EVOLUTION DES CONCEPTS EN PSYCHIATRIE

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1 EVOLUTION DES CONCEPTS EN PSYCHIATRIE

2 Naissance de la Psychiatrie en tant que discipline médicale autonome : XVIII° siècle.
Philippe PINEL

3 Les symptômes de la folie, des troubles mentaux étaient repérés depuis les origines.
Antiquité gréco-romaine Les états attribués à la folie sont inclus dans les traités de médecine. Des symptômes et signes isolés sont décrits : Frénétis (agitation fébrile) Léthargie Prostration fébrile Manie, mélancolie Hystérie, épilepsie

4 Une théorie domine la psychopathologie de l’Antiquité à la Renaissance
Théorie des 4 humeurs (Hippocrate, Galien) dont « humeur noire » ou « bile noire »  mélancolie.

5 Dans la médecine arabe Le CANON d’Avicenne, sont décrits
La frénésie ou léthargie, due à l’inflammation d’une partie du cerveau. Les « perturbations des sens » : stupidité, manie, mélancolie. Les « passions » qui peuvent relever de la pathologie.

6 Peu d’évolution au Moyen-Age, à la Renaissance
Persistance de la théorie hippocratique des humeurs. Intervention du démon ou de Dieu dans la folie (Droit Canon) Les hallucinations peuvent être dues à une intervention Divine ou à une possession démoniaque (« sorciers et sorcières », qui pactisent avec Satan). Jean WIER. Médecin : premier défenseur des « sorciers ». Différencie, en examinant les sorciers, les possédés du démon des mélancoliques, qui peuvent être la proie du diable.

7 Tout au long du XVII° siècle.
Aucune séparation clinique ou théorique entre maladies du corps et maladies de l’esprit décrites dans les traités de médecine, les nosologies.

8 WILLIS. SYDENHAM. Médecins écossais décrivent les délires sans fièvre.
Mélancolie : délire sans fièvre avec abattement, tristesse. Manie : délire sans fièvre avec agitation. Doctrine hippocratique des humeurs : la bile noire « entrave l’action des esprits animaux ». Liens possible entre mélancolie et manie (WILLIS).

9 Au XVII° siècle (suite)
Description des « consomptions nerveuses » par MORTON (1689)  Anorexie mentale. WILLIS décrit l’HYSTERIE : crises spectaculaires « localisées » au cerveau. SYDENHAM  Hystérie de l’homme, l’hypocondrie, ou « mal des hypocondres » « Cette maladie » simule les paralysies, les douleurs. Sujets capricieux, instables, souffrant d’un « excès de passions… »

10 Au XVII° siècle (suite)
WILLIS et SYDENHAM décrivent « les Maladies d’origine nerveuse… » dues à l’irritabilité ou à des spasmes du système nerveux… ». Première approche des maladies nerveuses plus fonctionnelles que lésionnelles  névroses.

11 1656. Le « Grand Renfermement ».
Une date symbolique, au XVII° siècle (travaux de M. FOUCAULT, « Histoire de la Folie à l’âge classique »). 1656. Le « Grand Renfermement ». Création de « l’Hôpital Général de Paris » : mesure de police pour regrouper dans un même lieu les marginaux, les délinquants, les malades mentaux (1/10 sont des malades mentaux). A Paris, Bicêtre, Salpétrière, La Savonnerie. Extension à la France. Ce regroupement créera les conditions de l’Asile  médecine mentale.

12 Au XVIII° siècle. Les troubles mentaux ne sont toujours pas séparés des maladies du corps. Description de plus en plus fine des signes et symptômes des maladies  NOSOLOGIES. Grand essor descriptif.

13 Au XVIII° siècle (suite).
Exemples de nosologies : BOISSIER DE SAUVAGES ( ) : Nosologie méthodique : « égarements » dus à une cause extérieure au cerveau  hypocondrie… Délires provoqués anatomiquement par des lésions cérébrales et des fibres nerveuses et moralement par défaillance de la volonté (manie, mélancolie). Délires passagers (délires toxi-infectieux) Démence ou imbécillité.

14 Au XVIII° siècle (suite).
Premières descriptions cliniques des états dépressifs sous la forme du SPLEEN (Black burn, 1725). Description plus fine des « Maladies Nerveuses » par WHYTT (1785).

15 Les « Maladies Nerveuses » de WHYTT
Caractérisées : hypocondrie, hystérie. Troubles nerveux simples, « faiblesse du système nerveux » Tremblements, palpitations…(anticipation de la Neurasthénie, puis de la Névrose d’Angoisse de Freud…).

16 Au XVIII° siècle (suite).
L’étiopathogénie des délires et des « maladies nerveuses » est peu élaborée, malgré l’essor de la médecine scientifique. Rôle évoqué des modifications des fibres nerveuses (tension, excitation, faiblesse). De « lésions cérébrales » Evocation du rôle de la sexualité (rôle néfaste de l’ONANISME, par ex., par TISSOT)..

17 Apparition des névroses.
CULLEN Elève de WHYTT. Médecin écossais. Auteur d’une « Nosologie » Névroses, maladies générales opposées aux maladies locales. Absence de fièvre ou de lésion localisée. Atteinte plus générale du système nerveux affectant les sensations et le mouvement.

18 Les « Névroses » de CULLEN.
Approche étiopathogénique relativement précise  atteinte non lésionnelle des fibres nerveuses. « Fourre-tout » nosographique où se retrouvent les « spasmes » (tétanos, épilepsie, palpitations, hystérie, rage…), les « vésanies », ancêtres nosographiques des psychoses etc., la manie et la mélancolie, englobant toutes les formes de délire.

19 Naissance de la médecine mentale.
Début de la période moderne. Rôle de P. PINEL, en France.

20 P. PINEL, médecin-chef de l’hospice de Bicêtre, depuis 1793.
Observation attentive et description clinique des aspects de la  « folie ». Décrit « l’ALIENATION MENTALE » (proscrit le terme stigmatisant de « folie ») Processus unique sous des apparences diverses Traitement unique  Traitement moral (ancêtre des psychothérapies…).

21 Traité de l’Aliénation Mentale (PINEL)
Nosographie de PINEL (1798), inspirée de CULLEN V classes dans l’Aliénation Mentale Fièvres, phlegmanies, hémorragies, névroses, lésions organiques… Névroses : troubles de la sensibilité et de la mobilité sans fièvre, ni lésions des structures… Description, entre autres, par PINEL Des névroses de la locomotion et de la voix, névralgies, paralysies, aphonies… Des névroses génitales de l’homme et de la femme, nymphomanie, hystérie…

22 Grande hétérogénéité des « causes » évoquées, au XVIII° siècle, de l’Aliénation Mentale.
Selon PINEL : constitution mélancolique, fautes éducatives, irrégularités des passions, causes physiques telles que excès, ivresses, âge critique, goutte, « coup sur la tête »… Abus des sens ou contention excessive.

23 « Magnétisme » animal  MESMER
Développement parallèle, en France et en Allemagne, au XVIII° siècle, de courants explicatifs originaux des troubles mentaux. « Magnétisme » animal  MESMER Guérison par contact avec le courant magnétique, la « transe ». Le « hoquet de Mesmer ». Ancêtre supposé du courant psychodynamique… Intérêts divers pour l’anatomie du crâne, sa structure Phrénologie de GALL Physiognomonie en Allemagne de LAVATER, etc…

24 ESQUIROL, élève de PINEL
Remanie la classification de PINEL. Introduit  Délire partiel ou Monomanie (considéré comme la première approche des maladies mentales différenciées). Critique de la conception d’aliénation mentale unique de PINEL.

25 Les monomanies d’ESQUIROL.
Délire partiel de tonalité triste : lypémanie. Délire partiel avec humeur expansive : Monomanie intellectuelle (futurs délires systématisés) Affective (manie…) Instinctive (homicide, incendiaire, etc…) Loi de 1838 due à Esquirol.

26 GEORGET (élève d’ESQUIROL). 1860.
Apport théorique et clinique important. Névroses : troubles chroniques intermittents… sans fièvre, entraînant une souffrance telle que le sujet se croit gravement malade. Absence de lésions organiques… Troubles mentaux : sont en rapport avec une atteinte du cerveau. Le cerveau est altéré, la pensée l’est également, les deux sont liés.

27 Au XIX° siècle. Passage de l’aliénation mentale  Maladies mentales.
En France, travaux de FALRET, BAILLARGER, MAGNAN, puis SEGLAS, G. BALLET. En Allemagne, KAHLBAUM, et surtout KRAEPELIN.

28 Influence initiale d’Esquirol  Monomanies.
La notion de maladie mentale est calquée sur le modèle médical de la maladie. Influence initiale d’Esquirol  Monomanies. Le terme de Maladie Mentale s’impose sous l’influence de KRAEPELIN Jaspers : Syndrome Chaslin : Type clinique.

29 Descriptions sémiologiques multiples au XIX° siècle.
Emiettement nosographique. J.P. FALRET (Salpétrière) Critique des monomanies d’Esquirol (observation trop superficielle des signes aléatoires). Prône l’observation active des patients même à leur insu. Critique le concept d’aliénation mentale unique de PINEL.

30 Descriptions d’entités nosographiques multiples au XIX° siècle.
« Folie circulaire » (Falret) Folie à double forme (Baillarger) Folie du Doute (Falret) Folie du toucher (Legrand du Saulle) Future P.M.D. Future névrose obsessionnelle de Freud

31 Au XIX° siècle (suite). Progrès de la sémiologie : hallucinations psychiques  psychosensorielles (SEGLAS). Description des Délires de grandeur (FOVILLE) Délire des parentés (LASEGUE, 1852) Délire de négation (COTARD, 1882).

32 Au XIX° siècle et début du XX° siècle en France.
Apparition de descriptions plus structurelles  mécanismes délirants. Délire d’interprétation de Sérieux et Capgras (1909) P H C : Gilbert Ballet (1911) Délires d’imagination : Dupré Automatisme mental et psychoses passionnelles décrits par Clérambault.

33 Parallèlement à l’essor descriptif des maladies mentales, au XIX° siècle.
Approches étiopathogéniques des troubles mentaux. Modèles scientifiques : modèle de la Paralysie Générale (BAYLE, 1822). Cause anatomique inflammation chronique méningée. Concept de dégénérescence. Morel. Magnan. Morel : idiots et arriérés à l’asile de Maréville (1856). Dégénérescence : - état mental caractérisé par des troubles dont l’origine est l’hérédité (stigmates de la dégénérescence). - affaiblissement acquis, causes externes alcoolisme, paludisme, misère…

34 Concept de dégénérescence (suite)
« L’alcoolisme crée des dégénérés, les dégénérés engendrent des alcooliques, cercle vicieux que l’alcool entretient… ». MAGNAN : 2 groupes d’aliénés « normaux »  malades sous l’effet de causes de grande intensité « dégénérés »  grands troubles mentaux pour des mécanismes causaux minimes . Stigmates physiques et mentaux de la dégénérescence. . Grand succès de cette notion, en France  XX° siècle au-delà même de la psychiatrie : ex. , ZOLA.

35 Les névroses (terme maintenu depuis CULLEN)
Les grandes synthèses cliniques et conceptuelles – Fin XIX° et début du XX° siècle. Les névroses (terme maintenu depuis CULLEN) Maladies du système nerveux sans lésions observables. CHARCOT Descriptions sémiologiques de l’Hystérie. Délimitation du « champ des névroses »  Hystérie « Grande névrose »  Neurasthénie (BEARD) - Etiopathogénie complexe : pas de lésions « état morbide ayant pour siège le SNC… qui ne laisse sur le cadavre aucune trace décelable… ».

36 Descriptions fines (neurologiques !)
CHARCOT (suite) Descriptions fines (neurologiques !) Attaque d’Hystérie  grande crise de Charcot « mimant » l’épilepsie. Multiples paralysies hystériques chez la femme et chez l’homme. Rôle et utilisation de l’Hypnose ( Freud). Oppose « paralysies dynamiques » dans l’hystérie et paralysies organiques lésionnelles  ex : signe de Babinski.

37 Grandes synthèses cliniques et conceptuelles.
Les névroses (suite). BEARD aux USA. Neurasthénie, liée à « l’épuisement nerveux ». Surmenage. « Névrose Américaine » liée au « boum » industriel.  Creuset de la « névrose d’angoisse » de Freud.

38 A la fin du XIX° siècle, avant Freud et Janet.
Les névroses 3 entités Neurasthénie Hystérie CHARCOT Hypocondrie BEARD Phobies  décrites par BENEDIKT. WESTPHAL « Le vertige des places ». Obsessions  décrites par LEGRAND du SAULLE, FALRET. Folie du doute, folie du toucher. Phobies et obsessions non rattachées aux névroses. Anxiété  Neurasthénie + « Cœur irritable » de DA COSTA. « Névrose cérébro-cardiaque » de KRISHABER.

39 Les grandes synthèses psychodynamiques des névroses
Les grandes synthèses psychodynamiques des névroses. Fin XIX° et début du XX° siècle. P. JANET Théorie psychodynamique. Déficit fonctionnel de l’énergie neuro-psychique (notion de tension psychologique). Névroses : Asthénie modérée (nervosisme) Psychasthénie (baisse de la tension psychologique, atteinte des fonctions du réel, avec survenue de phénomènes automatiques inférieurs  obsessions et phobies. Rétrécissement du champ de conscience  Hystérie.  Théorie économique du fonctionnement mental.

40 Les grandes synthèses psychodynamiques (suite)
S. FREUD Premiers travaux avec Breuer (Hypnose, hystérie) Névroses actuelles  N. d’angoisse  Psychonévroses de défense ou de transfert (rôle du conflit défensif, hystérie, phobies, névrose obsessionnelle…) Découpages nosographiques des névroses Névrose d’Angoisse (neurasthénie de BEARD) Hystérie Hystérie d’angoisse  N. Phobique Névroses obsessionnelles.

41 Les névroses freudiennes (suite)
Conception psychodynamique et uniciste. Névrose : Maladie globale de la personnalité Symptômes Mécanismes de défense inconscients et spécifiques (conversion, déplacement, isolation…) Organisation pathologique du caractère liée au même type de conflit infantile. Rôle des conflits psychiques inconscients.

42 Les grandes synthèses cliniques
Les psychoses Terme forgé par VON FEUCHTERSLEBEN (1845), médecin et poète viennois par opposition à NEVROSE. Névrose : maladie fonctionnelle du système nerveux. Psychose : Tous les troubles mentaux, dont les névroses font partie !

43 Emiettement nosographique avant KRAEPELIN.
Les psychoses (suite) Emiettement nosographique avant KRAEPELIN. MOREL (1860)  Démence précoce (abolition rapide curable ou non des facultés…) ESQUIROL  Monomanie raisonnante LEGRAND DU SAULLE  Délire de persécution MAGNAN  Délire chronique à évolution systématique SERIEUX ET CAPGRAS  Délire chronique d’interprétation.  Regroupement futur dans le cadre des paranoïa de KRAEPELIN

44 hébéphrénie, « folie des jeunes gens ».
Les psychoses (suite) KAHLBAUM catatonie ou « folie motrice » HECKER hébéphrénie, « folie des jeunes gens ».  Grande richesse d’entités cliniques sans grands regroupements conceptuels des psychiatries allemande et française.

45 Les psychoses (suite) Grande synthèse clinique de KRAEPELIN (Traité 1883  1904) décrit PMD, périodique, curable Démence précoce : Catatonie Hébéphrénie Démence paranoïde (dont les éléments délirants empruntent à la paranoïa) Paranoïa : regroupement des délires interprétatifs, systématisés à thèmes persécutifs Paraphrénies (délire d’imagination de DUPRÉ)  Notion de MALADIES MENTALES

46 Les psychoses (suite) Affinement des synthèses de KRAEPELIN
Approches plus psychopathologiques et plus dynamiques. Démence précoce  SCHIZOPHRENIE (E. BLEULER, Zurich, 1911) Conteste l’évolution démentielle Symptôme fondamental primaire : dislocation des associations. DISSOCIATION (« Spaltung ») Autres symptômes sont secondaires : hallucinations, délires, troubles moteurs et catatoniques. Noyau fondamental  base physiopathologique où l’hérédité joue un rôle. Description parallèle de la discordance. CHASLIN, 1912.

47 Relation entre caractère et psychoses (influence de Freud)
Les psychoses (suite) E. KRETSCHMER. Tübingen, 1921. Paranoïa sensitive Relation entre caractère et psychoses (influence de Freud) Caractère sensitif  délire de relation Psychogénèse du délire.

48 Les psychoses (suite) CLERAMBAULT Description de l’Automatisme mental
Conception organiciste Psychoses passionnelles, qui seront intégrées au cadre de la paranoïa.

49 Evolution actuelle des concepts.
Grande confusion nosographique et multiplicité des approches étiopathogéniques des faits mentaux. Influence des multiples systèmes d’approche Psychanalyse Approches cognitives et comportementales Approches biologiques : neuropharmacologie, génétique Affinement des techniques : neuro-imagerie fonctionnelle Epidémiologie Caractère « transnosographique » des thérapeutiques biologiques.

50 Disparition (DSM, CIM) des catégories classiques
Retour, après les grandes synthèses, au pragmatisme conceptuel et nosographique. Disparition (DSM, CIM) des catégories classiques Névroses ? Psychoses ? Effacement de la notion de Maladie Mentale au profit de celle de « Trouble », de « Syndrome ». Ex : PMD,  Maladie Maniaco-Dépressive,  Trouble Bipolaire…

51 Nouveaux découpages nosographiques
Schizophrénies positives et négatives Trouble Panique avec ou sans agoraphobie Dysthymies Troubles anxio-dépressif… Dissociation entre Troubles de la personnalité et Syndromes (les axes du DSM).