PHYSIOLOGIE DE L’HEMOSTASE

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1 PHYSIOLOGIE DE L’HEMOSTASE

2 plan A - Introduction B - Physiologie C – Exploration D - Pathologies

3 A – Introduction  définition
- processus physiologique complexe - transformation du sang fluide en un gel - but => arrêter l’écoulement du sang

4 vaisseau sanguin paroi = endothelium plaquette plaquette GR GB plasma

5 lésion vasculaire arrêter le saignement réparer le vaisseau plaquette
GB GR sous-endothelium endothelium lésé

6 plan B - Physiologie I - Schéma général de l’hémostase

7  On distingue 3 étapes : hémostase primaire
 rôle essentiel des plaquettes sanguines => agrégat coagulation plasmatique  activation des facteurs de coagulation => caillot fibrinolyse :  dissolution du caillot par une enzyme

8 B - Physiologie I - Schéma de la coagulation II - Hémostase primaire
plan B - Physiologie I - Schéma de la coagulation II - Hémostase primaire

9 II - Hémostase primaire
 les différents paramètres : - les plaquettes sanguines : indispensables - la paroi vasculaire : endothelium - des protéines de la coagulation : le fibrinogène le facteur Willebrand (vWF)

10  mise en jeu des différents paramètres :
élément déclenchant = lésion vasculaire 1- vasoconstriction réflexe 2 - intervention des plaquettes 3 - formation d’un agrégat plaquettaire (thrombus plaquettaire)

11 rôle des plaquettes (1) les fonctions plaquettaires : déformation
adhésion activation agrégation

12 libération du contenu des activateurs de l’agrégation
 déformation sphérisation : rôle de membrane composée de phospholipides (PL) plaquette au repos libération du contenu des granules : activateurs de l’agrégation plaquettaire déformation sérotonine ADP, ATP Calcium….

13  adhésion adhésion plaquettaire => grâce au facteur Willebrand
plaquette endothelium Plaq Plaq sous endothélium facteur Willebrand

14  activation changement de forme
libération de substances « pro-coagulantes » plaquette Plaq substances « procoagulantes »

15  agrégation agrégation des plaquettes entre elles grâce au fibrinogène plaquette Pla fibrinogène Facteur Willebrand

16 hémostase primaire formation d’un agrégat plaquettaire

17 B - Physiologie I - Schéma de la coagulation II - Hémostase primaire
plan B - Physiologie I - Schéma de la coagulation II - Hémostase primaire III - Coagulation plasmatique

18  les facteurs de coagulation « plasmatiques »
- glycoprotéines - synthèse hépatique - désignés par un chiffre romain : II, V, VII…. - certains : « vitamine K- dépendants » : II, VII, IX, X - agissent sous forme activée = « enzyme »

19  les facteurs de coagulation
I fibrinogène => I a : fibrine II prothrombine => II a : thrombine V proaccélérine VII proconvertine VIII facteur anti-hémophilique A IX facteur anti-hémophilique B X facteur stuart XI facteur Rosenthal XII facteur Hageman XIII facteur stabilisant la fibrine PK prékallicréine KHPM kininogène de haut poids moléculaire

20  but de la coagulation plasmatique:
former un caillot de fibrine : « fibrinoformation » pour consolider l’agrégat plaquettaire - comment ? transformation du fibrinogène soluble en fibrine insoluble  grâce à une enzyme = facteur IIa = thrombine

21 Coagulation plasmatique
« caillot de fibrine »

22  ce n’est pas une réaction unique
 mais un ensemble de réactions enzymatiques  déclenchées par 2 voies d’activation fibrinogène fibrine soluble IIa = thrombine caillot insoluble

23 caillot fibrine insoluble Voie intrinsèque Voie extrinsèque
KHPM … facteur tissulaire XII XIIa VIIa VII XI XIa VIIIa Ca plaq IX IXa VIII X Xa Va Ca plaq. V XIII XIIIa II IIa thrombine caillot fibrine insoluble fibrinogène fibrine soluble

24 Coagulation plasmatique
voie endogène activateur : KHPM voie exogène activateur : FT XII XI IX VIII VII V X prothrombine F II thrombine F IIa fibrinogène fibrine

25 Coagulation plasmatique
voie endogène activateur : KHPM voie exogène activateur : FT XII XI IX VIII VII V X prothrombine F II thrombine F IIa fibrinogène fibrine

26 « complexe enzymatique »
F Xa F Va activation du facteur II Ca 2+ surface des plaquettes : membrane de phospholipides (PL)

27 étape finale : fibrinoformation
fibrinogène soluble réseau de fibrine insoluble

28 fibrinoformation E D fibrinogène thrombine : IIa E D fibrine

29 Caractéristiques de la coagulation plasmatique
 phénomène dynamique : capable d’amplification  Rôle de la thrombine

30 Xa-Va-Ca-phospholipides
voie extrinsèque voie intrinsèque activation +++ Xa-Va-Ca-phospholipides Prothrombine : F II Thrombine : F IIa fibrinogène fibrine

31 Caractéristiques de la coagulation plasmatique
 présence d’inhibiteurs : « freins » : protéine S protéine C anti-thrombine

32 Xa-Va-Ca-phospholipides
fibrinogène fibrine Thrombine : F IIa Prothrombine : F II complexe prothrombinase Xa-Va-Ca-phospholipides voie extrinsèque voie intrinsèque - Protéine C Protéine S anti-thrombine -

33 B - Physiologie I - Schéma de la coagulation II - Hémostase primaire
plan B - Physiologie I - Schéma de la coagulation II - Hémostase primaire III - Coagulation plasmatique IV - Fibrinolyse

34 IV - La fibrinolyse - caillot : rôle temporaire
le caillot de fibrine disparaît :  après réparation du vaisseau = « cicatrisation »  dégradation enzymatique progressive - enzyme : la plasmine - but = rétablir la circulation sanguine

35 caillot GR GB

36 fibrinolyse

37 « témoins » de la formation du caillot
D-dimères « témoins » de la formation du caillot  fibrine Produits de Dégradation de la Fibrine : PDF rôle de la plasmine

38 fibrinolyse E D E D D fibrine PDF D dimères => dosage +++
action de la plasmine fibrine E D E D PDF D D dimères => dosage +++

39 lésion vasculaire activation des plaquettes Hémostase primaire
formation du thrombus plaquettaire activation des plaquettes formation du caillot de fibrine activation des facteurs plasmatiques coagulation plasmatique lyse du caillot activation de la plasmine fibrinolyse

40 « balance » de l’hémostase
hémostase primaire coagulation plasmatique fibrinolyse

41 plan A - Introduction B - Physiologie C – Exploration : quand ?
1- exploration de l’hémostase primaire

42 1 - Exploration de l’hémostase primaire
 Quand ? bilan pré-opératoire troubles hémorragiques… 1 - Exploration de l’hémostase primaire  numération plaquettaire :  nombre : 150 et / mm3  temps de saignement : - Méthodes de IVY : IVY incision +++ : normal entre 4 et 8 min. PFA (Platelet Function Analyzer) : technique in vitro intérêt +++

43 analyses spécialisées
 2ème intention : si temps de saignement allongé analyses spécialisées  dosage du facteur Willebrand  dosage du fibrinogène  étude des fonctions plaquettaires :  étude de l’agrégation in vitro : recherche d’une thrombopathie

44 plan A - Introduction B - Physiologie C – Exploration : quand ?
1- exploration de l’hémostase primaire 2 - exploration de la coagulation plasmatique

45 2 - Exploration de la coagulation plasmatique
 Précautions concernant le prélèvement +++ - tube de prélèvement : citrate de sodium (anticoagulant) dilué au 1/10 dans le sang : nécessité d’un remplissage correct mélange par retournements lents - garrot : modérément serré, maintenu peu de temps - ponction veineuse : franche - rapidité de l’analyse

46  Comment ? mesure des temps de coagulation : secondes in vitro : plasma du patient + activateur de la coagulation + calcium + équivalent de phospholipides plaquettaires

47  Tests « globaux » : de 1ère intention
 quels tests ?  Tests « globaux » : de 1ère intention TCA : Temps de Céphaline avec Activateur - résultats : ratio TCA patient / TCA témoin : normal < 1.20 - ex. : patient 36 sec pour un témoin à 32 sec soit un ratio = 1.13 TP : Taux de Prothrombine - mesure en secondes du Temps de Quick (TQ) - TQ transformé (calcul) en % : TP (valeur normale : 80 à 100%) - TQ transformé (calcul) en INR (international normalized ratio)

48  Tests « spécifiques » : de 2ème intention
Quand les tests « globaux » de dépistage sont anormaux : Fibrinogène - résultats en g/l - taux normal entre 2 et 4g/l Facteurs de la coagulation - résultats donnés en % - exemple : facteur VIII, facteur IX - taux normal : 80 à 100%

49 plan A - Introduction B - Physiologie C – Exploration D – Pathologies
1- les pathologies hémorragiques

50 1 – les pathologies hémorragiques
D – Les pathologies 1 – les pathologies hémorragiques 3 étapes indispensables au diagnostic circonstances de découverte : examen clinique  description des symptômes : saignements interrogatoire du patient +++  histoire familiale ? bilan biologique  permet de poser le diagnostic : définit l’anomalie

51 plan A - Introduction B - Physiologie C – Exploration D – Pathologies
1- les pathologies hémorragiques  Les anomalies de l’hémostase primaire

52  Les anomalies de l’hémostase primaire
 Thrombopénies - absence de synthèse (ex : leucémie) - destruction importante (ex : présence d’Ac anti-plaquettes) traitement de la cause (infections, leucémies…) transfusions de concentrés plaquettaires  Thrombopathies soit génétiques soit associées à certaines maladies, certains mdts (aspirine…) Traitement : apporter des plaquettes, arrêter les mdts en cause

53  Maladie de Willebrand
- maladie génétique assez fréquente - gravité variable : saignements + à ++++ - touche les hommes ou les femmes - définition : anomalie du facteur Willebrand traitement : apporter du facteur Willebrand : injection de concentrés F. Willebrand

54 plan A - Introduction B - Physiologie C – Exploration D – Pathologies
1- les pathologies hémorragiques  Les anomalies de l’hémostase primaire  Les anomalies de la coagulation plasmatique

55  Les anomalies de la coagulation plasmatique
 les anomalies constitutionnelles = génétiques - déficit d’un facteur de la coagulation - exemple : hémophilie déficit en facteur VIII : hémophilie A déficit en facteur IX : hémophilie B maladie hémorragique rare : mineure, modérée, majeure transmission liée au chromosome X traitement : concentrés de facteurs - autres déficits : déficit en facteur VII, XI…

56  Les anomalies de la coagulation plasmatique
 les anomalies acquises - associées à diverses pathologies - exemples : insuffisance hépatique carence en vitamine K diminution de la synthèse des facteurs de coagulation saignements + à ++++ - traitement : plasma, vitamine K,

57 plan A - Introduction B - Physiologie C – Exploration D – Pathologies
1- les pathologies hémorragiques  Les anomalies de l’hémostase primaire Les anomalies de la coagulation plasmatique 2 – les pathologies thrombotiques

58 2 - Les pathologies thrombotiques
 les thromboses définition : - conséquence de l’activation exagérée du phénomène de coagulation - formation d’un caillot : migration +++ situations à risque : - anomalies génétiques : déficit en inhibiteurs : protéines S, C, antithrombine acquises : immobilisation, obésité, cancer, grossesse… exemple : TVP (thrombose veineuse profonde) : phlébite complication : embolie pulmonaire

59  les traitements des maladies thrombotiques :
 les anticoagulants  les héparines - action anti IIa (anti-thrombine) et anti-Xa: augmentent +++ l’action des inhibiteurs naturels de l’organisme - molécules injectables Héparine non fractionnées (HNF) standard : Calciparine…  suivi biologique des HNF : TCA Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) : Fraxiparine…  suivi biologique des HBPM : activité anti-Xa

60  AVK = anti-vitamine K action = bloquer la synthèse des facteurs de coagulation vitamine K-dépendants (II, VII, IX, X) - administration = par voie orale : Préviscan® suivi biologique : INR (international normalized ratio) calculé à partir du TP exemple de zone thérapeutique : INR = entre 2 et 3 pour une phlébite

61 Merci de votre attention