ENDOCARDITE BACTERIENNE

Name: ENDOCARDITE BACTERIENNE
Uploaded: 2017-09-30T02:05:46+00:00
Duration: PTM12S39
Channel: Alexandre Jan
Description: ENDOCARDITE BACTERIENNE

ENDOCARDITE BACTERIENNE

Une endocardite bactérienne se définit par la colonisation de l'endocarde (valvulaire plus souvent, plus rarement pariétal) sain ou pathologique (valvulopathies) par un micro-organisme. Même si c'est un peu théorique, on classe habituellement les endocardites en: - Endocardites subaiguës ("Lente" ou maladie d'OSLER) qui surviennent plutôt sur une cardiopathie pré-existante et à germes peu virulents - Endocardites aiguës à germes virulents et qui surviennent habituellement sur un endocarde sain, volontiers d'origine iatrogènes (ou chez des sujets toxicomanes).

ETIOLOGIE BACTERIOLOGIE STREPTOCOQUES ALPHA-HÉMOLYTIQUES: -Ils restent les germes les plus fréquents. Ce sont des germes peu virulents qui sont responsables de la forme classique d'endocardite subaiguë (maladie d'Osler). STREPTOCOQUES D -Sont également très fréquents, ils correspondent aux entérocoques STAPHYLOCOQUES -Ils représentent environ 20 % des endocardites -S. aureus (dorés) ou S. Epidermidis (blancs) -Ils sont surtout responsables d'endocardites aiguës sur valves saines -La porte d'entrée est très souvent iatrogène (chirurgie cardiaque, cathétérisme, gynécologique), ou cutanée : toxicomanies IV AUTRES GERMES : •Bacilles gram négatifs : rares, nécessitent un inoculum important (faible adhésivité aux valves). Quasiment toujours iatrogènes. Le Pseudomonas Aeruginosa (bacille pyocyanique) est le plus fréquent. •Pneumocoques: Devenues rares depuis l'antibiothérapie. Les endocardites à pneumocoques sont très graves (fréquence des méningites).

ENDOCARDITES A HÉMOCULTURES NÉGATIVES Elles représentent jusqu'à 10 % des endocardites selon les séries. Elles correspondent en général à des endocardites à streptocoques. La négativité des hémocultures s'explique souvent par un traitement antibiotique préalable aux hémocultures.

CARDIOPATHIE PRE-EXISTANTE Cardiopathies rhumatismales Elles représentent 40 à 60 % des endocardites. Cardiomyopathie hypertrophique. Cardiopathies congénitales

PORTE D'ENTREE DU GERME 1 -DENTAIRE ET ORL C'est la plus fréquente des portes d'entrée: (jusqu'à 80 % selon les séries) - Soins ou extractions dentaires, rappelons que le détartrage peut être également en cause. - Foyers infectieux dentaires (Granulomes apicaux) - ORL : sinusites chroniques 2-DIGESTIVE En particulier dans les cancers coliques, angiocholites les sigmoïdites diverticulaires, les angiocholites 3-UROLOGIQUE : Pyélonéphrites 4-CUTANÉE Furoncle (staphylocoque), toxicomanie intra-veineuse, brûlures.

5-IATROGÈNE+++ De plus en plus fréquente - Cathétérisme, cathéters centraux, hémodialyse, ponctions veineuses et artérielles.... . 6-CERTAINS ÉTAT PATHOLOGIQUES+++ - Immunodépression : (chimiothérapies, immuno-suppressions, SIDA) , Cirrhoses hépatiques.

Dans 5O% des cas on ne retrouve aucune porte d'entrée+++

PHYSIOPATHOLOIGIE MECANISME DES LESIONS ANATOMIQUES L'endocarde sain se défend très bien contre la colonisation bactérienne. Deux conditions peuvent donc expliquer les endocardites: - Lésion préalable de l'endocarde. - Germe virulent.

MÉCANISME DES ENDOCARDITES SUBAIGUES : 4 facteurs sont nécessaires pour l'installation et la pérennisation d'une endocardites: Une valvulopathie ou cardiopathie entraînant des lésions de jet sur l'endocarde (CIV par exemple) Un thrombus fibrino-plaquettaire (thrombus blanc) aux niveau des lésions Une bactériémie même très transitoire. Un taux élevé d'anticorps agglutinants

2-LÉSIONS ANATOMIQUES La colonisation de l'endocarde aboutit aux: - Végétations : Ce sont les lésions les plus caractéristiques de l'endocardite, appendues aux feuillets valvulaires, aux cordages ou sur la berge d'une communication interventriculaire, elles sont composée de germes, de fibrine et de leucocytes. - Mutilations valvulaires : (perforations) ou des cordages (rupture de cordage). Donc dans la majorité des cas, la résultante des lésions est une fuite valvulaire.

MECANISME DES COMPLICATIONS - Les complications cardiaques, sont soit directement liées à l'infection (abcès), soit par mécanisme immunologique (péricardites, myocardites) - Un certain nombre de complications sont dues aux complexes immuns circulants présents dans les endocardites sub-aigues : vascularite,glomérulonéphrite, signes cutanés, arthralgies. - D'autres complications sont secondaires à l'embolie d'une partie des végétations: anévrismes mycotiques, embolies coronaires avec abcès myocardiques ...

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC CLINIQUE DE L'ENDOCARDITE SUB AIGUE : Une endocardite doit être fortement suspectée sur l'association d'une fièvre prolongée et de l'apparition d'un souffle cardiaque ou de la modification d'un souffle connu.

1- LA FIÈVRE Elle est quasi-constante (moins de 10 % des endocardites ne présentent pas de fièvre), rarement importante (sauf dans les endocardites aiguës), de tout type, pouvant être variable avec des périodes d'apyrexie et prolongée. Elle est accompagnée de signes généraux: asthénie, amaigrissement, arthralgies. 2-LE SOUFFLE Doit être rechercher avec minutie devant toute fièvre prolongée. L'apparition d'un souffle (Insuffisance aortique, insuffisance mitrale) chez un patient qui n'en présentait pas jusqu'alors aune grande valeur diagnostique. La modification d'un souffle existant, signe classique est plus difficile à mettre en évidence.

3- LES SIGNES PÉRIPHÉRIQUES Ils sont en rapport avec une infection prolongée et/ou de mécanisme immunologique. - Splénomégalie : beaucoup plus rare qu'autrefois, surtout importante dans les formes aiguës. - Nodules de Roth au fond d'ceil : ce sont parmi les signes périphériques les plus fréquents. Ils s'agit de nodules cotonneux de la rétine (identiques aux nodules dysoriques), assez spécifiques. - Faux panaris d'Osler : ils s'agit de petits nodules de la pulpe des doigts, du dos des orteils, rouges ou violacés, douloureux et fugaces (durent 2 à 3 jours), qui sont donc à rechercher à l'interrogatoire. - Placards érythémateux de JANEWAY : lésions papullaires, érythémateuses, de 1 à 4 mm de diamètre, irrégulières, siégeant souvent sur les éminences thénar et hypothénar. - Purpura pétéchial vasculaire (donc infiltré)

LE RESTE DE L'EXAMEN Recherche une porte d'entrée: lésions cutanées, notion de soins dentaires, d'explorations urologiques ...

EXAMENS COMPLEMENTAIRES 1- LES HÉMOCULTURES - Examen biologique déterminant dans le diagnostic des endocardites. Elles doivent être: - Réalisées avant tout traitement antibiotique (en général le traitement antibiotique d'une endocardite n'est pas une urgence, sauf dans les endocardites aiguës) - En milieu aérobie et anaérobie, en gardant les souches longtemps. - Répétées (environ une dizaine en 48h) au mieux au moment d'un pic fébrile ou d'un frisson

ECHOGRAPHIE-DOPPLER CARDIAQUE C'est l'examen-clef du diagnostic avec les hémocultures. - Les végétations sont l'élément le plus évocateur. Elles apparaissent avec retard par rapport à la fièvre (environ 8 jours), d'où la nécessité de répéter l'examen en cas de négativité. I1 s'agit de nodules échogènes, appendus aux valves et indépendants des valves. L'échographie transoesophagienne est particulièrement sensible pour rechercher les végétations; - L'échographie recherche également des mutilations valvulaires (perforations), des ruptures de cordage. - L'échographie et surtout le doppler recherchent une fuite mitrale ou aortique, de grande valeur si elle n'existait pas auparavant. - ENFIN, cet examen permet de faire le point du retentissement de l'endocardite sur la physiologie valvulaire et sur la fonction ventriculaire.

EVOLUTION L'évolution ne se conçoit que traitée. Les endocardites bactériennes sont toujours mortelles sans traitement.

A) PRONOSTIC - Les endocardites bactériennes sont des maladies graves - Chez 15 à 20 % des patients ils existe des séquelles: insuffisance cardiaque, séquelles d'embolies.

FACTEURS DÉTERMINANT LE PRONOSTIC - Age du patient - Germe en cause (mortalité = 50% pour le staphylocoque doré) - Précocité du traitement - Localisation et importance des mutilations valvulaires - Présence d'une insuffisance rénale, d'une insuffisance cardiaque, d'une complication embolique.

COMPLICATIONS CARDIAQUES L'insuffisance cardiaque: Elle est fréquente, et existerait dans 50% des endocardites. Elle est plus fréquente en cas de localisation aortique et/ou d'infection par entérocoque, ou de traitement tardif. Elle est liée aux mutilations valvulaires responsables en général d'une fuite. Elle justifie parfois une intervention chirurgicale en urgence (Indication hémodynamique)

Troubles conductifs : L'apparition d'un trouble de la conduction auriculo-ventriculaire (apparition d'un bloc de branche, allongement du PR ou bloc de plus haut degré) fait suspecter la présence d'un abcès du septum. Le traitement chirurgical s'impose d'urgence. Abcès myocardiques: Complication cardiaque la plus grave. Elle est responsable à elle seule de 20 % de la mortalité des endocardites. Ils sont secondaires à des embolies coronaires. Ils surviennent surtout en cas d'infection par Staphylocoque doré ou Entérocoque. Péricardites et myocardites : Complications rares, dont la pathogénie est mal connue (sans doute mécanisme immunologique). Rechute : si les lésions ne sont pas complètement stérilisées (traitement antibiotique insuffisant).

COMPLICATIONS INFECTIEUSES Elles sont surtout au premier plan en cas d'endocardites infectieuses aiguës à germes virulents où le risque de choc septique est important. Dans les endocardites sub-aigues peut se poser le problème de la persistance de la fièvre dont les causes possibles sont: - Traitement antibiotique non adapté ou doses insuffisantes - Persistance de la porte d'entrée - Allergies aux antibiotiques - Lymphangites au niveau des perfusions - Complications thrombo-emboliques

COMPLICATIONS EMBOLIQUES Elles sont secondaires aux emboles septiques à partir des végétations. Elles sont plus fréquentes avec les staphylocoques dorés. Le risque dépend de la taille des végétations. Elles peuvent toucher tous les viscères : rein, cerveau, rate, articulations et sont responsables de localisations infectieuses secondaires

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