INSUFFISANCE CARDIAQUE

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1 INSUFFISANCE CARDIAQUE

2 INSUFFISANCE CARDIAQUE
L’étudiant doit savoir: Définir les termes d’IVG et IVD Expliquer sa physiopathologie et ses mécanismes compensatoires Connaitre les principales étiologies Connaitre les principaux signes cliniques Connaitre les principaux axes thérapeutiques

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Il y a insuffisance cardiaque quand le coeur ne peut plus effectuer correctement son travail de pompe : il n'assure plus le débit sanguin nécessaire au bon fonctionnement des tissus.

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Il s'ensuit en aval une diminution de la vascularisation sanguine et en amont un encombrement du sang dans le système veineux de retour : la voie vers le coeur droit et celle vers le coeur gauche sont obstruées.

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Mécanismes On distingue : L'insuffisance cardiaque droite (insuffisance ventriculaire droite IVD) ; Et l'insuffisance cardiaque gauche (insuffisance ventriculaire gauche IVG). Les deux processus sont souvent liés dans une insuffisance cardiaque globale.

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Au niveau du coeur droit (insuffisance ventriculaire droite): Le ventricule droit, pour une raison ou une autre, n'arrive plus à éjecter le sang vers les poumons. Il se crée une stase (ralentissement de la circulation) qui se répercute sur toutes les structures en amont : les veines jugulaires sont turgescentes, le foie est gros et douloureux. Des oedèmes apparaissent aux membres inférieurs etc. En aval, la mauvaise transfusion des poumons provoque un essoufflement (dyspnée).

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Au niveau du coeur gauche (insuffisance ventriculaire gauche): En amont, le sang voit sa pression augmenter dans les capillaires pulmonaires puisque l'oreillette gauche ou le ventricule gauche ne peuvent pas effectuer leur travail (poumon cardiaque). Le poumon, du fait de tout ce sang qu'il ne peut évacuer correctement par les veines pulmonaires vers l'oreillette gauche, ne peut plus effectuer normalement sa fonction de ventilation et le patient a du mal à respirer (dyspnée : respiration pénible et accélérée, d'abord à l'effort puis de façon permanente s'accentuant en position couchée). Au bout d'un certain temps, les capillaires pulmonaires vont se "muscler" pour augmenter leur pression et essayer de chasser le sang vers l'oreillette gauche. Cette réaction entraîne une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) qui va se répercuter sur le ventricule droit. En effet celui-ci doit exercer une pression de plus en plus forte pour envoyer le sang dans l'artère pulmonaire. Une insuffisance ventriculaire droite ne tarde pas alors à se manifester.

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En aval, la diminution de la fonction de la pompe cardiaque entraîne une diminution de la vascularisation de tous les tissus et notamment du rein avec diminution de la filtration rénale et de l'élimination des urines (oligurie).

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Au niveau du coeur droit et gauche : Pour compenser sa défaillance, le coeur va essayer de réagir en accélérant son rythme et en distendant ses cavités provoquant ainsi une perte d'étanchéité des valvules. Le pouls est accéléré, irrégulier. L'auscultation fait entendre un bruit de galop (rythme à 3 temps) et un souffle systolique.

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GRANDS PRINCIPES MORBIDES 1/ Le myocarde peut avoir perdu une partie de sa contractilité 2/Les cavités cardiaques peuvent avoir perdu leurs propriétés (fibrose , valvulopathies , cardiomyopathies dilatées) Ajouté à ceci des contraintes hémodynamiques

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Étiologies : L’insuffisance cardiaque (ou ventriculaire) gauche peut être consécutive à:  une hypertension artérielle,  une atteinte valvulaire (rétrécissement ou insuffisance aortique ou mitrale), une cardiopathie ischémique (diminution ou arrêt de la circulation sanguine dans une ou plusieurs artères du cœur), une cardiomyopathie hypertensive,toxique (alcool), ou carentielle (béri béri)  une cardiomyopathie obstructive une myocardite (myocardites inflammatoires du rhumatisme articulaire aigu, ou maladie de Chagas, fréquente en Amérique du Sud) troubles du rythme, anémie profonde hyperthyroïdie l’atteinte ischémique par athérosclérose coronarienne 

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Étiologies(2) : L’insuffisance cardiaque (ou ventriculaire) droite est la plus souvent consécutive à : l'insuffisance cardiaque gauche +++ une hypertension artérielle pulmonaire, elle-même causée par une affection pulmonaire (bronchite chronique, emphysème, embolie pulmonaire) cardiopathie congénitale rétrécissement mitral affections pulmonaires chroniques  

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Étiologies(3) : Les causes d'insuffisance cardiaque globale L'insuffisance cardiaque globale résulte le plus souvent de l'association à l'insuffisance ventriculaire gauche d'une insuffisance ventriculaire droite. Les causes sont surtout: L'ischémie myocardique ; Les myocardiopathies ; La maladie mitrale.

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Les signes de la maladie Les symptômes associent les signes respiratoires de l'insuffisance ventriculaire gauche allant jusqu’à l’oedème aigue du poumon (OAP) à la surcharge veineuse de l'insuffisance ventriculaire droite (oedèmes des membres inférieurs et foie cardiaque).

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DEFINITION OAP : Infiltration de lymphe dans le poumon, due à un excès de pression sanguine dans les veines pulmonaires. Les poumons ne fonctionnent plus correctement et un essoufflement majeur apparaît, traduisant une défaillance du coeur gauche qui est responsable de cet excès de pression (le coeur gauche reçoit le sang oxygéné en provenance des poumons et le pompe vers l'aorte).

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Les signes de la maladie La dyspnée (gêne respiratoire) est le principal symptôme : le patient éprouve des difficultés pour respirer durant les efforts (dyspnée d'effort), couché au lit (dyspnée de décubitus) ou par crises la nuit. Le foie cardiaque est gros et douloureux. Les douleurs liées à l'effort sont d'apparition brutale ou au contraire plus sourdes, à type de pesanteur, de striction, au niveau du flanc droit ou au creux épigastrique et irradiant vers le dos. Cette douleur oblige le malade à s'arrêter puis disparaît. Elle revient dès que le patient reprend son effort (marche, alimentation). Elle peut prêter à confusion avec une colique hépatique ou même une urgence chirurgicale abdominale (appendicite etc.). D'autres symptômes sont présents: Une tachycardie (accélération du rythme cardiaque) ; Un bruit de galop (rythme cardiaque particulier à 3 temps évoquant le bruit du galop d'un cheval) ; Un souffle cardiaque doux (insuffisance valvulaire fonctionnelle) ; Des jugulaires (veines du cou) distendues en permanence ou plus souvent lors de la recherche du reflux hépato-jugulaire (le médecin comprime doucement la région du foie sur le malade en position demi-assise et constate une turgescence des veines jugulaires qui dure tant que dure la compression pour disparaître peu après) ; Un pincement de la tension artérielle (rapprochement des deux chiffres) ; Une cyanose ; Une oligurie (le malade urine peu) ; Une ascite (épanchement de liquide dans la cavité péritonéale) ; Des oedèmes : d'abord prise de poids rapide et insolite puis oedèmes évidents au niveau des chevilles, des jambes, des cuisses et des lombes. Au début ces oedèmes sont blancs, mous et indolores. Lorsque le médecin appuie le doigt dessus, il se crée une cupule visible sur la peau dont on dit qu'elle garde le godet. Avec le temps, ces oedèmes deviennent permanents, durs, parfois douloureux (thrombose veineuse).

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Classification internationale de l'insuffisance cardiaque L'Association cardiologique américaine de New-York ("NYHA" aux Usa) a établi des critères pour chiffrer l'importance du handicap et la nature des traitements correspondant aux patients souffrant d'insuffisance cardiaque.

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Pour le HANDICAP (capacité fonctionnelle ou invalidité), le médecin distingue 4 classes : Classe I : pas de limitation de l'activité physique. L'activité physique habituelle n'engendre pas de fatigue exagérée, de palpitations, de dyspnée ni de douleurs angineuses. Classe II : limitation modérée de l'activité physique. Absence de symptôme au repos, mais l'activité physique habituelle entraîne fatigue, palpitation, dyspnée ou douleur angineuse. Classe III : limitation marquée de l'activité physique. Absence au repos de symptômes, mais une activité physique inférieure à la normale entraîne fatigue, palpitations, dyspnée ou douleurs angineuses. Classe IV : impossibilité d'effectuer toute activité physique sans gêne. Les symptômes d'insuffisance cardiaque ou d'angor existent parfois même au repos. La gêne est augmentée par toute activité physique.

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Pour le traitement , le médecin distingue 5 classes : Classe A : pas de restriction de l'activité physique ; Classe B : l'activité physique habituelle ne doit pas être réduite mais les efforts inhabituels ou les compétitions seront évités ; Classe C : L'activité physique habituelle est modérément réduite et les efforts plus violents interdits ; Classe D : L'activité physique ordinaire est notablement réduite ; Classe E : le patient reste au repos complet, sur une chaise ou au lit...

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Dans sa forme aiguë, l'insuffisance cardiaque globale réalise le choc cardiogénique redoutable: tachycardie, pâleur, sueurs, collapsus.

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Examens et analyses complémentaires La radiographie thoracique de face montre un coeur augmenté de volume ; L'électrocardiogramme est d'un grand intérêt ; L'échographie est un examen fondamental ; L'enregistrement Holter continu de l'ECG montre la très grande fréquence des troubles du rythme ventriculaire chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque. D'autres examens sont nécessaires en milieu spécialisé : examens hémodynamiques, cathétérisme, radiologiques (coronarographie), biologiques, histologiques, bactériologiques, parasitaires, immunologiques, etc.

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Évolution de la maladie et complications L'évolution de l'insuffisance cardiaque chronique est grave dans l'ensemble. Les poussées sont de moins en moins sensibles au traitement. La mort peut survenir lors d'un épisode de surinfection pulmonaire, d'un trouble du rythme cardiaque ou d'une embolie pulmonaire. La mort subite frappe des patients qui meurent brutalement en quelques secondes (ou minutes) alors que leur état ne semblait pas inspirer d'inquiétude particulière à court terme. Elle est liée en général à un trouble du rythme : tachycardie ventriculaire (TV) ou fibrillation ventriculaire (FV). D'autres causes de mort subite sont possibles : infarctus aigu massif, embolie pulmonaire massive, hémorragie cérébrale cataclysmique, rupture aortique.

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Traitement Il repose d'abord sur des conseils d'hygiène de vie: Le repos permet de diminuer le travail cardiaque. Dans certains cas, le repos est strict au lit (infarctus récent). Plus fréquemment, c'est un repos partagé entre le lit (position demi-assise avec des oreillers) et le fauteuil afin d'éviter les stases sanguines dans les poumons et les veines qui risquent de provoquer des thromboses veineuses (phlébites, embolies pulmonaires etc.). Le patient doit remuer souvent les jambes pour activer la circulation du sang. Des bas élastiques sont conseillés en cas de gonflement des jambes. En dehors des poussées, le patient peut reprendre une certaine activité à condition de s'arrêter dès le moindre essoufflement. Une bonne nuit de 8 heures, une petite sieste après le repas de midi sont très efficaces. La reprise du travail est fonction des circonstances (réduction d'activité, d'horaires etc..). Il faut choisir le mode de transport le moins fatigant et le moins énervant. Certains sports (marche, vélo en terrain plat) peuvent progressivement être repris en excluant toute compétition, tous sports violents.

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Le régime appauvri en sel doit supprimer totalement les aliments salés : Le pain et les biscottes ; Les charcuteries et les conserves ; Les poissons de mer, les crustacés, les huîtres ; Les eaux minérales gazeuses ; Les médicaments contenant du sodium... Sont autorisés par contre : Pain et biscottes sans sel ; Moutarde sans sel ; Sels diététiques non sodés (lithium, potassium)... En cas d'excès de sel une seule fois mais en grande quantité, le patient risque une crise de suffocation nocturne. Un excès en petite quantité mais souvent répété entraîne des oedèmes : la prise de 1 ou 2 kg en quelques jours traduit un écart de régime. L'alimentation doit être équilibrée. L'obésité doit être combattue. La constipation sera soignée pour éviter les efforts violents de défécation : boissons abondantes, légumes verts et fruits seront utilisés largement. En cas de prise de diurétiques éliminant l'eau, le sel et le potassium, le patient doit compenser la perte en potassium en mangeant des légumes et des fruits secs.

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Les médicaments : Les tonicardiaques : digitaline (Digoxine), ouabaïne, cédilanide demeurent le traitement de base de l'insuffisance cardiaque, en association avec : Les diurétiques+++++. Le dosage régulier des taux sanguins de digitaliques est un élément fondamental dans la surveillance du traitement. D'autres médicaments sont utilisés : L'amiodarone (Cordarone) ; Les dérivés nitrés ; La dihydralazine ; Les bêtabloquants dans certaines formes d'insuffisance cardiaque ; Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (captopril ou Lopril, , énalapril ou Renitec) ; Les sédatifs et anxiolytiques ; Le traitement anticoagulant pour éviter les thromboses veineuses surtout chez les malades alités et en cas de troubles du rythme ; Le vaccin contre la grippe à chaque automne ; L'évacuation des épanchements séreux (ponction pleurale ou d'ascite). Le défibrillateur automatique implantable, la transplantation cardiaque et le coeur artificiel sont les ultimes méthodes de traitement.