CHARLEVILLE - MEZIERES 21 – 22 mars 2013

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1 CHARLEVILLE - MEZIERES 21 – 22 mars 2013
MISE AU POINT REGLEMENTAIRE EN APPAREILLAGE So.R.N. – EST CHARLEVILLE - MEZIERES 21 – 22 mars 2013 So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

2 MISE AU POINT REGLEMENTAIRE
Docteur Pascal Delatte (MPR) CH de Bar-le-Duc Docteur André Rouyer (MPR) CH de Bar-le-Duc Thierry Agrapart (Conseiller technique en appareillage) Reims So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

3 La Haute Autorité de Santé
a un rôle déterminant dans la réglementation concernant les dispositifs médicaux. So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

4 La HAS Autorité publique indépendante à caractère scientifique, créée en 2004. Objectif : renforcer la qualité en santé. So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

5 Remplace la CEPP (commission d’évaluation des produits et prestations)
Une commission de la HAS : la CNEDiMTS La Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé Remplace la CEPP (commission d’évaluation des produits et prestations) So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

6 La CNEDiMTS Recommandations et avis en vue du remboursement par l’Assurance Maladie des dispositifs médicaux …. Avis sur l’évaluation et au bon usage des dispositifs médicaux et des technologies de santé Avis sur les conditions d’inscription des actes et Classification Commune des Actes médicaux (CCAM) Elabore des documents d’information destinés aux professionnels de santé. So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

7 L’A N S M L’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits sanitaires Se substitue à l’AFSSAPS Tout professionnel doit faire une déclaration de matériovigilance si il a connaissance d’un incident lié à l’utilisation d’in dispositif médical So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

8 Ces organismes offrent
D’avantage de transparence Des sites accessibles à tous Des membres des commissions identifiés So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

9 La LPP Liste des Produits et Prestations
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10 La prise en charge des produits et prestations par les organismes de prise en charge
Le remboursement n’est effectif qu’après publication au Journal Officiel Les avis de la CNEDiMTS font parfois l’objet d’une publication différée ou d’une publication modifiée par rapport à la proposition. So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

11 La prise en charge des produits et prestations par les organismes de prise en charge
▪ L’inscription sur la liste conditionne la prise en charge ▪ La liste est consultable sur ameli.fr ▪ La LPP ne se limite plus à la prise en charge de produits, la tendance étant d’y associer une prestation So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

12 La LPP 4 titres divisés en chapitres
Titre I : DM pour traitements, aides à la vie, aliments et pansements Titre II : orthèses et prothèses externes Titre III : DM implantables, implants et greffons tissulaires d’origine humaine Titre IV : véhicules pour handicapés physiques So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

13 La prise en charge des produits et prestations par les organismes de prise en charge
Des inscriptions sont faites sous forme «générique» c’est-à-dire sans marque. Le prestataire s’engage sur la conformité du produit en mentionnant le code LPP sur sa facture. So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

14 Exemple de produit LPP Code LPP : Désignation : SIEGE DE SERIE MODULABLE ET EVOLUTIF, TOUT MODELE ET ADJONCTIONS Dispositifs médicaux et matériels de maintien à domicile et d'aide à la vie pour malades et handicapés. Siège pouvant être adapté sur un chassis à roulettes, …modulable et évolutif, adaptable aux mesures du patient, quels que soient le modèle et les adjonctions. La prise en charge est assurée exclusivement pour les patients présentant une impossibilité de se maintenir en position assise sans un soutien. So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

15 Exemple LPP …une prescription médicale émanant d'un médecin spécialisé en pédiatrie, rééducation fonctionnelle, rhumatologie, chirurgie orthopédique. …une attribution tous les trois ans. … La prise en charge de cette référence ne peut se cumuler avec le siège coquille de série modèle simple référence au code et le modèle avec cales et maintien auto-accrochables référence au code , ou la référence TR43Z01 (corset-siège en matériau thermoformable haute température). …le tarif ne couvre pas celui des accessoires. Tarif : 838,47 So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

16 Exemple LPP Date début validité : 08/09/2003. Ancien code : 101A05.2 Prix unitaire réglementé : Néant Montant max remboursement : Néant Quantité max remboursement : Néant Entente préalable : Non Indications : Oui Age maxi : Néant Nature de prestation : AAD Autres Accessoires traitement à Domicile Type de prestation : Achat So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

17 Exemple LLP de proposition de ce code par les fournisseurs
Siège sur fauteuil Sous un même code sont commercialisés des produits très divers, pouvant conduire à des désaccord entre prestataires et organismes de prise en charge SIEGE DE SERIE MODULAIRE ET EVOLUTIF MATRX So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES Prix : 838,47 €

18 Autres exemples de sièges
Exemple LPP Autres exemples de sièges La brochure commerciale indique : ALTO Plus HP Positionnement L’ALTO Plus HP « Positionnement » est équipé de série d’un siège modulable et évolutif, d’un dossier rigide fixe à angle réglable et d’un coussin d’assise profilé. . Un fixateur très précis permet un ajustement parfait du support de dossier à l’utilisateur : profondeur, angle et hauteur. De plus, le système de fixation rapide du dossier rend l’ensemble pliable en 30 secondes sans outillage. So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

19 Exemple LLP Siège auto Recaro Start Handicap 2.0 Reha-Trans 1 197,00 € Livraison offerte So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

20 Autres exemples So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

21 La prise en charge des produits et prestations par les organismes de prise en charge
Nécessité d’une prescription Le médecin n’est plus le seul à pouvoir prescrire Des listes sont établies pour des professions paramédicales avec les fournitures qu’ils peuvent prescrire : - Kiné Prescription par kinésithérapeute.docx - infirmiers - pédicures podologues… So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

22 Information des patients par le prescripteur
Les prescripteurs sont tenus de signaler sur l'ordonnance le caractère non remboursable des produits et prestations qu’ils prescrivent en dehors des indications thérapeutiques ou diagnostiques telles qu'elles figurent sur la LPP Exemple : l’orthèse d’immobilisation de coude en application immédiate non prévue à la LPP So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

23 Information des patients par le prescripteur
Le prescripteur (d’autant plus s’il s’agit d’une prestation qui est réservée à sa spécialité) doit rester critique sur la nature des produits proposés par les prestataires So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES 23

24 Identification du prescripteur
Numéro RPPS est obligatoire sur les prescriptions depuis 2010. à défaut Adéli, Finess sinon risque de rejet de la demande de prise en charge… Le professionnel qui délivre doit indiquer un numéro d’identification du prescripteur So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

25 Les professionnels pouvant délivrer
Les champs de compétence des différentes prestataires qui peuvent intervenir dans la délivrance des produits LPP sont réglementairement définis (audioprothésistes, opticiens, podo-orthésistes, ortho- prothésistes , orthésistes, pharmaciens…). So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES 25

26 Les professionnels pouvant délivrer
Les contraintes sont variables selon la profession. Pour le titre 1 ( maintien à domicile …) VHP, les formations requises restent en grande partie à définir. So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

27 Conditions de validité d’une prescription LPP (nouveau)
Durée de la prescription : limitée à 12 mois La prescription doit comporter : la désignation précise du produit ou de la prestation la quantité les conditions particulières d’utilisation lorsqu’elles existent le cas échéant, l’âge et poids du bénéficiaire So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

28 Conditions de délivrance
▪ Le distributeur doit délivrer le conditionnement le plus économique ▪ Délai de première délivrance : 6 mois ( à l’exception de l’optique et l’audioprothèse) ▪ Durée de validité de l’ordonnance : 12 mois ( illimitée pour l’optique) So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

29 Délai de renouvellement
Sujet «délicat» lorsque les règles ne sont pas précisément mentionnées sur la LPP. Un principe général : pas de renouvellement pendant la période de garantie. So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

30 Prescriptions de Grand Appareillage Orthopédique (GAO)
La suppression des centres d’appareillage a conduit à exiger une prescription par un médecin spécialiste pour les Orthoprothèses, Chaussures orthopédiques. Après une période de tolérance, ces règles sont appliquées par les Caisses So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

31 Ortho-prothèses : des difficultés pour certaines prise en charge Un exemple : Les casques pour craniosténoses Un centre de référence à Lyon Prise en charge au titre des secours par les Caisses ? On constate des disparités en fonction des régions. So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

32 Autres exemples de difficulté, en grand appareillage
Les appareils en cuir ne peuvent plus être prescrits en première intention … Certaines réparations ou adjonctions ne sont pas prévues (certaines réparations de corsets sièges, les housses…) So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

33 Les essais VHP La réforme de la LPP VHP n’a pas été publiée Les règles antérieures restent applicables, notamment l’obligation d’essai pour les VHP électriques So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

34 Les essais VHP L’essai préalable doit être fait pour une 1ere attribution ou si changement de modèle lors d’un renouvellement L’essai est fait par une équipe pluridiscipli- naire comprenant au minimum un médecin de MPR aidé d’un kinésithérapeute ou d’un ergothérapeute So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

35 CCAM Fiche d'acte abrégée CODE : ZDMP007
LIBELLE : Confection d'une orthèse statique de posture antébrachiométacarpienne Code regroupement : ATM - Acte technique medical Tarification Prix de l'acte : 38,4 euros So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

36 CS de MPR et MAJORATIONS
Article 15.3 des dispositions générales de la NGAP Majoration pour les consultations de prescription de certains types d'appareillages de première mise par les médecins spécialistes ou qualifiés en médecine physique et réadaptation (créée par décision UNCAM du 27/04/06) So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

37 CS de MPR et MAJORATIONS
La majoration de la consultation pour prescription d'un appareillage de première mise (MTA = 20 € ) s'applique pour : la prothèse du membre supérieur (LPP, titre II, chapitre VII, section I, rubrique A) la prothèse du membre inférieur (LPP, titre II, chapitre VII, section II, rubrique A) So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

38 CS de MPR et MAJORATIONS
l'orthopédie du tronc (LPP, titre II, chapitre VII, section III, rubrique A, sauf appareils TR12, TR23, TR24, TR25, TR27, TR59, TR79) le fauteuil roulant à propulsion par moteur électrique (LPP, titre IV, chapitre Ier, rubrique B) le fauteuil roulant verticalisateur (LPP, titre IV, chapitre Ier, rubrique C). So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

39 CS de MPR et MAJORATIONS
Cette prescription d'appareillage doit comporter toutes les précisions utiles à sa bonne exécution et notamment la référence à l'un des appareils inscrits à la LPP. Cette majoration s'applique aux consultations réalisées, uniquement dans le cadre du parcours de soins coordonnés, hors acte de consultant So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

40 Appareillage et hospitalisation :
Le PMSI valorise peu l’appareillage So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

41 Appareillage et hospitalisation
Des règles pas toujours acceptées So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

42 LPP et médio social So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

43 VHP et EHPAD La prescription d’un fauteuil personnalisé permet à un EPHAD de ne pas financer un fauteuil L’absence de référentiel sur les caractéristiques du fauteuil personnalisé conduit à des divergences d’interprétation. So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

44 Appareillages et tiers responsable
Des prises en charge qui peuvent aller au-delà de la LPP Si dépassement ou absence de tarification Demande au titre des prestations extra légales (CPAM) Autres demandes : assurances, associations, œuvres caritatives… Le médecin expert a un rôle primordial So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES

45 Conclusion La réglementation est aujourd’hui plus accessible.
Néanmoins elle reste complexe et les révisions de certains chapitres tardent… So.R.N.- EST CHARLEVILLE MEZIERES