,0% 69,3% 73,4% > 40,20 65,7% 53,3% 57,6% > 60,00 32,6% 22,4% 25,6% Complémentaire santé Non 44,6% 33,4% 37,4% Travailleur social 21,4% 22,7% CSP Ss.Act.Prof. 43,2% 46,2% Niveau scolaire Illettrée 20,3% 9,9% 14,4% CEP 28,6% 22,6% BAC 15,5% 19,5% 16,2% BAC+2 6,7% 11,3% 8,8% > BAC+2 6,4% 13,0% 9,7% Sport 72,6% 60,2% 65,4% Plus forte prévalence d’indicateurs  biologiques déséquilibrés,  biométriques et hémodynamiques anormalement élevés, chez les femmes  en situation de précarité,  sans complémentaire santé,  sans activité professionnelle,  présentant un moindre niveau scolaire. Paramétrage de la classification : Seuls les indicateurs biologiques, biométriques et hémodynamiques ont été paramétrés en variables actives. Les autres indicateurs (Age, score EPICES, niveau scolaire, CSP, sport, complémentaire santé, …) ont été paramétrés en variables illustratives. Les femmes ayant des indicateurs : biologiques déséquilibrés, biométriques et hémodynamiques anormalement élevés, sont plus souvent en situation de précarité, sans complémentaire santé, sans activité professionnelle et ont plus souvent un moindre niveau scolaire Guide de lecture : la valeur 91,4%, à la ligne HDL et dans la colonne classe 3/5 recensant les plus forts taux de précaires, signifie que plus de 91% des femmes de cette classe présentent un dosage de l’HDL anormalement bas vs 0% dans la classe 4/5 et 24,7% dans la population totale. La classe 4/5 présentent de plus faibles taux de précaires. Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010 Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012 Département Accès à l'information et Etudes - Novembre 2011

15 Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010
 Indicateurs socio-économiques  Taux de bénéficiaires de la CMUC et du RSA – Département Seine-Saint-Denis Guide de lecture : Ces deux graphiques montrent le lien entre le taux de précaires selon le score EPICES et les proportions de CMUC, de RSA. Ces deux indicateurs pourraient donc être utilisés comme indicateurs de précarité en absence d’information sur les proportions de précaires selon le score EPICES. R : +0,746** R : +0,737** Corrélation de la précarité au sens du score EPICES (> 30,17) avec les proportions de bénéficiaires de la CMUC et du RSA. Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010 Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012 Département Accès à l'information et Etudes - Novembre 2011

16 Indicateurs socio-économiques  Taux de foyers ayant des ressources relevant à 50% de la CAF
et taux de foyers fiscaux imposables – Département Seine-Saint-Denis R : +0,767** R : -0,788** Guide de lecture : Ces deux graphiques montrent le lien entre le score EPICES et les proportions de foyers à faible revenu ((50% et plus de leurs ressources sont issues de prestations CAF) et le taux de foyers fiscaux imposables. Ces deux indicateurs pourraient donc être utilisés comme indicateurs de précarité en absence d’information sur les proportions de précaires selon le score EPICES. Corrélation de la précarité au sens du score EPICES (> 30,17) avec les proportions de foyers dont les ressources sont constituées à 50% ou plus par des prestations de la CAF et proportions de foyers fiscaux imposables Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010 Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012 Département Accès à l'information et Etudes - Novembre 2011

17  Indicateur médico-social  Ratio bizone
Mt en rapport avec l’ALD Mt en rapport + Mt sans rapport Corrélation de la précarité au sens du score EPICES et les ratios bizones moyens illustrant l’impact de la précarité sur les dépenses de santé, les ratios bizones les plus élevés s’observant dans les communes à forte précarité Guide de lecture : Du ce graphique, il ressort que les ratios bizones les plus élevés se retrouvent dans les communes ayant les plus forts taux de consultants du CES en situation de précarité. Cela se vérifie également avec les proportions de bénéficiaires de la CMUC, du RSA et les taux de foyers imposables (Graphiques non représentés). R : +0,674** Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010 Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012 Département Accès à l'information et Etudes - Novembre 2011

18 Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010
 Outil de ciblage  Quid de la santé des assurés en totale désinsertion sociale ? Les hommes : Près d’1/4 des consultants du CES (H : 26,67% - F : 23,58%) sont en situation de précarité et déclarent à la fois ni contacter de travailleurs sociaux ni bénéficier de complémentaire santé  moindre accès aux services de santé ?  exposition accrue au risque de pluri-morbidité ? Complémentaire santé Oui Non Score EPICES ≤ 30,17 > 30,17 Travailleur social 0,88% 9,60% 0,00% 9,33% 19,81% 23,55% 25,64% 4,32% 26,67% 80,19% 24,43% 35,24% 36,00% Les femmes : Complémentaire santé Oui Non Score EPICES ≤ 30,17 > 30,17 Travailleur social 0,85% 11,62% 0,02% 10,77% 23,26% 23,44% 27,34% 3,37% 23,58% 76,74% 23,29% 38,96% 3,39% 34,36% Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010 Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012 Département Accès à l'information et Etudes - Novembre 2011

19 Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010
 Outil de ciblage (suite)  Recours à l’offre de soins des assurés en totale désinsertion sociale ? Les hommes Modalité Suivi médical Suivi dentaire Précaires NTS & NCS2 Jamais 13,8% 45,9% Autres précaires 13,2% 40,7% Seuil de significativité 0,747 0,012 Les femmes Modalité Suivi médical Suivi dentaire Suivi gynécologique régulier Précaires NTS & NCS Jamais 6,7% 36,2% 57,7% Autres précaires 4,3% 32,2% 46,4% Seuil de significativité 0,009 0,015 0,000 Moindre recours à l’offre de soins des précaires déclarant ni bénéficier de complémentaire santé et ni rencontrer de travailleurs sociaux, comparativement aux autres précaires Source : CES de la CPAM 93 – Année 2010 2 Précaires déclarant ne pas rencontrer de travailleurs sociaux et ne pas bénéficier de complémentaire santé Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012 Département Accès à l'information et Etudes - Novembre 2011

20 3 Triglycérides 4 HDL-Cholestérol 5 Syndrome métabolique
 Outil de ciblage (suite)  Risque accru de pluri-morbidité des assurés en totale désinsertion sociale ? Les hommes Glycémie TG3 HDL4 SM5 [6,05 – 7[ ≥ 7,00 ≥ 1,71 < 1,03 Précaires NTS & NCS 11,6% 10,2% 27,3% 18,9% 15,2% Autres précaires 8,4% 8,9% 22,2% 13,9% 11,4% Seuil de significativité 0,007 0,002 0,001 0,005 3 Triglycérides 4 HDL-Cholestérol 5 Syndrome métabolique Les femmes Glycémie TG HDL SM [6,05 – 7[ ≥ 7,00 ≥ 1,71 < 1,03 Précaires NTS & NCS 8,3% 8,5% 15,2% 29,4% 20,6% Autres précaires 6,4% 5,7% 12,3% 26,3% 15,4% Seuil de significativité 0,001 0,029 0,079 Exposition accrue au risque de pluri-morbidité des précaires déclarant ni bénéficier de complémentaire santé et ni rencontrer de travailleurs sociaux, comparativement aux autres précaires Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012 Département Accès à l'information et Etudes - Novembre 2011

21 Multidimensional health locus of control scales
 Présentation du questionnaire  Questionnaire validé ayant pour concept : les croyances d’un individu interviennent dans l’adoption d’un comportement de santé  croyances en un contrôle interne, soit des facteurs dépendant de lui   croyances en des contrôles externes, soit des facteurs dépendant des autres (docteurs, entourage) de la chance, du hasard, d’un autre tout-puissant  Questionnaire dit forme C adapté aux maladies chroniques  18 assertions, chacune avec un score variant de 1 (Désaccord Total) à 6 (Accord Total)  4 Scores globaux un score "Interne" variant de 6 à un score "Chance " variant de 6 à un score "Docteurs" variant de 3 à un score "Autres"  variant de 3 à 18 Facteur interne : on parle alors de Locus de contrôle "interne«  Facteurs externes : on parle alors de Locus de contrôle "externe" Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012

22  Présentation du questionnaire (suite)
DT : Désaccord total – DM : Désaccord modéré – DF : Désaccord faible AF : Accord faible – AM : Accord modéré – AT : Accord total Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012

23  Présentation du questionnaire (suite)
Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012

24  Indicateurs de santé  équilibre du dosage glycémique – Analyse bi-variée
Plus fortes proportions de patients présentant un dosage de l’HbA1c élevé chez ceux ayant un score : "Chance" supérieur à 12  "Autres" supérieur à 14  EPICES supérieur ou égal à 40,20  "Observance" inférieur à bonnes réponses et un historique du diabète supérieur ou égal à 10 ans Source : CES de la CPAM 93 – Thèse de doctorat de C. PAULINO – Professeur G. REACH – Année 2009 Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012 Département Accès à l'information et Etudes - Novembre 2011

25  Indicateurs de santé  équilibre du dosage glycémique – Régressions logistiques simples
Source : CES de la CPAM 93 – Thèse de doctorat de C. PAULINO – Professeur G. REACH – Année 2009

26  Indicateurs de santé  équilibre du dosage glycémique – Régression logistique multiple
Plus forte prévalence d’HbA1c ≥ 7 chez les patients "impatients", ayant au moins 10 ans d’historique du diabète et accordant une plus grande importance aux facteurs externes Source : CES de la CPAM 93 – Thèse de doctorat de C. PAULINO – Professeur G. REACH – Année 2009 Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012

27 Score Locus of control :
CONCLUSION Score EPICES : Un questionnaire simple et rapide à gérer Un pouvoir prédictif en terme de santé Un modèle statistique perfectible : le modèle actuel minimise le score des personnes en désinsertion sociale Un outil d’alerte : ciblage des personnes sans complémentaire santé Score Locus of control : Un questionnaire validé adapté aux maladies chroniques Un pouvoir prédictif en termes de comportements de santé Deux questionnaires à utiliser préalablement lors de la mise en œuvre de processus thérapeutiques, tels les ETP, puis lors des évaluations médico-économiques de ces mêmes processus Accès à l’Information et Etudes – Octobre 2012