FACULTE DE MEDECINE PARIS SUD 11 PCEM 2 - Ethique médicale

FACULTE DE MEDECINE PARIS SUD 11 PCEM 2 - Ethique médicale
SECRET MEDICAL ET INFORMATION DU MALADE Dr Fabien ANDRAUD Mars 2007

PLAN INTRODUCTION LE SECRET MEDICAL I. Principes et fondements
II. Textes réglementaires III. Dérogations IV. Aspects particuliers L’INFORMATION DU MALADE III. Aspects particuliers (information et psychiatrie)

INTRODUCTION Secret et information :  Deux histoires asynchrones :
- V° siècle avant JC : Hippocrate - XXI° siècle : Loi du 4 mars 2002  Deux exigences distinctes : « Le secret n’est pas opposable au malade » Mais l’information fait du patient l’ultime gardien du secret  Deux exigences absolues : Qui connaissent toutefois des exceptions (dérogations au secret, exceptions à l’obligation d’information)

LE SECRET MEDICAL

I. PRINCIPES ET FONDEMENTS
I.1. Serment d'Hippocrate (Vème siècle avant JC) : « Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me sont confiés » I.2. Principes : - Le secret médical n'est pas un droit mais un devoir du médecin à l'égard de son malade : il sert les intérêts du malade et non pas ceux du médecin) - Le secret médical n'est pas opposable au malade. - Le secret médical est la propriété du malade (mais celui-ci ne peut délivrer le médecin de son obligation au secret).

I.3. Fondements : Le secret médical répond à la nécessité de protéger : - l'exercice de la fonction médicale en garantissant la confiance qui lui est indispensable (« Il n’y a pas de médecine sans confiance, de confiance sans confidence et de confidence sans secret » : Pr Louis Portes, Président du Conseil National de l’Ordre, Académie des Sciences Morales et Politiques, 5 juin 1950). Médecine  confidence  confiance  secret. - l‘intérêt du malade - l‘ordre social en permettant au médecin d'accomplir sa mission I.4. Le secret médical est en principe absolu et s’impose après la mort du patient.

II. TEXTES REGLEMENTAIRES
 CODE PÉNAL (Promulgué le 22/07/92)  CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE (Loi du 03/07/71)  CODE DE DÉONTOLOGIE (Décret du 06/09/95)  LOI RELATIVE AUX DROITS DES MALADES (Loi du 04/03/02)

II. TEXTES REGLEMENTAIRES – LE CODE PENAL
CODE PÉNAL (Promulgué le 22/07/92) A compter du 1er Mars 1994, le secret médical est devenu secret professionnel : Art : « La révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état, soit par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de Frs d'amende".

Le code Pénal prévoit : - Des dérogations au secret professionnel - Pour tout citoyen : des obligations accompagnées d’exceptions liées au secret professionnel

II.1. Les dérogations légales : Art : « L'article n'est pas applicable dans le cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n'est pas applicable : 1° A celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de sévices ou privations dont il a eu connaissance et qui ont été infligés à un mineur de quinze ans ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique ; [personnes vulnérables] 2° Au médecin qui, avec l'accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les sévices qu'il a constatés dans l'exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences sexuelles de toute nature ont été commises ».

II.2. Obligations d’informer les autorités judiciaires ou administratives et exceptions :  Tout citoyen à l’obligation, dans certaines circonstances, d’informer les autorités judiciaires ou administratives des crimes, mauvais traitements ou privations dont il a eu connaissance.  Cette obligation connaît toutefois deux exceptions : celles-ci s’appliquent dans certaines situations, notamment liées au secret professionnel.

II.2.1. Première exception : Art : « Des entraves à la saisine de la justice : le fait, pour quiconque ayant connaissance d'un crime dont il est encore possible de prévenir ou de limiter les effets, ou dont les auteurs sont susceptibles de commettre de nouveaux crimes qui pourraient être empêchés, de ne pas en informer les autorités judiciaires ou administratives est puni de trois ans d'emprisonnement et de F d'amende. … / …

… / … Sont exceptés des dispositions qui précèdent, sauf en ce qui concerne les crimes commis sur les mineurs de quinze ans : 1 - les parents en ligne directe et leurs conjoints, ainsi que les frères et soeurs et leurs conjoints de l'auteur ou du complice du crime. 2 - le conjoint de l'auteur ou complice du crime ou la personne qui vit notoirement en situation maritale avec lui. Sont également exceptées des dispositions du premier alinéa les personnes astreintes au secret dans les conditions prévues par l'article »

II.2.1. Seconde exception : Art : « Le fait, pour quiconque ayant eu connaissance de mauvais traitements ou privations infligés à un mineur de quinze ans ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge, d'une maladie, d'une infirmité, d'une déficience physique ou psychique ou d'un état de grossesse, de ne pas en informer les autorités judiciaires ou administratives est puni de 3 ans d'emprisonnement et de Frs d'amende. Sauf, lorsque la loi en dispose autrement, sont exceptées des dispositions qui précèdent, les personnes astreintes au secret dans les conditions prévues par l'article »

II. TEXTES REGLEMENTAIRES LE CODE DE LA SECURITE SOCIALE
CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE (Loi du 03/07/71) Article L : « Dans l'intérêt des assurés sociaux et de la Santé Publique, le respect de la liberté d'exercice et de l'indépendance professionnelle et morale des médecins est assurée conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d'installation du médecin sauf dispositions contraires en vigueur à la date de la promulgation de la loi. »

II. TEXTES REGLEMENTAIRES LE CODE DE DEONTOLOGIE
CODE DE DÉONTOLOGIE (Décret n° du 06 Septembre 1995) Art. 4 : « Le secret professionnel, institué dans l'intérêt des patients, s'impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l'exercice de sa profession, c'est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu, entendu ou compris. » Les autres articles précisent l’obligation au secret ou les dérogations à celui-ci

Articles précisant l’obligation au secret : Art 71 : « Le médecin doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d'une installation convenable, de locaux adéquats pour permettre le respect du secret professionnel.… » Art 72 : « Le médecin doit veiller à ce que des personnes qui l'assistent dans son exercice soient instruites de leurs obligations en matière de secret professionnel et s'y conforment. Il doit veiller à ce qu'aucune atteinte ne soit portée par son entourage au secret qui s'attache à sa correspondance professionnelle. »

Art 73 : « Le médecin doit protéger contre toute indiscrétion les documents médicaux concernant les personnes qu'il a soignées ou examinées, quels que soient le contenu et le support de ces documents. Il en va de même des informations médicales dont il peut être le détenteur. Le médecin doit faire en sorte, lorsqu'il utilise son expérience ou ses documents à des fins de publication scientifique ou d'enseignement, que l'identification des personnes ne soit pas possible. A défaut, leur accord doit être obtenu. »

Art 50 : « Le médecin doit, sans céder à aucune demande abusive, faciliter l'obtention par le patient des avantages sociaux auxquels sont état lui donne droit. A cette fin, il est autorisé, sauf opposition du patient, à communiquer au médecin-conseil nommément désigné de l'organisme de sécurité sociale dont il dépend, ou à un autre médecin relevant d'un organisme public décidant de l'attribution d'avantages sociaux, les renseignements médicaux strictement indispensables. »

Art 104 : « Le médecin chargé du contrôle est tenu au secret envers l'administration ou l'organisme qui fait appel à ses services. Il ne peut et ne doit fournir que ses conclusions sur le plan administratif, sans indiquer les raisons d'ordre médical qui les motivent. Les renseignements médicaux nominatifs ou indirectement nominatifs contenus dans les dossiers établis par ce médecin ne peuvent être communiqués ni aux personnes étrangères au service médical, ni à un autre organisme. »

Articles précisant les dérogations au secret : Art 35 : « Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. Toutefois, dans l'intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le médecin apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic graves, sauf dans les cas où l'affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination. Un pronostic fatal ne doit être révélé qu'avec circonspection, mais les proches doivent être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être Faite. »

Art 44 : « Lorsqu'un médecin discerne qu'une personne auprès de laquelle il est appelé est victime de sévices ou de privations, il doit mettre en oeuvre les moyens les plus adéquats pour la protéger en faisant preuve de prudence ou de circonspection. S'il s'agit d'un mineur de quinze ans ou d'une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique il doit, sauf circonstances particulières qu'il apprécie en conscience, alerter les autorités judiciaires, médicales ou administratives. » Art 45 : « Tout médecin doit, à la demande du malade ou avec son consentement, transmettre aux médecins qui participent à sa prise en charge ou à ceux qu'il entend consulter, les éléments utiles à la continuité des soins. »

II. TEXTES REGLEMENTAIRES LOI DU 4 MARS 2002
LOI n° DU 4 MARS 2002 RELATIVE AUX DROITS DES MALADES ET A LA QUALITE DU SYSTEME DE SANTE J.O. Numéro 54 du 5 Mars 2002 Art. L : « Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant. … / …

« Excepté dans les cas de dérogation, expressément prévus par la loi, ce secret couvre l’ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou organismes. Il s’impose à tout professionnel de santé, ainsi qu’à tous les professionnels intervenant dans le système de santé.

« Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d’assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le malade à l’ensemble de l’équipe.

« Afin de garantir la confidentialité des informations médicales mentionnées aux alinéas précédents, leur conservation sur support informatique, comme leur transmission par voie électronique entre professionnels, sont soumises à des règles définies par décret en Conseil d’Etat pris après avis public et motivé de la Commission nationale de l’informatique et des libertés. Ce décret détermine les cas où l’utilisation de la carte professionnelle de santé mentionnée au dernier alinéa de l’article L du code de la sécurité sociale est obligatoire. « Le fait d’obtenir ou de tenter d’obtenir la communication de ces informations en violation du présent article est puni d’un an d’emprisonnement et de EUR d’amende.

« En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s’oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance définie à l’article L reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d’apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part. « Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès.

III. DEROGATIONS Déclaration obligatoire Légales Permission de la Loi
Juriprudence

III. DEROGATIONS III.1. DEROGATIONS LEGALES
III Déclaration obligatoire Etat civil - Déclaration de naissance - Déclaration de décès Etat sanitaire - Déclaration des maladies contagieuses - Déclaration obligatoire des maladies vénériennes - Certificats d'internement (HDT et HO) - Signalement des alcooliques présumés dangereux - Certificats d'accident du travail et de maladie professionnelle - Certificats concernant les incapables majeurs - Certificats concernant les pensions militaires d'invalidité - Certificats concernant les pension civile et militaire de retraite - Certificats pour l’indemnisation des patients contaminés par le VIH

III. DEROGATIONS III.1.2. Permission de la Loi Justice pénale
- Sévices à enfants (art ) - Sévices en cas de violence sexuelle (art ) - Dénonciation de crimes compromettant la sûreté intérieure ou extérieure de l'état - Dénonciation d'un crime en train de s'accomplir - Certificats médicaux en matière de coups et blessures involontaires ou de violences et voies de faits volontaires - Réquisition par l'autorité judiciaire - Mission du médecin expert désigné par le tribunal Recherches - dans le domaine de la santé Evaluations - d'activité dans les établissements de santé

III. DEROGATIONS III.2. DEROGATIONS JURISPRUDENTIELLES (Cour de cassation) - Révélation de l'état mental de l'auteur décédé d'un testament (rente viagère, assurance-vie) - Demande du malade lui-même - Défense d'un médecin inculpé en justice, - Saisie d'un dossier médical par le Juge d'instruction (instruction criminelle) sur réquisition - Prise de connaissance de documents médicaux hospitaliers par un expert judiciaire mandaté par une juridiction pénale - Secret partagé par les médecins entre eux en matière de médecine collective - Signalement à l'employeur de troubles de santé d'un salarié (sans indication du diagnostic) - Production par le patient, dans un procès civil, de certificats et de documents médicaux le concernant

IV. ASPECTS PARTICULIERS
 Secret médical et assurance maladie : - Problème du secret partagé entre médecins traitants et médecins conseil de la sécurité sociale. Ces derniers sont tenus au secret vis-à-vis de leurs services administratifs. - Problème des Références Médicales Opposables (RMO) : JO du 26 Novembre 1993 : les RMO doivent faire l'objet d'un codage sur les imprimés de facturation. - Problème du carnet médical : Risque de violation du secret médical (perte, demande d'un employeur).

 Secret médical et Informatique : - Le secret informatique - Les problèmes posés à la recherche  Secret médical et SIDA : - Le dépistage - La révélation de la séropositivité au partenaire sexuel

 Secret médical et diagnostic anténatal : - Problème de la révélation d'une affection non majeure - Maladies à révélation tardive (Huntington, polykystose rénale) - Problème des conséquences sur l'entourage (affections génétiques)  Secret médical et tests génétiques - Empreintes génétiques et filiation - Maladies génétiques

L’INFORMATION DU MALADE

L’INFORMATION DU MALADE
I. Principes et fondements II. Textes réglementaires et jurisprudence III. L’accès direct au dossier médical IV. Aspect particulier : la recherche

 L’exigence d’information est une exigence moderne  Il s’agit d’une exigence éthique, déontologique et légale  Elle est éthiquement fondée sur le principe du respect de la dignité et de l'autonomie du sujet et lui demeure subordonnée. - Elle est en effet indispensable au « consentement éclairé », fondement de l’exercice autonomique - Mais sa justification ultime ne repose pas sur cet exercice (information des sujets ayant une « compétence » altérée)

 Plusieurs facteurs ont contribué à l’avènement cette exigence : 1. Le contre-coup des atrocités auxquelles la négation de la dignité humaine a conduit la médecine nazie. 2. L'évolution médicale : - progrès médicaux : accroissement des connaissances transmissibles, augmentation des pouvoirs de la technique médicale (nécessité d'un contrepoids) ; - extension du champ médical à des populations moins soumises qu'autrefois aux effets de dépendance de la maladie et davantage inscrite dans une logique d'échanges de services. 3. Les changements culturels : démocratisation, élévation du niveau culturel de la population, culte de l'individualisme.

 L’exigence d’information est bénéfique pour l’exercice médical : - Renonciation aux attitudes de paternalisme autoritaire - au profit de l’alliance thérapeutique (patient autonome, jouant le rôle de co-thérapeute)  Mais elle peut se heurter à deux difficultés : 1. Celle d’informer les patients aux « compétences » altérées 2. Celles liées aux conflits éthiques entre « principe de respect de l’autonomie » et « principe de bienfaisance » (cas des informations iatrogènes)  Le « droit de ne pas savoir » du patient représente » la limite éthique du devoir d’informer

II. TEXTES REGLEMENTAIRES ET JURISPRUDENCE
 Code de déontologie médicale (Décret du 06/09/95)  Charte du patient hospitalisé (Circulaire du 06/05/95)  Arrêt de la cour de cassation (25/02/97)  Rapport et recommandations N°58 du CCNE sur : « consentement éclairé et information des personnes qui se prêtent à des actes de soin ou de recherche » (14/09/98)  Loi relative aux droits des malades (04/03/02)  Loi relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d'hospitalisation (Loi du 27 juin 1990)

II.1. Code de déontologie médicale (Décret du 6 septembre 1995) et commentaires du Code de déontologie médical (Conseil national de l'ordre : 1996) Article 34 : « Le médecin doit formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable, veiller à leur compréhension par le patient et son entourage et s'efforcer d'en obtenir la bonne exécution. »

Article 35 : « Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. Toutefois, dans l'intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic graves, sauf dans les cas où l'affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination. Un pronostic fatal ne doit être révélé qu'avec circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite. »

II.2. Charte du patient hospitalisé (circulaire du 6 mai 1995) Principes généraux (10 points) : 3. L'information donnée au patient doit être accessible et loyale. Le patient participe aux choix thérapeutiques qui le concernent. 4. Un acte médical ne peut être pratiqué qu'avec le consentement libre et éclairé du patient. 5. Un consentement spécifique est prévu notamment pour les patients participant à une recherche biomédicale, pour le don et l'utilisation des éléments et produits du corps humain et pour les actes de dépistage.

6. Le patient hospitalisé peut, à tout moment, quitter l'établissement sauf exceptions prévues par la loi, après avoir été informé des risques éventuels qu'il encourt. 8. Le respect de la vie privée est garanti à tout patient hospitalisé ainsi que la confidentialité des informations personnelles, médicales et sociales qui le concernent. 9. Le patient a accès aux informations contenues dans son dossier notamment d'ordre médical par l'intermédiaire d'un praticien qu'il choisi librement. (Formule obsolète)

II.3. Arrêt de la cour de cassation du 25 février 1997 Cet arrêt ne rappelle pas seulement que le médecin a l'obligation d'informer, elle précise qu'il doit pouvoir prouver qu'il l'a fait. « Celui qui est légalement ou contractuellement tenu d'une obligation particulière d'information doit rapporter la preuve de l'exécution de cette obligation. [...] Le médecin est tenu d'une obligation particulière d'information vis-à-vis de son patient et (il) lui incombe de prouver qu'il a exécuté cette obligation. »

II.4. Rapport et recommandations N°58 du CCNE sur : « Consentement éclairé et information des personnes qui se prêtent à des actes de soin ou de recherche » (14/09/98) 5. Recommandations. Cas où le consentement fait difficulté : Incapacité et capacité à consentir : « On distingue la capacité de droit (juridique) et la capacité de fait (mentale) ou "compétence" (angl. 'competence'). L'acte de consentir suppose une double compétence (ou aptitude, ou capacité) : il faut pouvoir comprendre (clarté de l'entendement ou intellect), et pouvoir se déterminer librement (autonomie de la volonté). … / …

« Sont tenues pour inaptes à donner un consentement de bonne qualité les personnes dont la capacité de compréhension est faible ou troublée (ex : sujets confus ou obnubilés), et celles dont la liberté de choix n'est pas entière (ex. sujets en état de dépendance, comme les pensionnaires des asiles ou des prisons). Établir l'incompétence (relative) d'une personne, c'est établir son inaptitude à comprendre une information, ou son inaptitude à prendre une décision rationnelle touchant son propre bien, ou les deux. » « La catégorie des 'incapables' est une catégorie juridique regroupant des mineurs (enfants au dessous de 18 ans) et les majeurs protégés (personnes sous tutelle, curatelle, ou sauvegarde de justice). On peut être (provisoirement ou définitivement) inapte à consentir sans être juridiquement incapable (..). On peut appartenir à la catégorie juridique des incapables et pourtant être apte à donner un consentement de qualité satisfaisante sur le plan éthique (..). … / …

« Nombre de cas faisant difficulté viennent de la non-coïncidence entre capacité réelle et capacité légale Ils sont alors livrés à un certain arbitraire des médecins (paternalisme médical). » Proposition : « Le CCNE propose que soit mise à l'étude la possibilité pour toute personne de désigner pour elle-même un "représentant" (ou "mandataire", ou "répondant") chargé d'être l'interlocuteur des médecins aux moments ou elle est hors d'état d'exprimer elle-même ses choix. »  future « personne de confiance » (Loi du 4 mars 2002)

II.5. Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (J.O. n° 54 du 05/03/02 ) « Information des usagers du système de santé et expression de leur volonté » Art. L : Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus …

Cette information incombe à tout professionnel de santé …. Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser. Cette information est délivrée au cours d’un entretien individuel. La volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission. Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionnés au présent article sont exercés, selon les cas, par les titulaires de l’autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reçoivent l’information prévue par le présent article, sous réserve des dispositions de l’article L En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l’établissement de santé d’apporter la preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen. [cours cassation 1997].

Art. L Toute personne a droit, à sa demande, à une information … sur les frais … Art. L Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l’accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l’aider dans ses décisions. Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il est proposé au malade de désigner une personne de confiance … Les dispositions du présent article ne s’appliquent pas lorsqu’une mesure de tutelle est ordonnée. Toutefois, le juge des tutelles peut, dans cette hypothèse, soit confirmer la mission de la personne de confiance antérieurement désignée, soit révoquer la désignation de celle-ci.

II. 6. Loi du 27 juin 1990 : l’information du patient psychiatrique hospitalisé sous contrainte : Art. L « ... En toutes circonstances, la dignité de la personne hospitalisée doit être respectée et sa réinsertion recherchée. Elle doit être informée dès l'admission et, par la suite, à sa demande, de sa situation juridique et de ses droits. En tout état de cause, elle dispose du droit : 1° De communiquer avec les autorités mentionnées à l'article L ; 2° De saisir la commission prévue à l'article L ; 3° De prendre conseil d'un médecin ou d'un avocat de son choix ; 4° D'émettre ou de recevoir des courriers ; 5° De consulter le règlement intérieur de l'établissement tel que défini à l'article L et de recevoir les explications qui s'y rapportent ; 6° D'exercer son droit de vote ; 7° De se livrer aux activités religieuses ou philosophiques de son choix ».

III. L’ACCES DIRECT AU DOSSIER MEDICAL
TEXTES REGLEMENTAIRES  LOI du 4 mars 2002 « Relative aux droits des malades », article  DECRET du 4 mars 2002 « Relatif à l’accès aux informations détenues par les professionnels et les établissements de santé ».  ANAES. Accès aux informations concernant la santé d'une personne. Modalités pratiques et accompagnement. Recommandations pour la pratique clinique (février 2004)

III.1. Modalités d’accès au dossier médical (Loi du 4 mars 2002, article ). Alinéa 1 : « Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées* et ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d'une action de prévention, ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers ». * Notes des étudiants, notes personnelles, hypothèses diagnostiques, etc ... : exclues.

Alinéa 2 : « Elle peut accéder à ces informations directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle désigne et en obtenir communication, dans des conditions définies par voie réglementaire au plus tard dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de quarante-huit heures aura été observé. Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans ou lorsque la commission départementale des hospitalisation psychiatriques est saisie en application du quatrième alinéa ». Alinéa 3 : La présence d'une tierce personne lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée par le médecin, les ayant établies ou en étant dépositaire, pour des motifs tenant aux risques de leur connaissance sans accompagnement ferait courir à la personne concernée. Le refus de cette dernière ne fait pas obstacle à la communication de ces informations.

Alinéa 4 : « A titre exceptionnel, la consultation des informations recueillies, dans le cadre d'une hospitalisation sur demande d'un tiers ou d'une hospitalisation d'office peut être subordonnée à la présence d'un médecin désigné par le demandeur en cas de risques d'une gravité particulière. En cas de refus du demandeur, la commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie. Son avis s'impose au détenteur des informations comme au demandeur ». Alinéa 5 : « Sous réserve de l'opposition prévue à l'article L dans le cas d'une personne mineure, le droit d'accès est exercé par le ou les titulaires de l'autorité parentale. A la demande du mineur, cet accès a lieu par l’intermédiaire d'un médecin ».

Précisions concernant les soins aux mineurs : Art. L : « Par dérogation à l'article du code civil, le médecin peut se dispenser d'obtenir le consentement du ou des titulaires de l'autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la santé d'une personne mineure, dans le cas où cette dernière s'oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l'autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Toutefois, le médecin doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le médecin peut mettre en œuvre le traitement ou l'intervention. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d'une personne majeure de son choix. Lorsqu'une personne mineure, dont les liens de famille sont rompus, bénéficie à titre personnel du remboursement des prestations en nature de l'assurance maladie et maternité et de la couverture complémentaire mise en place par la loi n° du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle, son seul consentement est requis."

Alinéa 6 : « En cas de décès du malade, l'accès des ayants droits à son dossier médical s'effectue dans les conditions prévues par le dernier alinéa de l'article L ». Art : « Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès. Alinéa 7 : "La consultation sur place des informations est gratuite. Lorsque le demandeur souhaite la délivrance de copies, quel qu'en soit le support, les frais laissés à sa charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction, et, le cas échéant, de l'envoi des Documents ».

III.2. Contenu du dossier médical (Décret du 29 avril 2002) Art. R Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés : 1° Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment : a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ; b) Les motifs d'hospitalisation ; c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques ; d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ; e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ;

f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ; g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie ; h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L ; i) Le dossier d'anesthésie ; j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ; k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ; l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 666- 12-24 ; m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;

n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ; p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé. 2° Les informations formalisées établies à la fin du séjour : Elles comportent notamment : a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ; b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ; c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ; d) La fiche de liaison infirmière. 3° Informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers. Sont seules communicables les informations énumérées aux 1° et 2°.

III.3. Accès au dossier médical : modalités pratiques et aspects particuliers à la psychiatrie : Pas de spécificité réglementaire pour la psychiatrie en dehors de l’alinéa 4. III.3.1. Comment traiter la demande ?  L’identification certaine du demandeur est un élément essentiel pour le traitement de la demande, que la demande soit adressée à l'administration ou au service concerné.  Le Décret prévoit que puissent être conseillés : - Un dispositif d’accompagnement médical (art. 2) : très utile en psychiatrie, il peut être systématiquement proposé en cas de consultation sur place. - La présence d’une tierce personne (art. 4) : elle pose des problèmes liés au secret médical.

Aspects particuliers à la psychiatrie : Aspects généraux :  Nature des informations : - Les informations (notamment diagnostiques) sont directement produites par le médecin et non pas par une technologie : le médecin est engagé dans sa production. Celle-ci peut en outre être différée (diagnostic de SZ). - Du fait du contexte social, certaines informations sont stigmatisantes et donc potentiellement iatrogènes (évaluation de la balance avantage/risque)  Vulnérabilité et incompétence du malade psychiatrique : Du fait de leurs troubles cognitifs, certains patients peuvent être hors d’état de comprendre ou d’utiliser certaines informations, d’autres sont susceptibles de les utiliser de façon pathologique.  Nécessité, dans bien des cas, de procéder à une délivrance progressive et par étape de l’information (reconnaissance des symptômes avant le diagnostic, par exemple).

IV. ASPECT PARTICULIER : LA RECHERCHE
Recherches biomédicales et informations Code de la Santé Publique (Loi du 20 décembre 1988  Loi du 9 août 2004) Livre I : Protection des personnes en matière de santé Titre 2 : Recherches biomédicales Chapitre II - Information de la personne qui se prête à une recherche biomédicale et recueil de son consentement. [ Nécessité d ’un consentement libre, éclairé et exprès] Art. L Préalablement à la réalisation d'une recherche biomédicale sur une personne, l'investigateur, ou un médecin qui le représente, lui fait connaître notamment :

1° L'objectif, la méthodologie et la durée de la recherche ; 2° Les bénéfices attendus, les contraintes et les risques prévisibles, y compris en cas d'arrêt de la recherche avant son terme ; 3° Les éventuelles alternatives médicales ; 4° Les modalités de prise en charge médicale prévues en fin de recherche, si une telle prise en charge est nécessaire, en cas d'arrêt prématuré de la recherche, et en cas d'exclusion de la recherche ; 5° L'avis du comité mentionné à l'article L [CCP] et l'autorisation de l'autorité compétente mentionnée à l'article L [fichier national]. Il l'informe également de son droit d'avoir communication, au cours ou à l'issue de la recherche d ’informations concernant sa santé, qu'il détient ; 6° Le cas échéant, l'interdiction de participer simultanément à une autre recherche ou la période d'exclusion prévues par le protocole et son inscription dans le fichier national prévu à l'article L ;

Il informe la personne dont le consentement est sollicité de son droit de refuser de participer à une recherche ou de retirer son consentement à tout moment sans encourir aucune responsabilité ni aucun préjudice de ce fait ; L'objectif d'une recherche en psychologie, ainsi que sa méthodologie et sa durée, peuvent ne faire l'objet que d'une information préalable succincte dès lors que la recherche ne porte que sur des volontaires sains et ne présente aucun risque sérieux prévisible. Une information complète sur cette recherche est fournie à l'issue de celle-ci aux personnes s'y étant prêtées. Le projet visé à l'article L mentionne la nature des informations préalables transmises aux personnes se prêtant à la recherche. A titre exceptionnel, lorsque dans l'intérêt d'une personne malade le diagnostic de sa maladie n'a pu lui être révélé, l'investigateur peut, dans le respect de sa confiance, réserver certaines informations liées à ce diagnostic. Dans ce cas, le protocole de la recherche doit mentionner cette éventualité.

Les informations communiquées sont résumées dans un document écrit remis à la personne dont le consentement est sollicité. A l'issue de la recherche, la personne qui s'y est prêtée a le droit d'être informée des résultats globaux de cette recherche, selon des modalités qui lui seront précisées dans le document d'information. Art. L Aucune recherche biomédicale ne peut être pratiquée sur une personne sans son consentement libre et éclairé, recueilli après que lui a été délivrée l'information prévue à l'article L Le consentement est donné par écrit ou, en cas d'impossibilité, attesté par un tiers. Ce dernier doit être totalement indépendant de l'investigateur et du promoteur.

Art. L En cas de recherches biomédicales à mettre en œuvre dans des situations d'urgence qui ne permettent pas de recueillir le consentement préalable de la personne qui y sera soumise, le protocole présenté à l'avis du comité mentionné à l'article L peut prévoir que le consentement de cette personne n'est pas recherché et que seul est sollicité celui des membres de sa famille ou celui de la personne de confiance mentionnée à l'article L dans les conditions prévues à l'article L , s'ils sont présents. L'intéressé est informé dès que possible et son consentement lui est demandé pour la poursuite éventuelle de cette recherche. Il peut également s'opposer à l'utilisation des données le concernant dans le cadre de cette recherche.

Art. L Les mineurs non émancipés, les majeurs protégés ou les majeurs hors d'état d'exprimer leur consentement et qui ne font pas l'objet d'une mesure de protection juridique reçoivent, lorsque leur participation à une recherche biomédicale est envisagée, l'information prévue à l'article L adaptée à leur capacité de compréhension, tant de la part de l'investigateur que des personnes, organes ou autorités chargés de les assister, de les représenter ou d'autoriser la recherche, eux-mêmes informés par l'investigateur. Ils sont consultés dans la mesure où leur état le permet. Leur adhésion personnelle en vue de leur participation à la recherche biomédicale est recherchée. En toute hypothèse, il ne peut être passé outre à leur refus ou à la révocation de leur acceptation.

FACULTE DE MEDECINE PARIS SUD 11 PCEM 2 - Ethique médicale

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