Psychiatrie de liaison et Psychologie médicale

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1 Psychiatrie de liaison et Psychologie médicale
Les toxicomanies Dr . F. CHERIKH Psychiatrie de liaison et Psychologie médicale CHU de Nice

2 Introduction Toxicomanie pose le problème de la personnalité sous-jacente du toxicomane, rôle de l’environnement (contexte familial et sociologique), degré d'exposition au toxique, de la nature du produit. La toxicomanie relève de trois aspects : Moral, Légal, Médical

3 définitions Trois critères sont utilisés pour définir les toxicomanies : • Un critère chimique : Produit = drogue si illicite (du point de vue du législateur), toxique ou médicament détourné de son usage thérap (point de vue du médecin). • Un critère quantitatif : utilisation fréquente ou en grande quantité • Un critère comportemental : dépendance physique, psychique ou les deux

4 Définitions La dépendance : Critère le plus important pour la définition d'une toxicomanie Si usage d'une drogue sans dépendance : •Usage occasionnel •Abus de drogue : utilisation répétée malgré les risques Dépendance : sujet incapable d'interrompre sa consommation :

5 Définitions • Dépendance physique : secondaire, du à des perturbations biologiques, variables suivant les produits, se manifestant par la tolérance (ou accoutumance) au produit, et les troubles lors du sevrage. • Dépendance (ou assuétude) psychique : précoce et souvent précède la toxicomanie, dépend de la personnalité et non du produit, se manifeste par le désir de consommer une drogue, l'apaisement psychique après la prise.

6 épidémiologie Prévalence : 0,5 à 1,5/1000, nombre de toxicomanes limité et stable jusqu'aux années 60 (quelques milliers) puis progression constante 1985 : 30 à (toxicomane avec dépendance physique) Sexe Ratio : Prédominance masculine, 2/3 d'hommes Age moyen : Pic entre 16 et 26 ans (âge diminue)

7 Épidémiologie Milieu d'origine : fréquence chez les parents de Abus d'alcool, Prise de psychotropes, séparation divorce ATCD de l'enfance : fréquence dans l'enfance de trt par psychotropes, placements, cursus scolaire inf à la norme, fugues, troubles du sommeil, crises nerveuses, troubles psychosomatiques. Insertion socio-professionnelle (plus la conséquence de la tox) : délinquance, inadaptation socio-prof, période sans domicile.

8 Étiologie 1.1.1. Socio-Culturels
Les facteurs varient avec les cultures; dans la civilisation occidentale, le développement des tox est lié à la culture de la société industrielle. La drogue a pu être au service d'une sous-culture, en particulier dans l'idéologie hippie où elle constituait plus un moyen qu'une fin en soi. Actuellement les consommateurs de drogue ne constituent plus un groupe homogène.

9 Étiologie 1.1.1. Biologiques
Les phénomènes de tolérance et de dépendance sont fonction d'un grand nombre de paramètres biologiques (catabolisme enzymatique, absorption intestinale, sensibilité des R, etc), rôle de l'hérédité

10 Toxicomanie au cours d’affections psychiatriques
·       Personnalité schizoïde, Schizophrénie : 10% des toxicomanies, souvent en début d'évolution (problème des tableaux intriqués). Refuge protecteur, effet anxiolytique ·       Personnalité psychopathique (assez souvent) : 1/3 des polytoxicomanes. l'usage de la drogue s'accompagne d'une transgression des règles, d'une exigence de satisfaction immédiate des besoins, d'une recherche d'un moyen de calmer un sentiment de malaise. ·       Certaines psychoses dysthymiques ·       Névroses (assez rarement) : recherche d'un effet anxiolytique. Surtout TAG. Début plus tardif. 10% des toxicomanies. Dépendance plus physique que psychique, souvent moins intense que les suivantes.

11 Toxicomanies paraissant pures
S'il n'existe pas une structure psychique du type de celles qui sont décrites comme des affections psychiatriques nettement individualisées, cela ne veut pas dire que la personnalité est normale. Rareté de la toxicomanie sur des personnalité normales, beaucoup d'auteurs défendent l'idée d'une prédisposition psychique. Les études de personnalité dégagent un certain nombre de constante concernant la personnalité des usagers de drogues dures :`

12 ·  Dépression avec dévalorisation narcissique
·  L'impulsivité latente ou manifeste · La faiblesse du Moi avec troubles de l'identification La difficulté d'accéder à des relations amoureuses et sexuelles stables

13 psychopathologie · Les troubles du narcissisme : Ils s'expriment par une mauvaise appréciation de soi (tantôt mégalomanie, tantôt dévalorisation) avec manque de stabilité (oscillation entre les états de désarroi et les états de suffisance) ; peut expliquer l'utilisation de la drogue qui tend à corriger les états de désarroi et permet d'atteindre des états élationnels de compensation.

14 psychopathologie ·       (Les troubles des relations d'objet : Chez le toxicomane on retrouve une relation d'objet primitive ou archaïque non fonctions des qualités de l'objet, objet irremplaçable, besoin absolu). ·       Les troubles de l'obtention du plaisir : Les deux types de plaisir : Þ   Par abaissement de tension : pour certains sujets, moyen de calmer une tension interne. Plaisir d'excitation : qui du fait des troubles de personnalité de certains sujets ne peut pas ou peu être obtenu dans une activité génitale et l'est pas le biais de la drogue (IV substitut de l'orgasme, excitation érotisée du LSD)

15 Intoxication aiguë · Des répercussion psychiques
Sur la vigilance : ivresse avec hypovigilance ou excitation Sur la conscience : normale ou perturbée Sur le fonctionnement psychomoteur : ralentissement ou stimulation Sur les perceptions : sérénité, euphorie, angoisse ·       Des manifestations physiques : Propres à chaque produit ·       Répercussion sur le comportement Baisse d'efficience intellectuel ou physique Dangerosité Perturbation des relations affectives Handicap social ou professionnel

16        Traitement des complications aiguës
Survenue lors d'un sevrage brutal ou d'un surdosage   Mesures de réanimation Appréciation du risque vital, lutte contre les complication cardio-respiratoires (libération VAD, ventilation, etc), rééquilibration hydroélectrolytique

17 Complications psychiatriques
·       Syndrome confusionnel : Plusieurs produits peuvent être à l'origine avec caractéristiques cliniques : Þ   Barbituriques : tr neurologiques, onirisme Þ   Opiacés : démarche ébrieuse, incoordination, myosis Þ   Amphet ou cocaïne : agitation, tachycardie, mydriase Þ   Intox aux solvants ·       Angoisse-agitation ·       Psychose aiguë : Pharmacopsychose Þ   Déclenchement : intoxication aux hallucinogènes, aux amphétamines ou à la cocaïne Þ   Tableau clinique : Hallucinogènes : délire paranoide avec hallucinations, cocaïne ou amphétamines : délire de type paranoïaque avec interprétations thèmes de persécution et de mégalomanie Þ   Traitement : hospitalisation et traitement neuroleptique ·       Surdosage Héroïne : s'assurer que pas de prise de barbiturique, Narcan en IVL

18 Les opiacés 1.1.1.1. Les produits
Opium, dérivés de synthèse, morphomimétiques de synthèse. Mode d'ingestion : fonction du produit (fumé, PO, SC, IV)   Effets lié à l'utilisation : ·       Aigue : Þ   Le flash : sensation immédiate et violente après l'injection IV : plaisir intense (orgasmique), euphorie / Myosis, hypotension, bradycardie, N, V, somnolence, prurit / altération du jugement, de l'attention et de la mémoire Þ   Après le flash : retrait du toxicomane dans son monde 3 à 6H Complication = overdose : coma calme, Myosis serré, Dépression respiratoire

19 ·       Chronique : Þ   Syndrome de dépendance qui peut être rapide avec Héro (3 ou 4 prises) Þ   Syndrome de sevrage : 8 à 10 heures après dernières prises, max après 48 H, Mydriase, tableau pseudo-grippal (rhinorrhée, hypersudation, frissons, hyperthermie), douleur abdo ou de la région lombaire, N V diarrhée, insomnie, baillement, agitation anxieuse, syndrome confusionnel Þ   Complication générales : Infectieuses, pulmonaires (OAP, Pneumopathie d'inhalation), cérébrales (Oedeme cérébral, Korsakoff, encéphalopathie post anoxiques après overdose), rénales (glomérulonéphrites, néphopathies tubulo-interstitielles aigues liées à une rhabdomyolise), digestives (hépatites, constipation), cutanée (candidose, périphlébites, lymphangite, abcès), endoc (troubles des règles), hématologie (troubles de l'immunité, adénopathies, splénomégalie), obstétricales. Complications psychiatriques : désocialisation Traitement: narcan, en DH de toute association

20 Les barbituriques Utilisation surtout des produits à demi-vie moyenne ou courte. Toutes les spécialité contenant du sécobarbital sont inscrites dans la liste des stupéfiants mode d'ingestion : PO ou IV, (polytoxicomanie), la dépendance physique ou psychique est importante   Effet lié à l'utilisation : ·       aiguë Þ   Ivresse barbiturique : proche de l'intoxication alcoolique, avec parfois troubles des conduites sexuelles ou impulsions agressives Þ   L'administration IV : sensation de flash proche opiacés Þ   Intox massives : états confuso-onirique --> coma --> risque mort par IRespi

21 ·       chronique Þ   Syndrome déficitaire (détérioration intellectuel + instabilité thymique) Þ   Syndrome de sevrage : 12 à 3 jours après arrêt, proche du syndrome de sevrage alcoolique (irritabilité, anxiété, tachy, sueurs, N, V HTA, crises comitiales, état confuso-onirique

22 Cocaïne Administration par voie nasale mais aussi SC et IV. Associé à l'héroïne : Speed Ball   Effet · aiguë : Proche des amphet. Bien être, euphorie, hyspersensorialité, hyperactivité psychique, effet aphrodisiaque, mydriase, pâleur du visage .Complications détresse respiratoire ou arrêt cardiaque. chronique : Proche des amphet, délire à thèmes persécutif (mais moins fréquent que pour les amphet), hallucinations, complications (érosions des muqueuses nasales

23 Psychostimulants amphétamines. Modes d'ingestion : PO, IV. La tolérance et la dépendance physique amènent le patient à augmenter les prises   Effet lié à l'utilisation : ·       aigue : Hypervigilance, accélération des processus idéiques, sentiment d'élation, idées de grandeur, logorrhée, euphorie, hyperactivité motrice et sexuelle, anorexie, absence de sensation de fatigue, symptomes physiques (HTA, Mydriase, sudation ou frissons, V, N, diarrhée. La forme IV entraîne un flash plus intense que celui des opiacés. Intoxication massive peut entraîner un délire paranoïde ou un état confuso-onirique ·       chronique : Þ   Psychose amphétaminique : délire paranoïde avec mécanisme interprétatif et hallucinatoire et thèmes persécutifs Þ   Mais aussi : Excitation psychomotrice, Auto et hétéro agressivité, troubles chroniques du sommeil, Amaigrissement, Possibles convulsions, Syndrome amotivationnel ·       Syndrome de sevrage : dans les trois jours, thymie dépressive avec idées suicidaires, asthénie, cauchemars nocturnes

24 Cannabis Plusieurs formes : Résine, Fleurs et feuilles séchées (marijuana, grifa, kif, ganga), Huile Utilisation : depuis des millénaires en Inde, légalisée dans plusieurs pays (Espagne, Pays Bas) Consommation : fumée (joint, pipes), ingéré (gateux, boissons) Principe actif : Delta-9-tétra-hydro-cannabinol (THC), 1 à 40 mg par joint   Effet lié à l'utilisation ·       Aigue : Þ   Sensations subjectives : Doses modérées : stimulations sensorielles (30' à 3H), sensation de ralentissement du temps, état de détente et d'euphorie. Doses importantes : dépersonnalisation /déréalisations, Hallucinations. Þ   Signes objectifs : ébriété puis somnolence, tachy, injection conjonctivale, sécheresse de la bouche. ·       chronique : Pas de syndrome de sevrage, Syndrome amotivationel Complications possibles : AP, Vertiges/N/V/C, Pharmaco-psychose, agressivité

25 Hallucinogènes Plusieurs produits : Mescaline (tiré du cactus), Psilocybine (tiré de champignons mexicain), LSD 25, STP : dérivés amphétaminiques Modes d'ingestion : per os (poudre, cp, soluté), parfois IV Absence de syndrome de sevrage   Effet lié à l'utilisation Tableau clinique : Aigue : le voyage Expérience hallucinogène 15 à 30 mn après prise Þ   Manifestations neurovégétatives : mydriase, Tachy, HTA, frissons, sueurs, hypersialorrée, tremblements, vertiges, N, V Þ   Modifications des perceptions : Hypersensorialité, illusions perceptives, synesthésies (vision de couleurs lors de sons violents), Hallucinations, déformation de la perception du temps, dépersonnalisation Þ   Troubles de la conscience : accélération des processus de pensée, du débit verbal, DTS Þ   Troubles thymiques : euphorie, angoisse Þ   Troubles moteurs : incoordination, dysarthrie, Þ   Complications possibles : (Bad trip) : angoisse, panique, actes hétéro ou autoagressifs, idées délirantes terrifiantes. Au décours de l'expérience psychédélique : troubles dysthymique persistant, réaction psychotique aigue, possible rémanence sans nouvelle prise

26 Cure de sevrage Buts et indications de la cure de sevrage : sevrage biologique : désintoxication - supprimer le toxique et à pallier les symptomes aigus spécifiquement liés à son arrêt. Mise en palce d'une relation thérapeutique principalement pour les toxicomanies aux opiacés et aux barbituriques. Il faut cependant évaluer la motivation du patient et élaboration du projet de soins dans le cadre de consultations préalables. La demande est à replacer dans le contexte du mode de consultation. Moyens : ·       En milieu hospitalier (rupture avec le milieu, mise à distance de l'environnement, mais aussi bilan somatique et recherche de complications) ·       Prescription médicamenteuse : permet de diminuer les signes de sevrage et de prévenir les complications (par ex vitaminothérapies dans les tox aux barbituriques) telles que syndrome confusionnel, syndrome dépressif, psychose délirante Utilisation d'un contrat : sorties, téléphone, courrier interdits, visistes réglementées

27 Sevrage aux opiacés ·       Suppression immédiate de toutes substances opiacés ou apparentées (en dehors des cas de sevrage par utilisation de méthadone mais seulement dans le cadre de centre habilités) ·       Si douleur viscérales : Antalgiques de synthèse non morphinique : paracétamol (Doliprane®) et Antispasmodique : ex : Spasfon® 2/2/2 ·       Si anxiété : préférer Tercian® (50 à 100 mg trois fois par jour) aux BZD (souvent utilisé par les toxico) ·       Si agitation ou onirisme : Loxapac® 50 à 100 trois fois par jour et Haldol® 5mg tois fois par jour a-2-stimulant : Clonidine (Catapressan®) : traitement du syndrome hypernoradrénergique, dose 1/2 cp trois fois par jour pendant une semaine puis diminution progressivement en fonction TA et poul. Ce traitement pourrait prévenir le syndrome déficitaire résiduel

28 Sevrage aux barbituriques
· Diminution progressive des doses sur 2 à 3 semaines avec surveillance EEG, un relais par Valium® ou Dépakine® permet de poursuivre la prévention des crises épileptiques · Vitaminothérapies BIB6 · Traitement de l'insomnie : Théralène® 30 à 50 gouttes au coucher

29 Post-cure 1.1.1. Interventions psychothérapeutiques :
·       Le plus souvent thérapies de groupes : thérapie de discussion, d'expression, ou d'activités. Principalement pour les patients les plus impulsifs et les plus régressifs. ·       Thérapies individuelles : but principal = renforcement de l'estime de soi. ·       Thérapies familiales dans certains cas. 1.1.2.       Interventions psycho-sociales : Placements en milieu protégés : différents types de milieu protégés. Certains centres de post-cures spécialisés ont l'avantage de proposer des mesures psychothérapeutiques et socio-éducatives. Intensité de l'encadrement fonction de la dépendance du patient 1.1.3.       Intervention chimiothérapeutique : Dans certains cas une chimiothérapie peut être nécessaire, en particulier en cas de syndrome déficitaire : Soit trt NL desinhibiteur : Prazinil®, Dogmatil®, soit ADP : Vivalan