Faculté de Médecine Paris 7 - Denis Diderot Département de FMC

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1 Faculté de Médecine Paris 7 - Denis Diderot Département de FMC
LES TUMEURS DE LA PROSTATE Module 3 : Diagnostic du cancer de la prostate Professeurs Vincent DELMAS et Alain EDDI

2 I - Epidémiologie

3 Source : http://www.e-cancer.fr
Chez l’homme, les 3 cancers les plus fréquents sont la prostate, du poumon et du colon-rectum. Chez la femme, sein, du colon rectum et du poumon. En comparaison avec 2000, en 2005, le cancer de la prostate demeure le plus fréquent chez l’homme et celui du sein le plus fréquent chez la femme. La progression a été plus importante pour les cancers de la prostate qui, avec plus de nouveaux cas en 2005, devancent les cancers du sein responsables de près de cas.

4 Source : http://www.e-cancer.fr

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7 Incidence du cancer latent/clinique
L’incidence microscopique s’exprime en %, alors que pour l’incidence clinique on change d’échelle : pour Ainsi dans la tranche d’âge ans : 20% (1/5) de K microscopiques /10 000, cad 2,5% de K cliniques Ainsi dans la tranche d’âge ans : 50% (1/2) de K microscopiques /10 000, cad 10%(1/10) de K cliniques

8 Incidence du cancer latent/clinique
L’incidence microscopique s’exprime en %, alors que pour l’incidence clinique on change d’échelle : pour Ainsi dans la tranche d’âge ans : 20% (1/5) de K microscopiques /10 000, cad 2,5% de K cliniques Ainsi dans la tranche d’âge ans : 50% (1/2) de K microscopiques /10 000, cad 10%(1/10) de K cliniques Coté relatif des biopsies systématiques : on a 1 chance sur 2 d’avoir des biopsies + mais 1 sur 10 d’avoir un K clinique et en plus on risque de dépister des patients qui ne demandent rien à personne !

9 Environnement Prévalence dans le monde du K de la prostate

10 Comparaison de la mortalité et de l'incidence estimées (taux standardisés monde) du cancer de la prostate en 2008 Au sein de l’Union européenne (EU-27) et selon les estimations réalisées en 2008, la France fait partie des pays à fort taux d’incidence du cancer de la prostate c’est-à-dire ayant un taux d’incidence (standardisé monde) supérieur à 100 pour 100 000 hommes, avec l’Irlande et la Belgique. A l’opposé, la Grèce, la Roumanie et la Bulgarie ont les taux d’incidence les plus faibles (respectivement 16,2, 19,8 et 21,9 pour 100 000 hommes). En revanche, les taux de mortalité (standardisés monde) sont beaucoup plus homogènes d’un pays à l’autre. En 2008, environ nouveaux cas de cancer de la prostate auraient été diagnostiqués au sein de l’Union européenne soit un taux standardisé à la population mondiale de 69,5 cas pour 100 000 hommes. Le nombre de décès est estimé à environ 71 000 décès soit un taux standardisé à la population mondiale de 12,1 décès pour 100 000 hommes.

11 Incidence du cancer de la prostate pour 100.000 (en 2008)
Groenland : 1,7 Chine : 1,7 Inuit : 7,8 Japon : 12,6 France : 118,3 USA : 124,8 Caraïbes : Cuba : 28 Porto Rico: 100 Guadeloupe : 152,3 [50% de tous les cancers de l’île, origine golfe de Guinée et Zaïre… sauf à Saint François et au Moule] Groenland, Chine, Inuit, Japon : alimentation à base de poisson, peu de graisses animales saturées Caraïbes : pour une même région grosses différences :Puerto Rico même niveau de vie que les américains, à la différence de Cuba « le « modèle » Cubain est efficace contre le K ! Guadeloupe : provenance des populations noires de l’Afrique équatoriale, peau très noire, moins de vit D ? => K +++, sauf St François et au Moule où population Indienne qui a travaillé dans l'île mais s’est concentré en bout d'île.

12 Taux standardisés (pour ) d'incidence et de mortalité du cancer de la prostate estimés en 2008 dans les 27 pays de l’U.E.

13 Environnement : quels facteurs ?
Toxiques Pesticides organochlorés, notamment la chlordécone utilisée jusqu’en 1993 en Guadeloupe et en Martinique), les PCB. Sélénium, Oméga 3 : Inuits Oméga 3, Isoflavones du soja, Polyphénols du thé vert : Japonais, asiatiques Saumon : Inuits (ou Esquimaux,) : peuple autochtone des régions arctiques de la Sibérie et de l'Amérique du Nord (Alaska, Québec, Labrador) ainsi que du Groenland. PCB : actvité oestrogénique et antandrogénique

14 Prévention du cancer de la prostate
Chimio-prévention ??? Avant ??? Licopène, carotène , huile d’olive, poisson (oméga 3), Vitamine D... Sélénium (noix, peau des poissons) diminue le risque de cancer de 50% ? Isoflavones du soja Polyphénols du thé vert

15 Qui va développer un cancer de la prostate ?
Origine génétique : les formes familiales Médicaments : androgènes, entacapone, imatinib, dutastéride et finastéride ( des KP de haut grade) Endocriniennes : obésité  risque × 1,3 Entacapone (COMTAN® 200 mg) : antiparkinsonnien adjuvant au tt par L DOPA Imatinib (GLIVEC®) : anticancéreux Calle EE et coll. « Overweïght, obesity and mortallty from cancer in prospectively studted cohort of US adults " N Engl J Med 2003 ; 348 (17) : 1625­ 1638.

16 II - Quels sont les signes d’appel d ’un cancer de la prostate ?
Les MÊMES que ceux d ’un adénome : les troubles mictionnels C’est « l ’adénome » qui fait découvrir le cancer !

17 III - Sur quels arguments poser le diagnostic de cancer de la prostate ?
T.R. PSA Biopsies échoguidées de la prostate Imagerie ?

18 Les T1 et T2 sont toujours N0 et M0
1 - Le T.R. ( Classification TNM) T1 = non palpables -> diagnostic anatomo-pathologique : T1a et b, si cell. malignes présentes respect. sur moins ou plus de 5% de copeaux, T1c, si cell. malignes présentes sur biopsie (pour PSA anormal) T2 = palpables au TR : T2a : 1 nodule enchassé, T2b : lobe induré , T2c : 2 lobes indurés Les T1 et T2 sont toujours N0 et M0 T3 = Extension locale extraprostatique : K étendus aux tissus péri prostatiques – ayant juste franchis la capsule) T4 = Extension aux organes adjacents : « blindage pelvien »

19 2 - Le P.S.A. PSA baisse l’été de 10% environ

20 Dépister pourquoi ?  traiter pour « guérir » avant 75 ans
 traiter pour empêcher les complications  évolution naturelle du cancer de la prostate

21 Taux de survie pour les K localisés
90 % à 5 ans, 80 % à 10 ans, 55 % à 20 ans. Mais… les K peu différenciées histologiquement progressent au stade métastatique plus fréquemment et rapidement que les K bien différenciées. Ainsi : à 15 ans : 90 % pour K le plus différenciées (Gleason 2 à 4) < 50 % pour K le moins différenciées (Gleason 8 à 10) à 20 ans : un K Gleason 8 à 10, a un risque d’évolution fatale 40 à 50 fois plus élevé qu’un K Gleason 6. (ceux le plus fréquemment diagnostiqués lors d’un diagnostic précoce)

22 Délai moyen entre le diagnostic et l’apparition de métastases
5 ans pour les Gleason 8 à 10 > 15 ans pour les Gleason de 2 à 6. Le décès survient en moyenne 2 à 3 ans après l’apparition des métastases. Survie des patients 5 ans après le diagnostic : 72 % en France (après standardisation sur l’âge), tous stades et degrés de différenciation confondus et avec ou sans traitement.

23 Traitement curatif du cancer de la prostate ?
Is treatment usefull when possible and possible when necessary? W. Whitemore

24 Interpréter le PSA

25 Le test de dépistage « idéal »
b PSA a = pas de K b = K 4

26 Et la réalité... d c b a PSA Sensibilité = a/a+c Spécificité = d/b+d
Sensibilité est la fréquence avec laquelle le test est + chez les sujets malades Spécificité est la fréquence avec laquelle le test est - chez les sujets non-malades Seuil = 4 K Non-malades Test positif a Vrais positifs b Faux positifs Test négatif c Faux négatifs d Vrais négatifs Sensibilité = a/a+c Spécificité = d/b+d VPP = a/a+b VPN = d/c+d

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28 PSA : interprétation / seuil
Au seuil de 4 ng/ml, la sensibilité est de l’ordre de 75 % et la spécificité de l’ordre de 90 %. En situation de dépistage individuel : la valeur prédictive positive (VPP) est de l’ordre de 30 % la valeur prédictive négative (VPN) est de l’ordre de 90 % Lorsque PSA total est < 4 ng/ml, l’absence de cancer de la prostate est réelle dans 9 cas sur 10. 10% des hommes de 50 à 75 ans ont un PSA > 4 ng/ml (VPP) 30 %, ce qui signifie que parmi les personnes qui ont un PSA total > 4 ng/ml, 3 sur 10 ont un cancer de la prostate et 7 sur 10 n’ont en réalité pas de cancer de la prostate (VPN) 90 %, cela signifie quelorsque le seuil de PSA total est < 4 ng/ml, l’absence de cancer de la prostate est réelle dans 9 cas sur 10. Sensibilité est la fréquence avec laquelle le test est + chez les sujets malades Spécificité est la fréquence avec laquelle le test est - chez les sujets non-malades

29 PSA : à quelle fréquence ?
entre 4 et 3 ng/ml : pas de nouveau dosage avant 1 an (dans le cas le plus défavorable, le risque à 1 an d’avoir un cancer = 5 %) entre 3 et 2 ng/ml : risque à 1 an = 1 à 2 %) entre 2 et 1 ng/ml : pas de nouveau dosage avant 3 ans (risque d’avoir un cancer dans les 3 ans = 1 %) ≤ 1 ng/ml : risque 0,5 % après 5 à 8 ans de recul

30 En résumé : PSA au dessous de la normale, n’élimine pas un cancer
PSA élevé (x 5) ne signifie pas un cancer PSA intermédiaire (x 2, x 3)  Rapport PSA Libre/ PSA Total < 10 % = Cancer > 20 % = Adénome entre 10 et 20 % = ? (nb : le PSA baisse l’été , augmente l’hiver) PSA baisse l’été de 10% environ

31 Faut-il faire un dépistage systématique par le PSA ?
Avril 2013 – tome 63 – N° 4 (

32 4 essais randomisés aux résultats discordants
Suédois (Norrköping) : hommes de 50 à 69 ans; suivi 20 ans : pas de différence statistiquement significative de mortalité par de KP entre groupes dépistés et non dépistés.  PLCO (USA) : hommes de 55 à 74 ans; suivi 13 ans* : pas de différence statistiquement significative de mortalité par de KP entre groupes dépistés et non dépistés *(fin essai 2015)  ERSPC (Europe) : hommes de 50 à 74 ans; suivi 9 ans* : 1 DC évité par KP pour 1400 hommes invités au dépistage. *(fin essai déc. 2010) Suédois (Göteborg) : hommes de 50 à 64 ans; suivi 14 ans : 1 DC évité par KP pour 3000 hommes invités au dépistage. PLCO : Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian cancer screening ERSCP : European Randomized study of Screening for Prostat Cancer

33 2 méta-analyses Réseau Cochrane (2009) :
participants; mortalité par KP 0,5% sans différence statistiquement significative entre groupes dépistage et groupes témoins. BMJ (2010) : participants; mortalité par KP 0,8% sans différence statistiquement significative entre groupes dépistage et groupes témoins.

34 En conclusion (provisoire) ? en 2013 :
Dans le cas d'un dépistage collectif l'intérêt clinique d'un dépistage du KP par dosage des PSA n'est toujours pas démontré … … mais la proposition inverse non plus !

35 3 - Les biopsies échoguidées
Quand ? : T.R. et/ou P.S.A. anormaux

36 3 - Les biopsies échoguidées (2)
Comment ? :  En consultation (hôpital de jour non remboursé par SSS)  Avec ECBU (-) TP - TCK normaux , plaquettes  Après Normacol® et fluoroquinolone « flash »   Par voie endorectale (anesthésie gel de xylocaïne)

37 3 - Les biopsies échoguidées (3)
2 (4) 1 (2) Base Milieu Apex 2 (4) 1 (2)

38 3 - Les biopsies échoguidées (4)
Lecture Anatomo-pathologique  Le nombre de biopsies positives  Le score de Gleason des biopsies  Le pourcentage de tissu envahi  Le dépassement capsulaire  L’envahissement nerveux

39 Rappel anatomo-pathologique : la division zonale de la prostate
4 zones : 1 - stroma fibro-musculaire antérieur 10 % de la glande 2 - zone centrale % [8 % des K] 3 - zone de transition 5 % [25 % des K] 4 - zone périphérique 65 % [67 % des K] Mc Neal K

40 Anatomo-pathologie : la classification de Gleason
1- Très bien différencié = tubes glandulaires 5 - Indifférencié = nappes cellulaires en travées En 1 nombreux tubes, puis progressivement désorganisation des tubes qui fusionnent pour aboutir au stade 5 où l’on observe une nappe de cellules cancéreuses

41 Anatomo-pathologie : le score de Gleason
La tumeur n’est pas homogène Addition de 2 aspects histologiques : A et B, A étant l’aspect le plus retrouvé et A + B compris entre 2 et 10 Ex : A = 3 (80% de la tumeur) et B = 4 (20%) ---> A+B = 7  « Gleason 7 = 3+4 » Ce qui est important c’est que la tes tumeurs ne sont pas homogènes

42 La classification de d’Amico
Classement des formes localisées de cancer de la prostate en fonction de leur risque évolutif : Établi 3 sous-groupes selon le risque de rechute biologique 10 ans après un traitement local : 


43 Le Nomogramme de Kattan
Kattan, un biostatisticien du MSKCC (Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre - États-Unis), a mis au point un nomogramme avant traitement afin de prédire le stade pathologique avant intervention chirurgicale et, ce, d’après : le score de Gleason de la biopsie le stade clinique l’âge le pourcentage de prélèvements biopsiques positifs

44 Albertsen P C et al. JCO 2011;29:1335-1341
Competing risk of mortality by age at diagnosis, cancer stage, grade, and comorbidity: cancer stage T1c. Competing risk of mortality by age at diagnosis, cancer stage, grade, and comorbidity: cancer stage T1c. White area, probability of being alive; light blue area, non–prostate cancer mortality; dark blue area, prostate cancer mortality. Albertsen P C et al. JCO 2011;29: ©2011 by American Society of Clinical Oncology

45 Espérance de vie sans incapacité en 2010

46 4 - L’imagerie Echographie transrectale IRM Tomodensitométrie
VPP 52,7%, VPN 72% Intérêt limité sauf pour guider les biopsies IRM Bonne sensibilité mais mauvaise spécificité Permet de cibler les biopsies Recherche récidives locales après tt Tomodensitométrie Intérêt limité Scinti osseuse Indiquée chez patients groupe intermédiaire  (T2b et PSA< 10 et Gleason < 7) ou à haut risque (T2c ou PSA ou Gleason ≥ 8)

47 L’imagerie : Stratégies d’exploration

48 Cas clinique n°1 Homme, 67 ans, opéré d’un adénome de la prostate avec un foyer d’adénocarcinome gleason 6 (3 + 3). A un mois il urine bien et a un PSA=0,8 (nle 4). A - il est guéri d’un microcancer B - prostatectomie radicale C - surveiller le PSA trimestriel D - faire dosage PSA libre/total E - faire des biopsies prostatiques échoguidées ou ?

49 Cas clinique n°2 Homme, 48 ans, Antillais, aucun SFU, père DCD
d’un KP à 75 ans, PSA « systématique » (à la demande de sa Mère) = 3,9 (nle 4), TR souple et de taille normale A- refaire PSA dans 1 an B- faire PSA libre et total C- faire biopsies prostatiques D- contrôler le PSA E- demander que ses frères aient un PSA

50 Cas clinique n°3 Homme, 70 ans; il y a 1 an PSA =3; mis sous finastéride. Ce jour, PSA =3,8 (nle 4). 1- faire PSA libre et total 2- arrêter le finastéride 3- faire des biopsies prostatiques échoguidées 4- refaire PSA dans 3 mois 5- faire PSA après traitement antibiotique ou