Analyses préliminaires des risques (APR)

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1 Analyses préliminaires des risques (APR)

2 Pourquoi une APR à Rodez ?
Une démarche supplémentaire dans une logique de qualité déjà existante 3C,RCP . Faire un état des lieux après une évolution importante Une étape indispensable avant un passage à une technique plus élaborée

3 Pourquoi une APR à Rodez
Volonté d'une direction par la création d'une cellule qualité et d'un service à utiliser les outils de la démarche qualité Existence d'une structure organisée de gestion des risques : comité de pilotage, analyse des risques a posteriori, des compétences internes

4 Qu'est-ce qu'une APR C'est une méthode d'identification, d'évaluation et de réduction des risques encourus par les patients La démarche d'APR se décline : Une APR système : élaboration des étapes de prise en charge, cartographies des dangers et cartographie des situations dangereuses Une APR sous système : élaboration des scénarios et définition des criticités à partir des échelles de gravité et de vraisemblance Pour aboutir à des actions de maîtrise

5 APR système du CH Rodez Cartographie des Dangers
Etapes du parcours patient Cartographie des situations dangereuses

6 APR sous système Criticités Scénarios Risques et
Situations dangereuses Gestion du risque résiduel Actions d’amélioration

7 Résultats Globaux

8 Résultats de physique médicale

9 Les risques identifiés au CH Rodez
Facteurs Humains Qualité et exhaustivité du dossier médical Saisie manuelle des prescriptions Gestion des données anatomiques en amont de la dosimétrie Respects des procédures de contrôle Maîtrise du contourage du CTV et des OAR Gestion d'une modification du plan en cours de traitement Maîtrise du TPS

10 Les risques identifiés au CH Rodez
Facteurs physique et techniques Non enregistrement des doses délivrées Non correspondance des champs dicom RT entre logiciels

11 Le plan de maîtrise des risques adapté au CH Rodez
Les plans d’actions. Former et s’assurer des connaissances des agents. Contrôler les compétences Définir et organiser les contrôles nécessaires à une prise en charge sécurisée Sécuriser les évolutions et les modifications en cours de traitement Les EPP : respect des procédures, contourages, dosimétrie, matériovigilance, suivi des évènements indésirables Fiche d’évaluation Identito vigilance

12 Comparatif avec les autres analyses
Radiotherapy Risk Profile WHO

13 Radiotherapy Risk Profile WHO

14 Radiotherapy Risk Profile WHO

15 Radiotherapy Risk Profile WHO
Although a large proportion of reported incidents were related to system failures due to incorrect use of equipment and setup procedures, for a number of them the contributing factors were incorrect treatment decisions, incorrect treatment delivery and inadequate verification of treatment, due to inexperience and inadequate knowledge of the staff involved. These errors were not as well reported as Although a large proportion of reported incidents were related to system failures due to incorrect use of equipment and setup procedures, for a number of them the contributing factors were incorrect treatment decisions, incorrect treatment delivery and inadequate verification of treatment, due to inexperience and inadequate knowledge of the staff involved. These errors were not as well reported as

16 Comparatif avec les autres analyses
Guide d'auto-évaluation des risques encourus par les patients en radiothérapie externe ASN SFRO SFPM Gui

17 Guide d'auto évaluation

18 Guide d'auto évaluation

19 Conclusion L'analyse des risques fait partie du management de la qualité Arrêté du 29 janvier 2009 Beaucoup de réflexion des professionnels sur le sujet Des outils et des hommes pour les réaliser Nous faisons partie d’une équipe de soignants : Primum non nocere …. Mais on se doit de traiter des malades atteints de cancer

20 Merci