L’INCONTINENCE URINAIRE

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1 L’INCONTINENCE URINAIRE
DEFINITION: toute fuite involontaire d’urine dont se plaint le patient

2 ANATOMIE Urine sécrétée par les reins: filtration sanguine
Arrive à la Vessie (organe creux de stockage) par les uretères principalement constituée d’un muscle le detrusor Urine évacuée par l’urètre lors de la miction 2 Sphincters: muscles contrôlant la fermeture de la vessie muscles du plancher pelvien

3 ANATOMIE

4 INNERVATION DE L’APPAREIL URINAIRE

5 PHYSIOLOGIE:la continence
période de remplissage et de stockage dans la vessie Phase de continence passive et involontaire: les nerfs sensitifs (récepteurs) informent les centres nerveux Σ de la moelle , le detrusor se relâche et le sphincter lisse se contracte Phase de continence active et volontaire: besoin urgent d’uriner ressenti à 300 ou 400 ml, stimulation du syst d’inhibition paraΣ Contraction volontaire du sphincter strié dépendant du syst somatique sacré Durant la phase de continence la pression urétrale est > à la pression vésicale

6 PHYSIOLOGIE: la miction
Action d’uriner déclenchée par la « perception»  du besoin d’uriner Le detrusor se contracte, le col, le sphincter lisse et le sphincter strié se relachent Durant la miction, la pression intravésicale est supérieure à la pression urétrale

7 Incontinence urinaire transitoire
Souvent réversible Étiologies: Incontinences fonctionnelles: immobilisation, toilettes non repérées ou trop éloignées Causes iatrogènes: diurétiques, anti cholinergiques, sédatifs, agonistes et antagonistes α adrénergiques, antagonistes calciques… Infection urinaire symptomatique Fécalome Syndrome confusionnel

8 Formes cliniques de l’incontinence urinaire chronique
Incontinence urinaire d’effort: fuite involontaire d’urine, non précédée du besoin d’uriner à l’occasion d’un effort de toux éternuement, rire, saut ou autre activité physique augmentant la pression intra abdominale Incontinence par impériosité: perte involontaire précédée d’un besoin urgent et irrépressible d’uriner Incontinence urinaire mixte: combine les 2 types de symptôme Incontinence urinaire par regorgement: perte involontaire d’urine associée à une rétention vésicale chronique

9 INCONTINENCE URINAIRE D’EFFORT
Anomalie sphinctérienne ou défaut de soutien Hyper mobilité urétrale par faiblesse du plancher musculaire pelvien Insuffisance sphincter Les 2 causes peuvent être associées

10 INCONTINENCE PAR IMPERIOSITE
Anomalies vésicales Hyperactivité(contractions involontaires du detrusor) Hyper-réflexie (origine neurologique) Faible compliance vésicale

11 FACTEURS DE RISQUE D’INCONTINENCE URINAIRE
Grossesse (parité: 3 et plus) Chirurgie pelvienne: hystérectomie Exercice intense Obésité Origine raciale Tumeur du petit bassin: vésicale, polype utérin Diabète Enurésie

12 FREQUENCE DES INCONTINENCES

13 EPIDEMIOLOGIE

14 EPIDEMIOLOGIE

15 IMPACT DE L’INCONTINENCE URINAIRE SUR LA QUALITE DE VIE

16 MOINS DE 50% DE CONSULTANTES

17 DIAGNOSTIC D’INTERROGATOIRE
Question simple: vous arrive-t-il d’avoir des fuites urinaires? Diagnostic de son type: interrogatoire Perte d’urine quand tousse ou rit ou éternue Besoins impérieux Association éventuelle des 2

18 ANAES 2003 BILAN INITIAL A REALISER CHEZ UNE PATIENTE PRESENTANT UNE INCONTINENCE URINAIRE

19 1- EVALUATION DE L’IU ET DE SON RETENTISSEMENT
Nb approximatif de pertes quotidiennes; nb de changes de protections Apprécier la gène, le retentissement sur la qualité de vie( questionnaire validé) Date et circonstances d ’apparition des troubles (besoins impérieux) ATCD gynécologiques, obstétricaux énurésie CATALOGUE MICTIONNEL: rempli par la patiente dans les conditions de vie pdt 2 à 3 j

20 2-RECHERCHE D’UN CAUSE ORGANIQUE OU IATROGENE AGGRAVANTE
Pollakiurie, hématurie, brulures mictionnelles (tumeur vésicale, infection urinaire) Polyurie( diabète, hypercalcémie) Troubles du transit (fécalome) Troubles cognitifs, AVC Réduction de mobilité Cause iatrogène

21 3- EXAMEN CLINIQUE Examen uro-gynécologique sur patiente allongée avec vessie demi pleine: fistule? Prolapsus? Force de contraction des sphincters par manoeuvre de Bonney? Rechercher une fuite d’urine provoquée par la toux Tester la sensibilité périnéale Examen clinique général: patho associée?

22 MANŒUVRE DE BONNEY

23 4- EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Bandelette urinaire ou ECBU: infection urinaire? Rechercher un résidu post mictionnel par échographie vésicale sus pubienne Si incontinence mixte ou chirurgie prévue Si TTT médicamenteux anticholinergique et personne âgée Pas de cystoscopie recommandée dans un bilan initial Echographie rénale et UIV non recommandées dans un bilan initial

24 MESURE DU RESIDU POST MICTIONNEL

25 BILAN URO-DYNAMIQUE Continence et miction =résultat d’un rapport de pression vessie /urètre § P vésicale de remplissage: basse pour protéger les reins § P per mictionnelle= contraction détrusor pour vaincre P sphincters § presion/débit calcule la résistance des sphincters

26 CLASSIFICATION PUB

27 TRAITEMENT Rééducation périnéo-sphinctérienne Traitement médical
Traitement chirurgical

28 Incontinence urinaire d’effort
TRAITEMENT INITIAL DE L’INCONTINENCE URINAIRE DE LA FEMME EN MEDECINE GENERALE Incontinence urinaire d’effort Rééducation périnéo-sphinctérienne seule ou associée au biofeedback ou à l’électrostimulation si patiente motivée et valide en l’absence d’amélioration après 10 à 20 séances, avis chirurgical si IU invalidante Un TTT par anti cholinergique est déconseillé si IU d’effort sans symptôme d’impériosité

29 TTT CHIRURGICAL DE L’IU D’EFFORT

30

31 BANDELETTE PAR VOIE TRANSOBTURATRICE

32 LA COLPOSUSPENSION

33 TRAITEMENT DE L’IU PAR IMPERIOSITE
Traitements comportementaux et rééducation Adaptation des apports liquidiens reprogrammation mictionnelle Rééducation périnéo-sphinctérienne et électrostimulation (fréquences de courant visant à inhiber le détrusor)

34 TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DE L’IU PAR IMPERIOSITE
Traitement anticholinergique (efficacité moyenne sur activité détrusor) Oxybutynine,(Ditropan,driptane)1à3 cps/jr Toltérodine (Detrusitol):1 cp/jr inhibiteur des récepteurs muscariniques, non remboursé chlorure de trospium (Ceris) Efficacité maximale après 5 à 8 sem de TTT Si inefficace, changer d’anticholinergique Diazepam (valium) 5 mg 2 fois/jr

35 CHEZ LA PERSONNE AGEE FRAGILE
Faire une évaluation des fonctions cognitives et les surveiller pdt le TTT Réaliser une échographie endovésicale pour éliminer un résidu post mictionnel Diminuer la posologie initiale de moitié De surveiller particulièrement l’apparition d’un globe vésical

36 CHIRURGIE DE L’IU PAR IMPERIOSITE

37 LA NEUROMODULATION

38 TRAITEMENT DE L’IU MIXTE
En première intention rééducation périnéo-sphinctérienne isolée ou associée à électrostimulation à un biofeedback Et/ou TTT anticholinergique

39 TRAITEMENT DE L’IU PAR REGORGEMENT
Antagonistes alpha adrénergiques qui inhibent le tonus du sphincter: tamsulosine (JOSIR°) alfuzoline (XATRAL°) Résection endoscopique de prostate

40 TTT CHIRURGICAL: LE SPHINCTER ARTIFICIEL

41 TRAITEMENTS PALLIATIFS
Les sondages vésicaux intermittents Les couches de protection; cout élevé à la charge du patient L’étui pénien chez l’homme si toléré Le pessaire si prolapsus

42 PERSPECTIVES D’AVENIR

43 CONCLUSION