Flashs en biologie médicale 2009

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1 Flashs en biologie médicale 2009
I Glatz, V Camberlein, C Hess, F Tytgat, AE Perrin, E Wurtz

2 « Nous vivons un temps où les moyens sont d’une grande perfection et les buts d’une grande confusion » Albert Einstein …

3 Quels thèmes choisir ? Résultats de biologie courante d’interprétation parfois difficile ? Sérologie de Lyme Interprétation d’une lymphocytose ou d’une lymphopénie EPP : CAT face à une hypogammaglobulinémie Place en pratique de ville de certaines « nouveautés » en biologie Dosage des peptides natriurétiques Mesure du débit de filtration glomérulaire Mise au point : place actuelle du dosage du PSA Actualité La pandémie grippale vue par le biologiste Place en pratique de certains « nouveaux» marqueurs en immunologie clinique Les anti CCP dans la PR Les Ac spécifiques de la maladie coeliaque

4 Borréliose de Lyme

5 Détection d’anticorps
Place des méthodes biologiques dans le diagnostic des différentes manifestations de la borréliose de Lyme ? Détection d’anticorps Dépistage : ELISA Confirmation : Western blot Autres Culture, PCR : laboratoires spécialisés Histologie

6 Dépistage par une technique ELISA
idéalement recherche des IgG et des IgM et non pas Ac totaux performance minimales recommandées : spécificité ≥ à 90 % marquage CE insuffisant pour garantir qualité des trousses commerciales évaluation de la spécificité doit se faire en population locale évaluation de la sensibilité sur des cas confirmés de Borréliose attention aux différences de sensibilité des trousses ELISA - 50 % au stade érythème migrant - 70 % au stade de neuroborréliose - proche de 100 % en cas arthrite de Lyme

7 Technique de confirmation : le Western blot (WB)
test qualitatif qui objective la spécificité des anticorps tests « maisons » ou commercialisés antigène natifs ou recombinants interprétation varie selon type et nombre d’antigènes immunoréactifs manque de standardisation chaque laboratoire doit valider son propre test utilisation d’une souche locale représentative : B. afzelli ou B. garinii spécificité minimale requise : 95 %

8 WB est une méthode de confirmation et non pas un
Technique de confirmation : le Western blot (WB) WB est une méthode de confirmation et non pas un marqueur d’infection active ne permet pas de distinguer une infection asymptomatique d’une maladie ou d’une cicatrice sérologique interprétation selon les données publiées dans la littérature, se référant à l’observation des profils de différentes populations de sérums de patients cliniquement bien définis WB est inutile dans l’évaluation du traitement de l’érythème migrant

9 Technique de confirmation : le Western blot (WB)
p30 p83 p17 VlsE Exemple de Western Blot réalisé au laboratoire du Centre Hospitalier de Saverne

10

11 donc diagnostic clinique
Sérodiagnostic au stade d’érythème migrant sérologie n’a pas d’indication à ce stade IgM (anti-OspC, 21 kDa et anti-Fla, 41 kDa) n’apparaissent pas avant 3 semaines si IgG positives à ce stade signent cicatrice ancienne ou réinfection (rare) IgG apparaissent plusieurs semaines après IgM (IgG anti-OspC, Fla, VlsE, 83/100, 66, 50, 32 et 18 kDa) pour séro-évolution 6 à 8 semaines nécessaires donc diagnostic clinique

12 Pas de diminution significative
Sensibilité du WB recombinant sur sérum WB recombinant Sérologie au stade d’érythème migrant avant ou juste après traitement Sérologie 1 an après traitement Positif en IgG 50 % 44 % Positif en IgM 36 % 12 % p41 (IgM) 46 à 57 % 24 % OspC (IgM) 40 à 57 % Pas de diminution significative VlsE (IgG) 60 à 70 %

13 Diagnostic de neuroborréliose
Repose sur clinique évocatrice et sérologie IgG + dans sérum dans 75 à 95 % des cas sérologie dans LCR est + dans 100 % des cas (attention : utilisation d’une kit adapté au LCR) attention : en phase débutante possibilité de : IgM + et IgG + ou – dans sérum -> rechercher augmentation des IgG entre deux sérums si premier est précoce rechercher impérativement une synthèse intrathécale (sensibilité 75 % et spécificité 97 %) réactions croisées : au moins un WB sur sérum

14 Diagnostic d’acrodermatite chronique atrophiante
ou d’arthrite de Lyme Clinique, sérologique ± histologique séropositivité des IgG est de règle (taux élevés) IgG peuvent persister plus de 10 ans après traitement IgM positives dans 15 % des cas

15 Autres techniques de diagnostic biologique
Techniques directes : culture amplification génique par PCR Non recommandées en routine Études épidémiologiques Aide au diagnostic dans : - certaines formes atypiques - manifestations cutanées atypiques (biopsies) - lymphocytomes cutané bénin (biopsies) - arthrites résistantes ou rechutant sous traitement (biopsies ou liquide articulaire)

16 Recommandations pour le diagnostic biologique en fonction des formes cliniques
Indications et résultats des examens essentiels au diagnostic Examens optionnels (2ème intention si contexte clinique évocateur et examens de 1ère intention négatifs Erythème migrant → Aucun examen → Aucun Neuroborréliose précoce → Réaction cellulaire lymphocytaire dans le LCR et/ou hyperprotéinorachie → Sérologie + dans le LCR, parfois retardée dans le sang → Synthèse intrathécale d'IgG spécifiques → Culture et PCR du LCR → Séroconversion ou ascension du taux sérique des IgG Lymphocytome borrélien → Aspect histologique du lymphocytome → Sérologie positive (sang) → Culture et PCR du prélèvement cutané Atteinte cardiaque → Sur avis spécialisé Arthrite → Sérologie positive (sang) : taux des IgG habituellement élevé → Liquide articulaire inflammatoire → Culture et PCR sur liquide et/ou tissu synovial Neuroborréliose chronique Acrodermatite chronique atrophiante → Aspect histologique évocateur → Sérologie positive à taux élevé (IgG) (pour étude épidémiologique) Formes occulaires → Sérologie positive → Confirmation pour avis spécialisé Source : 16e Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse décembre 2006

17 Situations au cours desquelles la sérologie n’a pas d’indication
Sujets asymptomatiques Dépistage systématique des sujets exposés Piqûre de tique sans manifestation clinique Érythème migrant typique Contrôle sérologique systématique des patients traités

18 Stades secondaire et tertiaire
Suivi Stade primaire Clinique Évolution possible > un mois Stades secondaire et tertiaire Plusieurs semaines Pas de contrôle sérologique Formes tardives : discuter la prolongation ou la reprise de l’antibiothérapie

19 CONCLUSION diagnostic et parfois difficile
interprétation des sérologies parfois difficile la sérologie (ELISA et surtout WB) ne permet pas de préciser le stade de la maladie inutile de faire un contrôle après traitement le plus efficace reste le dialogue clinicien – biologiste dans les cas difficiles

20 Une autre maladie transmise par les tiques : l’anaplasmose granulocytique humaine
Zoonose Affection encore méconnue Anaplasma phagocytophilum Décrite aux USA et en Europe Cellules cibles: polynucléaires

21 Anaplasma Transmission par piqûre de tique Implication humaine récente
I ricinus, I scapularis, I pacificus Implication humaine récente D’abord aux Etats-Unis (1990) En Europe (1995) surtout Europe centrale En France

22 Facteurs de risque Infection saisonnière d’avril à octobre du fait de l’activité des tiques Environnement Forêts Fougères Hautes herbes Broussailles Forestiers, chasseurs, randonneurs, etc…

23 Signes cliniques Incubation 7 à 21 jours Fièvre
Syndrome pseudo-grippal Signes digestifs, éruption cutanée, pharyngite, toux, adénopathies, pneumopathies, syndrome confusionnel… 99% des cas sont infra-cliniques ou mal identifiés Co-infections décrites avec Borrélia, babésiose, TBE Guérison spontanée en 10 jours, plus rapide en cas de traitement

24 Signes biologiques Leuconeutropénie Thrombopénie Cytolyse hépatique
Elévation des LDH Elévation de la CRP

25 Diagnostic Frottis sanguin: agrégats bactériens=morula intra leucocytaire PCR (Biologie moléculaire) Spécifique et assez sensible Sérologie Tardive Recherche d’une séroconversion à 4 semaines

26 Diagnostic différentiel
Virose: MNI, CMV… Lyme VIH Erlichiose monocytaire non décrite en Europe

27 Complications SDRA Choc septique CIVD Rhabdomyolyse Myocardite
Insuffisance rénale aiguë Infections opportunistes

28 Conclusion Infection dont l’épidémiologie est peu connue en France
Probablement sous diagnostiquée car méconnue Importante à connaître du fait de complications potentielles graves et de possibilités de traitement

29 Lymphocytoses et lymphopénies

30 Etiologies des lymphopénies
Insuffisance de production Déficits immunitaires primitifs ou secondaire Dénutrition Carence en zinc Excès de catabolisme Radiothérapie Chimiothérapie Traitements immunosuppresseurs VIH LED Modification de répartition Hypersplénisme Infections virales Choc septique Brûlures étendues Granulomatoses corticothérapie Autres Ethnie (Ethiopiens) Insuffisance rénale Lymphome Tumeurs solides Lymphopénie CD4 idiopathique

31 Valeurs usuelles : fortes variations en fonction age
Nourrissons à 10000/mm3 Enfants à /mm3 Adultes à 4000/mm3 Agés à 4000/mm3 Variations en fonction phase clinique: souvent baisse au début infection et augmentation à la phase d’état

32 Regarder les valeurs absolues, pas les % le terme formule inversée ne veut rien dire
3000 GB/mm3: 30% PNN 70% Lympho = 900 PNN 2100 Lympho = Neutropénie 10000 GB/mm3: 30% PNN 70% Lympho = 3000 PNN 7000 Lympho = Hyperlymphocytose

33 Lymphopénie: sujet agé asymptomatique, infection aigue, dénutrition, immunosuppression, M.A.I., leucémie, lymphome sans dissémination sanguine… Aspect des lymphocytes au microscope (monomorphe, polymorphe, atypique, réactionnel) et le contexte clinique orienteront vers des examens complémentaires ou le mépris

34 Proposition de bilan complémentaire en cas de lymphopénie
Urée, créatinine Dosage pondéral des Ig Ac antinucléaires, anti DNA, enzyme de conversion de l’angiotensine, sérologie VIH Thorax Echographie abdominale

35 Hyperlymphocytoses bégnines
Essentiellement infections virales: quelques jours après le début de l’infection aspect au microscope souvent évocateur: lymphocytes polymorphes, activés, hyperbasophiles (parfois il est difficile de faire la part entre un lymphocyte activé d’une MNI et un blaste surtout chez l’enfant).

36 Examens complémentaires
1er intention Sérologies virales: EBV, CMV, Hépatites, HIV, Rubéole, Toxo, … si réactionnelle Électrophorèse protéine, Dosage Ig Immunophénotypage lymphocytaire si l’hyperlymphocytose est plutôt monomorphe ou atypique

37 2e intention ponction sternale ou ponction biopsie ostéomédullaire (inutile pour la LLC) biopsie ganglionnaire imagerie 3e intention cytogénétique, biologie moléculaire

38 Principales étiologies des hyperlymphocytoses malignes
LLC +++ Lymphome du manteau Lymphome malin non hodgkinien Leucémie prolymphocytaire Leucémie à tricholeucocytes

39 Classification de Binet

40 La LLC en résumé • La plus fréquente des hémopathies.
• Maladie survenant habituellement après 50 ans • Polymorphisme clinique et évolutif apprécié au mieux par la classification de Binet. • Les stades A ont une évolution habituellement indolente et représentent 60% des cas. • Fréquence de l’ hypogammaglobulinémie. • Abstention thérapeutique pour les stades A • CHOP ou fludarabine pour les stades B et C.

41 Anomalies de l’EPP : les hypogammaglobulinémies

42 Rappel de l’électrophorèse des protéines sériques: séparation en 5 fractions principales albumine, alpha1, alpha2 globuline, beta globuline, gammaglobuline Motif de prescription est essentiellement une recherche d’Ig monoclonale, mais parfois on trouve une hypogammaglobulinémie Rajouter un dosage pondéral des Ig, une recherche de chaines légères libres

43 A quoi penser ? Déficit immunitaire primitif
Agammaglobulinémie Agammaglobulinémie congénitale de transmission liée à l’X Agammaglobulinémie autosomique récessive Déficit immunitaire commun variable (DICV) Déficit immunitaire secondaire Myélome Leucémie lymphoïde chronique Affections diverses : syndrome néphrotique, entéropathie exsudative, dénutrition protéique… Médicaments

44 Quelle démarche diagnostique ?
Hémogramme Dosage pondéral Ig : IgG, IgA, IgM Phénotypage lymphocytaire Lymphocytes B circulants Absents dans les agammaglobulinémies Souvent normaux dans les autres déficits humoraux (DICV) Lymphocytes T circulants Immunophénotypage, recherche protu BJ BU

45 Insuffisance cardiaque et dosage des facteurs
natriurétiques (BNP, NTproBNP) en pratique clinique

46 Les peptides natriurétiques
- Deux membres principaux : ANP et BNP - Synthétisés essentiellement par les myocytes cardiaques

47 Dosage des peptides natriurétiques
Aide au diagnostic chez le patient symptomatique (Dyspnée aiguë aux urgences) BNP / NTproBNP sont des marqueurs sensibles de dysfonction ventriculaire gauche Permet de réduire le taux d’imprécision diagnostic Doivent être considérés comme une aide pertinente se surajoutant, mais ne se substituant pas au jugement clinique lorsque celui-ci présente une incertitude

48 Dosage des peptides natriurétiques
Limites : surtout existence d’une zone grise

49 Dosage des peptides natriurétiques
Limites : surtout existence d’une zone grise, mais pour le NTproBNP seuils en fonction de l’âge Forte probabilité d’absence IC Zone d’incertitude Forte probabilité de présence IC BNP (pg/mL) < 100 100 – 400 > 400 NTproBNP (pg/mL) <300 300 – 450 (< de 50 ans) 300 – 900 (de 50 à 75 ans) 300 – 1800 (> de 75 ans) > 450 (< de 50 ans) > 900 (de 50 à 75 ans) > 1800 (> de 75 ans) Seuils pour le diagnostic d’une dyspnée aiguë aux urgences

50 Facteurs influençant les taux plasmatiques de
Dosage des peptides natriurétiques Facteurs influençant les taux plasmatiques de BNP et de NTproBNP

51 1’. Aide au diagnostic chez le patient symptomatique
Dosage des peptides natriurétiques 1’. Aide au diagnostic chez le patient symptomatique (médecine de ville) Patients à facteurs de risque cardiovasculaire - HTA - Âge - Insuffisance coronaire - Diabète - Obésité - Tabac - Hypercholestérolémie Causes les plus fréquentes d’insuffisance cardiaque < 70 ans post IDM et maladie coronaire > 70 ANS HTA

52 1’. Aide au diagnostic chez le patient symptomatique
Dosage des peptides natriurétiques 1’. Aide au diagnostic chez le patient symptomatique (médecine de ville) Patients dyspnéiques chroniques Signes cliniques : - essoufflement - dyspnée d’effort - toux inexpliquée - asthénie - œdèmes des membres inférieurs - prise de poids

53 Dosage des peptides natriurétiques
1’. Aide au diagnostic chez le patient symptomatique (médecine de ville) BNP (pg/mL) <100 NT-proBNP (pg/mL) <125 si âge <75 ans <450 si âge >75 ans Seuils pour le diagnostic d’une dyspnée chronique en ambulatoire : éliminer une insuffisance cardiaque

54 Le laboratoire du CH de Saverne privilégie le dosage du NTproBNP par rapport
à celui du BNP. Pourquoi ? Patients souffrant d’IC modérée (NYHA I et II) : sensibilité (87%) et spécificité (94%) Meilleure que celle du BNP (sensibilité : 78%; spécificité : 87%) Dosage sur héparinate de Li Plus grande stabilité de l’échantillon (3 jours à T° ambiante) ½ vie du NTproBNP (1 à 2 h) plus longue que celle du BNP ( 20 min) : concentration sanguine plus élevée Indications du dosage du NTproBNP sont les mêmes que celles du BNP (concentration NTproBNP non influencée chez patient traité par BNP recombinante)

55 Dosage des peptides natriurétiques
2. Stratification pronostique : marqueurs incontournables Le pronostic est en général d’autant plus mauvais que le taux de NTproBNP est élevé (> 3400 pg/mL)

56 Dosage des peptides natriurétiques
3. Aide au suivi et à l’ajustement thérapeutique individuel Optimisation du suivi thérapeutique Réduction du nombre d’évènements grâce à un suivi guidé par les valeurs de NTproBNP ou de BNP

57 Indications du NTproBNP
Insuffisance cardiaque (IC) dépistage ciblé d’une IC latente ou modérée - orientation de la cause (cardiaque ou pulmonaire) d’une dyspnée aiguë - appréciation objective du stade d’IC - pronostic de morbidité et de mortalité de patients IC - suivi optimisé du traitement de l’IC Insuffisance coronaire - pronostic de morbidité et de mortalité du SCA - pronostic de morbidité et de mortalité de patients de l’insuffisance coronaire stable

58 Aide à l’interprétation des valeurs de NTproBNP
MAIS, NE REMPLACE PAS LA CLINIQUE !!!

59 Peptides natriurétiques en médecine générale
Intérêt diagnostique et pronostique Bon marqueur de la dysfonction diastolique BNP versus NT pro BNP Le NT pro BNP est plus facile à utiliser en ambulatoire: conditions de prélèvement moins strictes et demi vie plus longue rendant le résultat plus fiable Le test ne doit jamais être dissocié de la clinique Il ne doit pas confirmer une insuffisance cardiaque cliniquement évidente!

60 Intérêt dans le suivi thérapeutique
Le principal intérêt est d’exclure une insuffisance cardiaque en cas de valeur basse et de limiter les explorations complémentaires: gain de temps et d’argent!! Intérêt pronostique : plus la valeur est élevée plus l’évolution clinique est mauvaise. Intérêt dans le suivi thérapeutique Le traitement fait baisser la valeur de ce paramètre: outil d’évaluation de l’efficacité du traitement

61 Intérêt de l’évaluation du DFG
(Débit de Filtration Glomérulaire) Quelle formule utiliser en 2010 ?

62 Introduction Les maladies rénales touchent environ 3 millions de Françaises et de Français. Nombre d’entre eux souffrent d’une, insuffisance rénale chronique; 35000 personnes sont actuellement dialysées et plus de 25000 sont porteuses d’un greffon rénal. Parmi les 7500 patients qui entrent en dialyse chaque année, 35 % n’ont pas bénéficié à temps d’une prise en charge néphrologique, alors qu’une dépistage précoce aurait pu éviter à la maladie d’arriver au stade de l’insuffisance rénale, puisqu’un traitement et un suivi adapté, ainsi que le respect de règles hygiéno-diététiques peuvent notablement en ralentir la progression.

63 INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
Définition = baisse du DFG persistante pendant de plus de 3 mois DFG = 1er temps du fonctionnement rénal aboutissant à l’urine primitive (ensuite retouche tubulaire = sécrétion / réabsorption) Expression du DFG doit être normalisé = mL/min/1,73m2 DFG diminue avec l’âge d’environ 1mL/min/1,73m2 par an à partir de 40 ans

64 IRC et maladie rénale chronique Classification Internationale DFG
(mL/min/1,73m2) Définition et stade ANAES Définition et stade K/DOQI ≥ 60 Maladie rénale chronique avec DFG ≥ 60 Stade 1 DFG ≥ 90 : maladie rénale* avec DFG normal DFG entre 69 et 89 : maladie rénale* avec légère diminution du DFG Stade 2 30 – 59 Insuffisance rénale modérée Diminution modérée du DFG Stade 3 15 – 29 Insuffisance rénale sévère Sévère diminution du DFG Stade 4 < 15 Insuffisance rénale terminale Défaillance rénale (ou nécessité de dialyse) Stade 5

65 MESURE DU DFG Idéalement, la méthode de mesure doit être :
- simple à réaliser - peu coûteuse - précise quelque soit le DFG (de 5 à 130 mL/min/1.73m2) Méthodes de référence : - clairance de l’inuline technique (historique de référence) - utilisation de marqueurs isotopiques (51Cr-EDTA) - clairance di Iohexol Techniques compliquées, coûteuses, recueils urinaires délicats Non applicables en pratique clinique de routine

66 Méthode de mesure du DFG
Créatininémie : marqueur très imparfait du DFG production endogène variable(dépend du sexe, âge, masse musculaire, race) dosage non encore totalement standardisé relation non linéaire entre créatininémie et DFG Ne peut être utilisé que comme alerte Clairance de la créatinine risque d’erreur lié au recueil des urines surestimation du DFG ( créatinine urinaire = filtration glomérulaire + sécrétion tubulaire) Cystatine C ? Cl = U x V/P U = créatinine urinaire P = créatinine plasmatique V = débit urinaire sur 24 heures

67 Mesure du DFG avec traceur exogène nécessaire si :
Régime alimentaire particulier (végétarien, supplémenté en protéines) Diminution de la masse musculaire (amputation, paralysie, malnutrition …) Donneurs de rein Grand âge, gigantisme et nanisme Femmes enceintes Changement rapide de la fonction rénale Traitement néphrotoxique

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70 Estimation du débit de filtration glomérulaire
Formule de Cockcroft et Gault DFG ( mL/min) = [(140 – âge en années) x poids (en kg) / créatinine plasmatique] x K Créatininémie (µmol/L) : K = 7.2 (homme) et 8.5 (femme) Formule du MDRD simplifié DFG (mL/min/1,73m2) = 175 x ([créatinine plasmatique / 88,5]-1.154) x [âge]-0.203 x [0.742 si sexe féminin] x [1.210 si sujet noir]

71 COCKCROFT 1. Prise en défaut chez le sujet âgé SOUS ESTIMATION
2. Patients obèses SURESTIMATION

72 MDRD simplifié 1. Plus juste chez le patient atteint de maladie rénale chronique connue 2. Avantages Ne pas nécessiter de connaître le poids du patient Rendre d’emblée le résultat en mL/min/1.73m2

73 Mesurer la créatininémie, c’est bien!
Créatininémie = 120 µmol/L Homme de 28 ans, 110 kg Insuffisance rénale ? Créatininémie = 120 µmol/L Femme de 60 ans, 45 kg Insuffisance rénale ?

74 Estimer le DFG par la formule du MDRD simplifié, c’est mieux…
Créatininémie = 120 µmol/L Homme de 28 ans, 110 kg Insuffisance rénale ? DFG estimé = 66 mL/min/1,73m2 Créatininémie = 120 µmol/L Femme de 60 ans, 45 kg Insuffisance rénale ? DFG estimé = 42 mL/min/1,73m2

75 Age : 50 ans – poids : 84 kg – homme – créatininémie 169 µmol/L
MDRD COCKCROFT 37 41

76 Age : 80 ans – poids : 57 kg – femme – créatininémie 82 µmol/L
MDRD COCKCROFT 62 43

77 Age : 59 ans – poids : 123 kg – femme – créatininémie 200 µmol/L
MDRD COCKCROFT 25 52

78 Age : 52 ans – poids : 72 kg – homme – créatininémie 140 µmol/L
MDRD COCKCROFT 49 55

79 Age : 32 ans – poids : 64 kg – femme – créatininémie 320 µmol/L
MDRD COCKCROFT 15 22

80 Age : 70 ans – poids : 52 kg – femme – créatininémie 75 µmol/L
MDRD COCKCROFT 71 50

81 Age : 46 ans – poids :106 kg – homme – créatininémie 490 µmol/L
MDRD COCKCROFT 12 25

82 Dosage de la créatinine
- Standardisation des méthodes de dosage nécessaire - Forte recommandation à utiliser une méthode standardisée IDMS

83 Créatininémie (µmol/L)
Formule de Cockcroft et du MDRD simplifié appliquée à une femme de 40 ans, 1.60 m, 55 kg Technique Créatininémie (µmol/L) Cockcroft (mL/min/1,73m2) MDRD simplifié (mL/min/1,73m2) ABX 77 75 Siemens 103 56 55 Beckman 89 64 65 Biomérieux 82 70 71 Konelab 94 61 Roche Integra NC 84 68 69 Roche Integra C 79

84 Conclusions Détermination aussi précise que possible du DFG
En routine, utilisation de formules prédictives : MDRD plutôt que CG (de précision inférieure) Fiabilité de ces formules repose sur celle du dosage de la créatinine Dosage de la créatinine doit être calibré de façon optimale en suivant les recommandations pour éviter les différences de résultats entre laboratoires Certaines situations particulières justifient encore le recours à la mesure directe du DFG A l’avenir : - place de la cystatine C dans l’estimation du DFG ? - nouvelles formules faisant intervenir la créatinine et la cystatine C ainsi que peut-être même l’albuminémie et l’urée sanguine

85 Cancer de la prostate et PSA

86 Dépistage cancer de la prostate
Cancer de la prostate : dépistage de masse par dosage sanguin de PSA, malgré absence de recommandations favorables Réticences ++ Craintes de sur-diagnostics Doutes sur son efficacité réelle : impact du dépistage en termes de baisse de la mortalité ?

87 Problème de santé publique
1er cancer en fréquence, 2e cause de mortalité 2 rapports parlementaires de plusieurs centaines de pages 8 millions de dosage de PSA par an ! dont moitié pour des patients de plus de 70 ans Dépistage très hétérogène d’une région à l’autre

88 Pas de recommandation ANAES ou HAS depuis 1998
Recommandation Association Francaise d’Urologie 2009 suite à l’article du New England Journal of Medecine

89 Paramètres PSA total Bonne concordance entre réactifs, étalonnage international, reconnaissance équimoléculaire de toutes les formes de PSA circulant, CV interlaboratoire environ 10%, satisfaisant pour avoir une démarche identique quelque soit le laboratoire exécutant. Devrait être couplé à un toucher rectal

90 Valeur seuil habituellement retenue:
4 ng/ml : néglige de nombreux cancers débutants d’évolutivité indéterminée 2 ng/ml ? : faible spécificité, nombreuses explorations inutiles, résultat anxiogène Variabilité individuelle baisse de 20 à 50% après 24h d’alitement augmentation: rétention urinaire,prostatite, biopsie, échographie? Toucher rectal? éjaculation: 0,8 ng/ml retour normal 48h

91 Vélocité du PSA Le tissu cancéreux secrète 10 x plus de PSA que le tissu normal ou adénomateux Un cancer évolutif provoquera une synthèse accélérée de PSA Quelle valeur seuil retenir ? antérieurement ng/ml/an proposition actuelle ng/ml/an, Temps doublement < 4 ans, utilisation d’un logiciel ? dans ce dernier cas le CV inter laboratoire de 10% serait inacceptable d’où l’obligation de garder le même labo.

92 PSA libre Mauvaise concordance entre réactifs: C.V. interlaboratoire de 30% ! Difficile de transférer les résultats d’une étude clinique avec un réactif à l’ensemble des réactifs du marché. Zone grise pour le rapport PSA libre sur total entre 10 et 25% ! A adapter en fonction de la population, de la sensibilité et spécificité recherchées ?

93 Marqueurs futurs * PCA3 recherche d’ARN messager dans le sang circulant. Rapport entre l’ARN d’un marqueur d’agressivité et du PSA. Semblerait prédictif de l’évolution d’un cancer même infra clinique ? Coût 300 Euro ? PSA 18 Euro * Sarcosine urinaire: métabolite de la glycine qui augmente fortement en cas cancer potentiellement métastatique *Autres…

94 2009 : résultats sur la mortalité de protocoles randomisés de dépistage de cancer de la prostate

95 ERSCP : méthodologie et résultats
hommes âgés de 55 à 69 ans groupe dépistage : Dosage PSA tous les ~ 4 ans Biopsie prostate si PSA > 4 ng/ml 89353 groupe témoin Suivi médian ~ 9 ans 6830 K prostate groupe PSA / 4781 groupe témoin 214 décès groupe PSA / 326 groupe témoin  ratio décès spécifiques = 0,80 [0,65 – 0,98]

96 ERSCP : conclusions Réduction significative : 20% à 9 ans du risque de décès par cancer de prostate dans le groupe dépistage versus groupe contrôle non soumis au dépistage Induction d’un taux élevé de sur-diagnostic : 30% cancers potentiellement insignifiants → risque de sur-traitement

97 Recommandations sur stratégies de dépistage / EBM
Qui dépister ? A partir de 45 ans : populations à risque 50 / ans : dépistage recommandé ans : dépistage individuel > 75 ans : dépistage inutile A quel rythme ? A définir, fonction PSA initial et cinétique d’évolution PSA < 1 ng/ml : tous les 3 ou 4 ans

98 Le nouveau variant du virus A H1N1
Qui es-tu ? D’où viens-tu ?

99 Virus influenzae Famille : ORTHOMYXOVIRIDAE Genre : Influenza virus
3 types : A, B (grippe) et C (rhinopharyngites)

100 Structure (1) Virus enveloppés (fragiles !) 80-120 nm
- Glycoprotéines de surface Hémagglutinine H1, H2, H3 chez l’homme H1 et H3 chez le porc, H1 à H16 chez les oiseaux Diversité antigénique avec 5 sites variables, induit des Ac neutralisants (cible du vaccin anti-grippal) Neuraminidase N1, N2 chez l’homme et le porc N1 à N9 chez les oiseaux Induit des Ac neutralisants mais moins immunogène (cible de l’antineuraminidase Oseltamivir) H et N déterminent le sous-type viral

101 Structure (2) - Protéines de matrice
Virus enveloppés (fragiles !) nm - Glycoprotéines de surface Hémagglutinine Neuraminidase - Protéines de matrice Capside hélicoïdale Génome viral 8 fragments ARN

102 HA NA NA

103 Variabilité antigénique

104 Glissement ou dérive antigénique
Virus A, B et C Phénomène constant, continu dans le temps Accumulation de mutations lors de la réplication du génome viral Pression de sélection exercée par le système immunitaire de l’hôte (élimination de la souche non mutée) (virus A) substitutions nucléotidiques par site et par an pour HA = variation 1% par an de la séquence en aa de HA d’une année sur l’autre (mineure) A l’origine de la reformulation régulière du vaccin (trivalent). Hiver 2008/2009 A/Brisbane/59/2007(H1N1) A/Brisbane/10/2007(H3N2) B/Florida/4/2006

105 Cassure ou Saut antigénique (1)
Uniquement Virus A Rare +++ Modification majeure de HA et/ou NA Réassortiment génétique possible du fait de la nature segmentée du génome Mécanisme : co-infection par un virus humain et un virus animal (volaille, porc) recombinaison in vivo émergence inopinée d’un nouveau sous-type viral Population dénuée d’Ac, vaccin inefficace (nécessité d’une reformulation rapide) Pandémie NB : intérêt de la double vaccination cette année, grippe saisonnière – grippe A(H1N1)v

106 Historique : variations antigéniques majeures du virus grippal A
1918 : 1ère pandémie Grippe espagnole H1N1 (20-40/100 Millions morts) 1957 : Grippe asiatique H2N2 (1-1,5 Millions morts) 1968 : Grippe de Hong-Kong H3N2 ( Million morts) toujours en circulation en 2008 1976 : grippe porcine H1N1 1977 : Grippe russe H1N1 toujours en circulation en 2008, proche de souches H1N1 ayant circulé dans les années 1950 : réémergence. 1997 : grippe du poulet H5N1 1999 : grippe du poulet H9N2 2008 : virus grippaux saisonniers A H3N2 (70%) et A H1N1 (5%) 2009 : Grippe A H1N1v ( morts au 15/12/2009)

107 Cassure ou Saut antigénique (2)

108 Origine du Virus influenza A H1N1 2009

109 Triple réassortant A H1N1v
Gène NA : origine porcine européenne (H1N1) 1991 Gène M : origine porcine asiatique (H3N2) 1999 6 autres gènes: origine porcine nord-américaine (H1N2) 1999 3 parents ? Ou + ? Virus porcins Variation 20% séquence en aa pour HA et pour NA par rapport au virus saisonnier 2008/09 Gibbs et al., Virology Journal 2009, 6:207.

110 MUTATIONS Résistance au Tamiflu® Mutation D222G
(15/12/2009 : 78 cas monde, 5/1600 en France) Mutation D222G 2 cas France, rare, déjà signalée dans d’autres pays. Pourrait augmenter la capacité du virus à pénétrer les cellules respiratoires basses... Cas mortels/cas bénins L’efficacité des vaccins actuellement disponibles n’est pas remise en cause.

111

112 Le dosage des anticorps anti-peptides citrullinés (CCP) :
intérêt pour le diagnostic et le pronostic de la polyarthrite rhumatoïde

113

114 Physiopathologie : 3 phases
Phase de déclenchement de la maladie : Différents facteurs responsables de l’initiation de la PR : hormonaux, génétiques et environnementaux Phase d’inflammation de la membrane synoviale : L’activité cellulaire au sein de la synoviale (macrophages et lymphocytes T activés ) est responsable de la libération en excès de cytokines pro-inflammatoires notamment TNFalpha ,interleukines IL1 et IL6 à l’origine des lésions ostéocartilagineuses Phase de destruction ostéo-articulaire Secondaire à la prolifération pseudotumorale et à l’action des cytokines (hyperactivité des ostéoclastes fortement influencée par le TNFalpha)

115 Diagnostic biologique de la PR
Les marqueurs d’inflammation - Vitesse de sédimentation (VS) élevée - Protéine C-réactive (CRP) élevée - Hémogramme : anémie inflammatoire thrombocytose réactionnelle Marqueurs non spécifiques Peuvent être absents au début de la maladie

116 Les marqueurs d’autoimmunité
Diagnostic biologique de la PR Les marqueurs d’autoimmunité Facteur Rhumatoïde (FR) - Bonne sensibilité : présent chez environ 80% des PR avérées évoluant depuis 2 ans - Absent dans près de la moitié des cas à un stade précoce ou en phase de rémission - 25 à 40% des PR restent séronégatives pour le FR Cependant …manque de spécificité - Le FR est positif chez 10 à 15% des individus sains - Le FR est présent lors d’autres maladies auto-immunes, infectieuses et hémopathies malignes

117

118 L’antigène est une protéine de l’organisme qui a subi
une transformation : la citrullination PROTEINE PROTEINE Réponse auto-immune Anticorps anti-CCP Citrullination Arginine Citrulline H O H N O NH NH2 H2N+ Peptidylarginine désiminase N + NH3 + H+ + H2O Ca2+ NH O NH2

119 ANTICORPS ANTI-PROTEINES/PEPTIDES CITRULLINES
ANTICORPS ANTI - FILAGRINE  Simon, 1993 FACTEUR ANTI-PERINUCLEAIRE Nienhuis, 1964 ANTICORPS ANTI - KERATINE  Young, 1979 ANTICORPS ANTI - RESIDUS DE CITRULLINE  Schellekens, 1998 ANTICORPS ANTI - PROTEINES CITRULLINEES  ANTICORPS ANTI - PEPTIDES CITRULLINEES  FILAGRINE RECOMB DESIMINEE Vincent, 2002 VIMENTINE DESIMINEE Vossenaar, 2004 FIBRINE DESIMINEE Masson-Bessiere, 2001 PEPTIDES CYCLIQUES SYNTHETIQUES CITRULLINES CCP1 CCP2 CCP3 Évolution des méthodes de détection des anticorps anti-protéines/peptides citrullinés

120 < 6 mois < 12 mois > 24 mois Sensibilité (% ± SD) 48 ± 7
Sensibilité des anti-CCP selon la durée de la maladie < 6 mois < 12 mois > 24 mois Sensibilité (% ± SD) 48 ± 7 51 ± 9 79 ± 8

121 Valeur des anti-CCP pour le diagnostic de PR
Age (années) Durée de la maladie Nombre de PR Nombre de sujets sains Nombre de patients avec un autre rhumatisme inflammatoire Se Sp Anti-CCP1 55 ± 7 54 46-65 1.5 ± 1 1 2090 324 1465 53 ± 10 41 – 68 96 ± 3 97 Anti-CCP2 55 ± 5 55 46 – 66 5 ± 4.5 4 0.25 – 14.5 6116 1541 4646 68 ± 15 68.5 39 – 94 95 ± 5 FR 55.5 ± 6 55.5 4 ± 4 2 8206 1865 5797 60 ± 18 65 25 – 95 79 ± 15 81

122 Anti-CCP positifs n(%)
Anti-CCP dans les autres RI Maladie Anti-CCP1 Anti-CCP2 Patients(n) Anti-CCP positifs n(%) Lupus systémique 89 2 (2) 567 49 (9) Syndrome de Sjögren 39 1 (3) 521 27 (5) Hépatite C 16 1 (6) 219 3 (1) Granulomatose de Wegener 67 1 (1) Spondylarthropathie 147 2 (1) 181 5 (3) Rhumatisme psoriasique 48 1 (2) 424 36 (8) PPR 49 Rhumatisme palindromique 63 28 (44)

123 Association anti-CCP + FR
Résultats contradictoires pour la sensibilité Sensibilité de la combinaison peut augmenter ou diminuer par rapport à la sensibilité des anti-CCP ou des FR Augmentation de la spécificité pour le diagnostic en cas de combinaison

124 Les Anti-CCP : facteur prédictif de PR en phase préclinique
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 2 4 6 8 10 Années avant les premiers symptômes Les Anti-CCP sont détectables plusieurs années avant l’apparition des premiers symptômes Réponse CCP-2 positive D’après: Rantapää-Dahlqvist et al, Arth Rheum 2003,48:

125 Prujin et al, Current Rheumatology Reviews 2005; 1; 1-7
Les Anti-CCP : un facteur prédictif de PR Un diagnostic précoce permet de traiter le patient pendant la fenêtre d’opportunité et de freiner l’évolution de la maladie Prujin et al, Current Rheumatology Reviews 2005; 1; 1-7

126 Valeur pronostique des tests biologiques
Le Facteur Rhumatoïde Constitue un facteur de mauvais pronostic prédisposant à l’apparition d’une PR destructrice (prédictif de lésions radiographiques) Les Anti CCP De nombreuses études ont montré la corrélation entre la présence d’anti - CCP et l’activité clinique et la sévérité des lésions osseuses Leur présence à un stade précoce est associée de façon significative à l’apparition ultérieure de lésions radiologiques Leur présence à un stade précoce est associée de façon significative à l’apparition ultérieure de lésions radiologiques

127 Recommandations de l’ HAS pour la prise en
charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoïde Généraliste/Rhumatologue Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde Congrès Français de Rhumatologie Décembre 2007 source HAS Devant un tableau clinique évocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire dès la première consultation Bilan d’imagerie pour rechercher érosion ou pincement articulaire Bilan biologique Diagnostic différentiel: explorations minimales Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique Facteur rhumatoïde IgM Anticorps anti CCP Vitesse de sédimentation Protéine C réactive Créatininémie Hémogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucléaires Radiographie du thorax Rhumatologue AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE nécessaire pour le diagnostic et l’instauration du traitement de fond

128 Les anti-CCP en pratique
Spécificité: 89-98% Sensibilité: 41-88% toutes formes confondues PR séronégative: sensibilité de 60% des anti-CCP Facteur prédictif d’érosions Faux positifs moins fréquents avec anti-CCP qu’avec FR Raideur matinale + anti-CCP= 99% de spécificité

129 En conclusion les Anti - CCP
Les études cliniques ont démontré l’excellente valeur diagnostique du fait d’une sensibilité équivalente au FR et d’une meilleure spécificité Leur recherche dès l’apparition des premiers symptômes permet d’évoquer précocement le diagnostic de PR Leur positivité simultanée avec celle du FR signe de façon quasi certaine le diagnostic de PR Leur taux élevé associé au FR est de mauvais pronostic : corrélés à l’évolution structurale de la PR La présence précoce à un titre élevé constitue un bon marqueur prédictif de l’évolutivité et de la sévérité de la PR sur le plan structural

130 Quelles recherches d’anticorps prescrire dans la maladie coeliaque ?

131 La face cachée de l’iceberg
Prévalence sous-estimée : 1 % population occidentale Pic de fréquence : 4e- 6e décennie ; % cas observés après 60 ans Prédominance ♀ Interactions facteurs génétiques (HLA-DQ2 / HLA DQ8) + environnementaux (réponse immunitaire anormale au gluten)

132 Formes frustes ou asymptomatiques (80 %)
Diarrhées Amaigrissement inexpliqué, asthénie Carence en vitamines / oligoéléments Manifestations neurologiques : épilepsie, ataxie, neuropathie périphérique Elévation transaminases Maladies auto-immunes associées = DT1, hépatite auto-immune, thyroïdite auto-immune ATCD familiaux

133 Traitement Régime sans gluten strict et définitif
Développement de thérapies « non alimentaires » : enzymes recombinantes digérant la fraction toxique de la gliadine dans l’estomac ou le duodénum proximal

134 PLACE DE LA BIOLOGIE DANS LE DIAGNOSTIC ET LE SUIVI DE LA
MALADIE CŒLIAQUE

135 Physiopathogénie de la maladie coeliaque (1)
CPA PQPQLPYPQPQLPY NH2 tTG tTG DQ2 PGPELPYPQPELPY COO- IFN-γ LT CD4+ Physiopathogénie de la maladie coeliaque (1)

136 Y Y Y Y Y Y Y + Physiopathogénie de la maladie coeliaque (2) LT CD4+ G
tTG Complexe tTG/gliadine G Y Plasmocytes à IgA + LB G tTG Y Y tTG Y LT CD4+

137 Enfants âge moyen > 2 ans ou NR Enfants déficients en IgA
Synthèse des valeurs de sensibilité en % de la recherche des anticorps anti-réticuline, anticorps anti-gliadine, anticorps anti-endomysium et anticorps anti-transglutaminase dans le diagnostic de la maladie coeliaque. Adultes Enfants âge moyen > 2 ans ou NR Enfants âge ≤ 2 ans Enfants déficients en IgA Ac anti réticuline (IgA) 50 à 90 65 & 89 35 NR Ac anti-giladine (IgA) 64 à 95 74 à 95 85 Ac anti-giladine (IgG) 73 à 100 83 à 100 45 & 100 Ac ant-endomysium OS (Iga) 74 à 100 75 à 98 Ac ant-endomysium CH (IgA) 75 à 96 95 & 100 88 Ac anti-transglutaminase C (IgA) 66 à 100 89 à 96 Ac anti-transglutaminase C (IgG) 44 Ac anti-transglutaminase RH (IgA) 100 90 à 96 94 Ac anti-transglutaminase RH (IgG) 99 & 100 Source HAS - janvier 2007

138 Enfants âge moyen > 2 ans ou NR Enfants déficients en IgA
Synthèse des valeurs de spécificité en % de la recherche des anticorps anti-réticuline, anticorps anti-gliadine, anticorps anti-endomysium et anticorps anti-transglutaminase dans le diagnostic de la maladie coeliaque. Adultes Enfants âge moyen > 2 ans ou NR Enfants âge ≤ 2 ans Enfants déficients en IgA Ac anti réticuline (IgA) 93 à 100 100 NR Ac anti-giladine (IgA) 65 à 89 83 à 94 Ac anti-giladine (IgG) 70 à 78 65 à 98 80 & 81 Ac ant-endomysium OS (Iga) 97 à 100 89 à 98 Ac ant-endomysium CH (IgA) 98 à 100 77 & 100 Ac anti-transglutaminase C (IgA) 92 à 98 92 à 100 Ac anti-transglutaminase C (IgG) 88 Ac anti-transglutaminase RH (IgA) Ac anti-transglutaminase RH (IgG) 61 & 99 Source HAS - janvier 2007

139 Diagnostic biologique de la maladie coeliaque
En 1ère intention : recherche des anticorps anti-transglutaminase IgA exception : les patients déficients en IgA En 2ème intention : recherche des anticorps anti-endomysium IgA ou IgG (enfant) Recherche des anticorps antii-gliadine IgA et IgG sans intérêt : Spécificité < à Ac anti-transglutaminase et Ac anti-endomysium Performance diagnostique des coffrets disponible très variable Recherche des anticorps anti-réticuline doit être abandonnée

140 Suivi de l’observance du régime sans gluten
6 à 12 mois après instauration du traitement : disparition des anticorps positifs au moment du diagnostic corrélée à l’observance du régime

141 + - - + - - + + Suspicion clinique Pas de déficit connu en IgA
IgG antitransglutaminase ou IgG anti-endomysium IgA antitransglutaminase + - - + Réévaluation du tableau clinique et de la présence de gluten dans l’alimentation Enfant Adulte Réévaluation du tableau clinique et de la présence de gluten dans l’alimentation Infirmation Confirmation Déficit en IgA ? Confirmation Infirmation Non Oui IgG antitransglutaminase ou IgG anti-endomysium Adulte Enfant IgA antitransglutaminase ou IgA anti-endomysium - - + + Biopsies du grêle Envisager un autre diagnostic Biopsies du grêle Envisager un autre diagnostic

142

143 Maladie de Lyme due à un spirochète : Borrelia burgdorferi
prévalente dans hémisphère Nord anthropozoonose, transmise par piqûre de tiques femelles du genre Ixodes dont il existe plusieurs espèces larve femelle mâle nymphe 15 mm

144 La piqûre de tique notion anamnestique très importante
manque dans 50% des cas point de piqûre pas toujours bien visible (cuir chevelu)

145 Conduite à tenir en cas de piqûre de tique
Extraire la tique et désinfecter

146 Conduite à tenir en cas de piqûre de tique
surveiller le point de piqûre pendant 4 semaines pas d’antibiothérapie systématique (à discuter chez la femme enceinte) pas de sérologie

147 Épidémiologie nombre de cas annuels estimé à : - 65500 en Europe
aux USA en Asie données soumises à variations importantes incidence en France estimée à 8.2 pour habitants (variant de 0 sur le pourtour méditerranéen à 86 en Alsace)

148 Les 3 stades de l’infection
Primaire (early localised Lyme borreliosis) infection focale cutanée avec un stade primo-secondaire de diffusion systémique de la Borrelia Secondaire (early disseminated Lyme borreliosis) infection tissulaire focalisée, unique ou multiple (articulaire, neurologique, cardiaque,…) Tertiaire (late Lyme borreliosis) manifestation(s) tardive(s) focalisée(s) rôle de la bactérie et de phénomènes inflammatoires et/ou dysimmunitaires

149 Sur quels éléments cliniques et épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic de la borréliose de Lyme ? Diagnostic = exposition à piqûre de tique + manifestations cliniques Stade primaire Érythème migrant : macule érythémateuse annulaire à croissance centrifuge

150 D. Lipsker

151 D. Lipsker

152 Sur quels éléments cliniques et épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic de la borréliose de Lyme ? Stade secondaire en l’absence de traitement Neuro-borrélioses Méningo-radiculites Méningo-myélite, méningo-encéphalite, méningite PL (sauf paralysie faciale périphérique isolée et sérologie +) Arthrite Mono-arthrite ou oligo-arthrite (genou) Rarement Lymphocytome Troubles de conduction cardiaque Atteinte oculaire

153 Sur quels éléments cliniques et épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic de la borréliose de Lyme ? Stade tertiaire Neuro-borréliose tardive Encéphalo-myélite chronique, polyneuropathie sensitive axonale Anomalies du LCR, synthèse locale Ac Acrodermatite chronique atrophiante Arthrites aiguës récidivantes ou chroniques Syndrome post-Lyme ? Asthénie, algies diffuses, plaintes cognitives L’antibiothérapie ne modifie pas l’évolution

154

155 Pour finir, un cas clinique
Mme A., 82 ans appelle le 15 pour une dyspnée aiguë de survenue brutale. lors de la prise en charge initiale par le SAMU, la pression artérielle est à 210/90 mmHg, le pouls à 60/min et la fréquence respiratoire à 30/min, avec une saturation à 90% en air ambiant. Son état clinique s’améliore rapidement sous nitrés par voie IV. En dépit d’un tableau clinique et radiologique tout à fait typique d’un OAP, un dosage de NTproBNP est réalisé aux urgences et revient à 3200 pg/mL. L’évolution s’avère très rapidement favorable, permettant le sevrage en oxygène dès le lendemain.

156 Cas clinique (suite) Bilan hospitalier permet de rattacher cet épisode d’ICA à une cardiopathie hypertensive Mme A. est soignée depuis plus de 15 ans pour HTA (aténolol 15 mg, ramipril 10 mg et amlodipine 10 mg) + fibrillation auriculaire paroxystique (amiodarone 200 mg et acénocoumarol 4 mg) ECG (rythme sinusal et troubles secondaires de la repolarisation) + écho cardiaque (petit VG modérément hypertrophié avec une excellente fonction systolique – pas de valvulopathie significative) + coronarographie (artères athéromateuses sans sténose significative) + artériographie rénale normale Dosage NTproBNP le jour de la sortie = 650 pg/mL.

157 Cas clinique (suite) 2 mois plus tard adressée en consultation par son médecin traitant : se dit de plus en plus essoufflée dans les efforts de la vie quotidienne son médecin traitant se demande si cette dyspnée n’est pas liée essentiellement à son surpoids (90 kg pur 162 cm) et fait doser le NTproBNP retrouvé à 1500 pg/mL mais ne sait pas l’interpréter et se demande s’il peut le comparer aux dosages de l’hôpital Augmentation du taux par rapport au taux en période de stabilité est très en faveur d’une dyspnée d’origine cardiaque Dans ce cas une majoration du traitement diurétique entraînera une amélioration symptomatique, elle-même corrélée au retour du NT-proBNP à son taux de base.