CHIRURGIE INTRACRÂNIENNE

Présentation au sujet: "CHIRURGIE INTRACRÂNIENNE"— Transcription de la présentation:

1 CHIRURGIE INTRACRÂNIENNE

2 Prise en charge péri-opératoire
Évaluation Anesthésie Induction Entretien Réveil Post Opératoire Processus Expansif Chirurgie Vasculaire Anesthésie spécifique

3 PROCESSUS EXPANSIF LA CONSULTATION

4 EVALUATION Histoire de la maladie Antécédents Traitements en cours:
AntiComitiaux = Majoration Morphinique & Curare Corticothérapie si processus tumoral

5 EVALUATION Examen clinique neurologique: Signes HTIC
Inventaire des lésions neurologiques Simple: Réponse aux ordres simples, langage Orientation Score de Glasgow Référence pour évaluation post-opératoire

6 EVALUATION État général du patient: Critères d’intubation difficile
Appareil CardioVasculaire Appareil Pulmonaire Obésité, …

7 EVALUATION Examens para cliniques neurologique TDM, IRM
Taille, localisation Signe d’augmentation PIC: VL ligne médiane sillons

8 EVALUATION Prévoir la suite …

9

10 Tumeur localisée Pas ou peu de lésions neurologiques Geste de décompression Accès chirurgical aisé et peu hémorragique Prévoir: Bilan hémostase Traitement anticomitial

11

12 Méningiome Longtemps asymptomatique Taille considérable au dépend des structures Localisation profonde Intervention longue et difficile Potentiel hémorragique Prévoir: Soins intensif, Réanimation (+++tronc) Protocole épargne globulaire illusoire

13 PROCESSUS EXPANSIF AU BLOC

14 INDUCTION Monitorage: ECG, FeCO2 , Halogénés, PNI, SatO2, D
+/- PAI, PIC (fin d’intervention), PPC, PVC,

15 INDUCTION Agents d’induction: THIOPENTAL (3 à 6 mg/kg)
PROPOFOL (1,25 à 2,5 mg/kg) ETOMIDATE réservé à l’urgence, si hoTA Morphinisation et curarisation (+++toux) But: Détente cérébrale Assurer DSC en territoire sain

16 INDUCTION TITRATION +++ Balance PPC / Détente cérébrale Si HTIC:
discuter Induction Séquence Rapide

17 INDUCTION Moyens adjuvants: LIDOCAÏNE (pulv, gel, infiltration)
Lutte contre nociception MANNITOL 0,75g/kg Diminue la volémie cérébrale METHYLPREDNISOLONE 4mg/kg Anti-inflammatoire, anti-œdémateux, anti-émétique

18 INDUCTION Antibioprophylaxie: 4% craniotomies (60% profond) FDR:
Fuite LCS post op Ré interventions multiples Chirurgie en urgence Intervention de longue durée Oxacilline, C1G, C2G

19 INSTALLATION Proscrire les solutés hypotoniques NaCl 0,9%
Si besoin: colloïde, dérivés sanguins

20 INSTALLATION Bonne protection oculaire Bien attacher sonde IOT

21

22 INSTALLATION Protection des points d’appuis
Protection des voies d’abords

23

24

25 INSTALLATION Décubitus ventral Décubitus latéral

26

27

28 ENTRETIEN

29 ENTRETIEN Dissection cérébrale: Absence de nociception
PROPOFOL 50 à 150 µg/kg/min SEVORANE, DESFLURANE: 0,4 à 1 MAC REMIFENTANYL 0,1 µg/kg/min

30 ENTRETIEN Objectif de PAM: 70 à 110 mmHg Attention qd DM ouverte
Objectif de PaCO2: 30 à 35 mmHg Objectif de curarisation: TOF ¼ Effet catastrophique de la toux

31 REVEIL Notion de Réveil Précoce: Résultat de la chirurgie
Base de suivi neurologique post opératoire Chez patient stable et Glasgow 15 Contexte assurant une PPC efficace

32 REVEIL Troubles hémodynamiques dans la première H:
80 % patient ont une augmentation de 20% PA Hyperactivité sympathique: IOT, aspirations trachéales Douleur, hypercapnie, hypothermie HTA sévère: PAS > 200 mmHg: Hémorragie cérébrale x 3,5 HTA persistante malgré ttt = Hémorragie

33 REVEIL Risque épileptique: Surtout chirurgie sus tentorielle
Si comitialité déjà traitée: poursuivre ttt Prophylaxie: PRODILANTIN 20 mg/kg IVLSE KEPPRA 500 mg x 2 PO État de mal inaugural: Prise en charge classique (BZD, PhénoB, Pento,…) TDM = hémorragie cérébrale

34 PROCESSUS EXPANSIF POST OPERATOIRE

35 24 H POST OPERATOIRE 20 % se compliqueront:
Troubles cardiovasculaires 8% Troubles neurologiques 7% Troubles respiratoires 3% Hémorragie intracérébrale 2%: 50% de décès

36 24 H POST OPERATOIRE Nausées et vomissement: 50% patients
DROLEPTAN, ZOPHREN TVP: 30% patients (5% symptomatiques) Heparinothérapie à distance Méthode mécanique débutée dés le bloc Surveillance glycémique Protocole d’analgésie Proscrire les solutés hypotoniques

37 AU TOTAL Temps pré opératoire: Évaluer le patient et le risque
Temps opératoire: Conditionnement adapté Notion de détente cérébrale Notion de réveil précoce Temps post opératoire: Récidive hémorragique

38 CHIRURGIE VASCULAIRE CEREBRALE

39 MAV Intervention en urgence +/- Pose de DVE
Traitement chirurgical: exérèse Traitement radiologique: embolisation

40 ANEVRYSME CEREBRAL Intervention programmable +/- pose de DVE
Traitement chirurgical: clippage Traitement radiologique: coïls But: limiter la récidive 2 complications: Récidive hémorragique J1 à J2 Ischémie par vasospasme J5 à J10

41 CLINIQUE Faible abondance: Céphalée brutale, intense, régressive
Mécanismes régulateurs efficaces Moyenne abondance: Tableau neurologique sévère, sans tbl NeuroV Mécanismes régulateurs partiellement efficaces Forte abondance: HTIC sévère, tbl NeuroV Mécanismes régulateurs dépassés

42

43 HSA Souffrance Cérébrale  Résorption LCS Œdème  PIC Vasospasme HTIC

44 HEMODYNAMIQUE MINUTIE OBSESSIONNELLE

45 HEMODYNAMIQUE Lutter contre ischémie cérébrale Si grade I ou II:
Maintenir PAS basse Récidive hémorragique +++ Si grade III à IV: Maintenir PAM élevée Assurer PPC efficace Monitorage +++ (PIC, PPC, Doppler TC)

46 HEMODYNAMIQUE Toujours hypovolémique:
Défaut d’apport (tbl conscience, coma) Pertes (vomissements, MANNITOL) Vasoplégie (NIMODIPINE) Prise en charge: NaCl 0,9%, Macromolécules, CGR (Ht<28%) Stop NIMODIPINE pendant intervention NORADRENALINE

47 HEMODYNAMIQUE Monitorage hémodynamique : Adapté et complet
Monitorage du Qc si besoin Décharges Catecholaminergiques endogènes PIC via la DVE en fin d’intervention

48 HEMODYNAMIQUE Hypotension contrôlée abandonnée Risque ischémique +++
Préférables: Clips temporaires Compression bicarotidienne

49 POST OPERATOIRE Réveil précoce: Entre grade I et III Prophylaxie:
Anticomitiale Récidive hémorragique et vasospasme

50

51

52

53

54 ANESTHESIE SPECIFIQUE

55 Pour chirurgie spécifique
Implantation d’électrodes Chirurgie en zone fonctionnelle Réveil entre les temps douloureux

56

57 MERCI