HYPERFERRITINEMIES ET HEMOCHROMATOSE : démarche diagnostique

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1 HYPERFERRITINEMIES ET HEMOCHROMATOSE : démarche diagnostique
Société Médicale de Pau et du Béarn Jeudi 21 octobre 2010 Soirée Biologique Présentée par Sylvain DALBOS, médecin biologiste Laboratoires de Biologie Médicale Labopyrenees : Palais des Pyrénées – Clinique Marzet – Lescar Eugénie

2 HYPERFERRITINEMIES ET HEMOCHROMATOSE : démarche diagnostique
SOMMAIRE 1 – Définition de l'hyperferritinémie 2 – Bilan biologique initial d'orientation étiologique 3 - Etiologies 4 - Conclusion Laboratoires de Biologie Médicale Labopyrenees : Palais des Pyrénées – Clinique Marzet – Lescar Eugénie

3 1- Définition de l'hyperferritinémie
- ferritine sérique H >300 µg/l, F >200 µg/l Remarque : ferritine érythrocytaire : rechercher carence martiale quand sd inflammatoire car non influencée par l’inflammation. protéine de la phase aigue de l’inflammation (production augmentée en cas d’activation macrophagique) molécule intra-cellulaire de stockage du fer éliminer artéfact : hémolyse, sérum tardif Simplicité

4 2 – Bilan biologique initial d'orientation étiologique
1- transaminases 2- CRP 3- coefficient de saturation de la transferrine (= sidérophiline) 4-Remarque : le fer sérique est utile pour dépistage d’un déficit en fer mais pas d’indication pour apprécier le stock réel en fer de l’organisme et le suivi de l’efficacité d’un traitement martial. Simplicité

5 3 – Etiologies des hyperferritinémies
3 grands groupes : 1- CRP élevée : syndrome inflammatoire ferritine < 1000 µg/l, fer sérique bas, VS élevée, ELP 2- transaminases élevées : lyses cellulaires ALAT = cytolyse hépatique = hépatite aigue ou chronique ASAT = cytolyse musculaire = rhabdomyolyse, IDM. Simplicité

6 3 – Etiologies des hyperferritinémies
3- transaminases et CRP normales ou subnormales : => CsTf >45% = surcharge en fer = hémochromatose hémochromatose primitive ou héréditaire = la plus fréquente est le type HH1 = mutation du gène HFE = mutations C282 Y +++, H63D, S65C. seule l’homozygotie C282Y est symptomatique (hémochromatose “maladie” avec surcharge en fer) Remarque : la ferritine peut être normale au début de la maladie. “hémochromatoses “ secondaires” : transfusions cirrhose hépatique, alcoolisme chronique (CsTf<45% au début) dysérythropoïèse : anémie mégaloblastique type Biermer, SMD (dont ARSIA), thalassémie. hémolyse saturnisme Simplicité

7 3 – Etiologies des hyperferritinémies
CsTf normal ou peu élevé syndrome d’hépatosidérose dysmétabolique = rechercher surpoids, HTA, DID, dyslipidémie, hyperuricémie causes rares : maladie de Gaucher acéruloplasminémie héréditaire hyperthyroïdie tumeurs malignes LMNH, LMMC SAM Simplicité

8 4 - Conclusion ne pas évoquer trop rapidement une hémochromatose devant une hyperferritinémie (proposer la prescription de la recherche de mutation à la fin du bilan étiologique, car significatif pour les patients...) après avoir recontrôlé pour éliminer un artéfact, => examen clinique et bilan biologique initial : transaminases, CRP, coefficient de saturation de la transferrine. Simplicité

9 HEMOCHROMATOSE HEREDITAIRE OU PRIMITIVE
SOMMAIRE 1 - Définition 2 - Etiologie 3 - Epidémiologie 4 - Démarche diagnostique 5 - Diagnostic différentiel 6 - Dépistage et conseil génétique 7 - Classification clinico-biologique et traitement (recommandations HAS 2005)‏ 8 – Suivi du patient 9 - Conclusion

10 1- DEFINITION maladie liée à une surcharge en fer On distingue :
hémochromatose primitive = héréditaire = anomalie génétique autosomique récessive du métabolisme du fer = accumulation hépatocytaire et tissus parenchymateux. hémochromatoses secondaires : - apport excessif en fer : transfusions - anomalies du métabolisme : affection métabolique : hépatosidérose dysmétabolique affection hématologique affections hépatiques Simplicité

11 2 – ETIOLOGIE DES HEMOCHROMATOSES HEREDITAIRES
dominées par la mutation du gène HFE = hémochromatose type I (HH1) = 90% des cas en Europe du Nord Ouest. gène responsable de l’hémochromatose localisé dès 1975 sur le bras court du chromosome 6. identification du gène HFE 1 en 1996 3 types de mutations du gène HFE1 décrites à ce jour : C282 Y H63D S65C mosaïques possibles mais pas d’expression clinique (C282Y/H63D, H63D/S65C,...)‏ Simplicité

12 2 – ETIOLOGIE DES HEMOCHROMATOSES HEREDITAIRES
depuis 1996, découverte d’autres gènes intervenant dans le métabolisme du fer => plusieurs hémochromatoses héréditaires (HH) responsables d’un même phénotype clinico-biologique : HH2 : juvéniles (2A et 2B)‏ HH3 : classique (adulte)‏ HH4 = syndrome ferroportine Simplicité

13 2 – ETIOLOGIE DES HEMOCHROMATOSES HEREDITAIRES
Simplicité

14 3- EPIDEMIOLOGIE prévalence des homozygotes C282Y = 0,2 à 0,8 % de la population générale (HAS 2005)‏ 1% des sujets homozygotes C282Y évoluent jusqu’au stade 4 (CS-Tf ↑ ferritinémie ↑ clinique engageant le pronostic vital) (HAS 2005)‏ prévalence des hétérozygotes C282 Y = jusqu’à 20% en Europe du Nord (16% en Bretagne)‏ Simplicité

15 4 – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : quand y penser, comment la diagnostiquer
3 modes de découverte : tableau clinique évocateur = rare, pas avant 30 ans chez l’homme (forme HH1)‏ ferritinémie augmentée > 200 µg/l chez la femme et >300 µg/l chez l’homme ou CS-Tf >45% dépistage génétique (information d’un probant homozygote C282Y) Simplicité

16 4 – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : quand y penser, comment la diagnostiquer
Simplicité

17 4 – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : a) tableaux cliniques
dermatologique : mélanodermie (coloration brun grisâtre de la peau)‏ hépato-gastroentérologique : cirrhose, hépatocarcinome (1/3 des cas), insuffisance pancréatique? endocrinologique : DID, hypogonadisme, retard de croissance (insuffisance hypophysaire)‏ rhumatologique : arthropathies chondrales et sous chondrales (2e et 3e articulations MTCP), ostéoporose cardiologique : insuffisance cardiaque (cardiomyopathies hypertrophiques)‏ Simplicité

18 4 – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : b) diagnostic biologique
CS-Tf = coefficient de saturation de la transferrine sidérophylline = transferrine = rôle dans le métabolisme du fer (transport)‏ ferritinémie (sérique) = rôle dans le métabolisme du fer causes des hyperferritinémies sans surcharge en fer : inflammatoires (mauvaise utilisation du fer)‏ cytolytiques (cancers, hépatopathies, hémolyses, rhabdomyolyses)‏ alcoolisme chronique, cirrhose hyperthyroïdie Simplicité

19 4 – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : c) examens paracliniques
évaluer la surcharge hépatique en fer préciser sa nature : hépatocytaire, macrophagique IRM = technique de référence en 2008 Simplicité

20 4 – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : c) examens paracliniques
IRM hépatique Simplicité

21 4 – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : c) examens paracliniques
Simplicité

22 Simplicité

23 5 – DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : autres causes d’hyperferritinémie
=>autres hyperferritinémie avec surcharge en fer transfusions répétées hémolyse hépatopathies acéruléoplasmine atransferrinémie hépatosidérose dysmétabolique (CS-Tf N ou légèrement augmenté, surcharge hépatique modérée, index <2)‏ Attention, le laboratoire doit éliminer des artefacts techniques : hémolyse? délai?sérothèque? Simplicité

24 6 – DEPISTAGE ET CONSEIL GENETIQUE (recommandations HAS 2005)‏
à l’initiative du malade homozygote C282Y après information par les médecins (par qui?)‏ accompagner sytématiquement le test génétique (recherche mutation C282Y) du CS-Tf et de la ferritinémie => DEPISTAGE GENETIQUE ET BIOLOGIQUE (intérêt pour la stadification)‏ Simplicité

25 6 – DEPISTAGE ET CONSEIL GENETIQUE (recommandations HAS 2005)‏
Simplicité

26 6 – DEPISTAGE ET CONSEIL GENETIQUE (recommandations HAS 2005)‏
Simplicité

27 6 – DEPISTAGE ET CONSEIL GENETIQUE (recommandations HAS 2005)‏
Simplicité

28 6 – DEPISTAGE ET CONSEIL GENETIQUE (recommandations HAS 2005)‏
à qui proposer le dépistage? : apparentés 1er degré 1- tous les membres de la fratrie du probant (= premier sujet diagnostiqué pour la maladie dans une famille)‏ 2- enfants majeurs et parents du probant(?)‏ 3- père du probant : test génétique ssi anomalie CS-Tf et/ou ferritinémie 4- mère du probant : pas de test génétique si ménopause ou pas de désir de grossesse (effectuer seulement CS-Tf et ferritinémie)‏ Simplicité

29 6 – DEPISTAGE ET CONSEIL GENETIQUE (recommandations HAS 2005)‏
pour les apparentés au 2nd degré (oncles, tantes, cousins) : selon arbre généalogique pour les enfants mineurs du probant : jugé non nécessaire par la réglementation (attendre majorité)‏ chez le sujet hétérozygote C282Y, aucun suivi n’est nécessaire SAUF si CS-Tf et/ou ferritinémie augmentés conduite à tenir pour les autres mutations? Simplicité

30 7 – CLASSIFICATION CLINICO-BIOLOGIQUE ET TRAITEMENT (recommandations HAS 2005)
Simplicité

31 7 –CLASSIFICATION CLINICO-BIOLOGIQUE ET TRAITEMENT (recommandations HAS 2005)
objectif = prévenir les complications+++ saignées = référence chélateurs du fer ( DESFERAL°) ssi saignées contre-indiquées prise en charge à domicile Simplicité

32 8 – SUIVI DU PATIENT (recommandations HAS 2005)‏
objectif = détecter les complications examens clinique et paracliniques bilan biologique : glycémie transaminases CS-Tf ferritinémie testostéronémie Simplicité

33 9 – CONCLUSION ne jamais négliger une ferritinémie augmentée
recontrôler sur un nouveau prélèvement (éviter les artéfacts)‏ éliminer une hyperferritinémie sans surcharge en fer = CS-Tf +++, hémogramme, réticulocytes, VS/CRP, bilan hépatique, ELP, TSH. rechercher les symptomes de l’hémochromatose évoluée Simplicité