Traitement de la dépression de l’adolescent

Présentation au sujet: "Traitement de la dépression de l’adolescent"— Transcription de la présentation:

1 Traitement de la dépression de l’adolescent
Samuele Cortese Service de Psychopathologie de l’ Enfant et de l’ Adolescent Hôpital Robert Debré Paris

2 INTRODUCTION “Dépression”: EPISODE DEPRESSIF MAJEUR
TROUBLE DEPRESSIF MAJEUR DEPRESSION MELANCHOLIQUE DEPRESSION SAISONIERE DEPRESSION ATYPIQUE TROUBLE DEPRESSIF AVEC CARACTERISTIQUES PSYCHOTIQUES DYSTHYMIE TROUBLE DE L’ ADAPTATION AVEC HUMEUR DEPRESSIVE

3 INTRODUCTION (2) Pourquoi faut-il traiter la dépression chez
l’ adolescent?

4 INTRODUCTION (3) Retentissement fonctionnel (famille, école, activités extrascolaires) DYSTHYMIE prédicteur de TDM TDM en adolescence prédicteur de TDM chez l’adulte TDM facteur de risque de suicide TDM facteur de risque de Trouble Conduite, addiction (drogue, alcool, nicotine)

5 TYPES D’ INTERVENTION Psychologique Éducatif/psychosocial
Pharmacologique : toujours combiné aux premiers

6 INDICATION DU TRAITEMENT PHARMACHOLOGIQUE
Troubles dépressifs avérés avec retentissement fonctionnel

7 PHARMACHOTHERAPIE Usage / Indications >> Essais cliniques >> AMM

8 PHASES Trois phases Aigu : 6 premiers mois
Préventif des rechutes : 6 à 12 mois Prophylaxie des récurrences : au delà d’un an

9 PHARMACHOTHERAPIE Tricycliques ISRS Autres molécules

10 TRICYCLIQUES Imipramine (TOFRANIL) Clomipramine (ANAFRANIL)
Desipramine (PERTOFRAN) Amitriptiline (LAROXYL)

11 TRICYCLIQUES (2) Utilité remise en cause AMM avant 15 ans : Laroxyl
Pas d’études long terme Pas d’études sur groupes spécifiques Intérêt dans cas particuliers ? EDM sur THADA Échec des ISRS EDM et énurésie

12 TRICYCLIQUES (3) Intérêt dans cas particuliers ? EDM sur THADA
Échec des ISRS EDM et énurésie

13 TRICYCLIQUES (4) Effets secondaires fréquents, bénins
Centraux Anticholinergiques Cardio-vasculaires Autres : poids, rash, comitialité, mouvements anormaux, virage de l’humeur Effets sévères, liés aux taux plasmatiques Cardio-toxicicité : QT long Centraux : confusion, état de mal, coma

14 TRICYCLIQUES (5) Bilan pré thérapeutique
Clinique ECG, bilan hépatique, beta-HCG Adaptation progressive (paliers de 25 mg) Prises fractionnées Surveillance clinique et biologique Taux plasmatiques : J7 + adaptation de dose ECG (PR>.20ms, QRS >.12ms, QT >.48ms) BH / 3 mois Diminution progressive

15 ISRS Fluoxetine (PROZAC) Sertraline (ZOLOFT) Paroxetine (DEROXAT)
Fluvoxamine (FLOXYFRAL) Fluoxétine autorisée aux USA dans l’indication dépression, demande d’extension AMM en cours en France

16 ISRS Essais contrôlés positives: 3 fluoxétine 1 sertraline
1 paroxetine Essais contrôlés négatives: 2 paroxetine

17 ISRS Molécule dose initiale (mg) dose cible initiale (mg)
dose cible (mg) fluoxétine 5 20 10-60 sertraline 50 50-200 paroxetine 10 20-40 fluvoxamine 200 300

18 ISRS Doses progressives Prises fractionnées sauf fluoxétine
Surveillance Clinique : poids, mouvements anormaux Pas de surveillance des taux plasmatiques Diminution progressive

19 ISRS NNT (number needed to treat): Fluoxetine: 4 Sertraline: 10

20 ISRS Meilleure tolérance, moindre dangerosité en surdosage
Effets fréquents (10-30%) Gastro-intestinaux, poids, irritabilité, insomnie, sédation, impatiences, sécheresse buccale Effets occasionnels Virage, comitialité, rash, troubles sexuels Effets rares Sd amotivationnel, sd EP, sd canal carpien, SIADH, sd sérotoninergique, hostilité/nervosité, ELS ? Surveillance clinique + constantes

21 ISRS ELS: Taille échantillon Échantillon biaisées Étude courte durée
Pas mesure spécifique « suicidality » Idéation présente avent ? Effet age, sexe, SES ?

22 Autres familles chimiques
IMAO Non sélectifs, non réversibles IMAO-A réversibles et sélectifs Inhibiteurs recapture NA et 5HT (SNRIs) Venlafaxine : taux plasmatiques plus faibles chez l’enfant Miansérine et Mirtazapine Pas de données pharmaco-cinétiques

23 PSYCHOTHERAPIES Information + soutien famille/enfant
Adaptées aux besoins famille/enfant Ciblant les facteurs de risque Cognitivo-comportementales Les mieux évaluées, les moins disponibles D’inspiration analytique Thérapies familiales Thérapie interpersonnelle (Canada)

24 Stratégies thérapeutiques:
Si EDM non compliqué: débuter avec psychothérapie Si absence de réponse ou dépression sévère ou compliqué: pharmacothérapie

25 Stratégies thérapeutiques: pharmachotherapie
ISRS actuellement traitement de 1ère intention Rapport bénéfice/risque favorable pour fluoxétine Plus discutable pour les autres Si échec à 10 sem ou réponse partielle Rechercher facteurs de résistance Observance Stress psycho-sociaux Comorbidité (THADA-moindre réponse dans ce sous groupe-, abus de substances…) Trouble bipolaire Adapter posologie Autre monothérapie (ISRS ?)

26 Stratégies thérapeutiques (2)
Si résistance = Échec de deux traitements successifs Rechercher facteurs de résistance Autre ISRS ou autre type AD ? Association AD ? Potentialiser avec Lithium ? Adapter psychothérapie

27 Durée du traitement TT aigu : 6 mois au moins EDM
Maintenance : 6-12 mois Comorbidité Délai de réponse long TS grave, stress psychosociaux En fait, tendance actuelle vers TT systématique 6-12 mois Prophylaxie : Au delà de 12 mois Rechutes (3 épisodes) Trouble dysthymique, Double dépression Caractéristiques psychotiques

28 Particularités Induction manie/hypomanie:
surveiller; ± thymoregoulateur Dépression psychotique: combinaison antidèpresseur et antipsychotique

29 Recommandations générales
Viser rémission complète ISRS (fluoxétine) en première intention Traiter la comorbidité Inclure la famille (volet psycho éducatif) Gérer le contexte et le retentissement