Les Risques Transfusionnels Revue de Littérature

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1 Les Risques Transfusionnels Revue de Littérature
5ème Conférence GISEH Gestion et Ingénierie des SystèmEs Hospitaliers Les Risques Transfusionnels Revue de Littérature Bennis Idriss, Janah Saadi , Lahcen El hiki, Abdelhakim Artiba Clermont Ferrand le 2, 3, 4 Septembre 2010

2 Fiabiliser le processus = Préserver des vies humaines
Introduction Toutes les deux secondes, chaque jour qui passe, quelqu’un dans le monde a besoin d’une transfusion sanguine pour survivre …. » (OMS, 2006) Une denrée rare, très précieuse, souvent salvatrice, parfois dangereuse, quelques fois mortelle. l'acte transfusionnel, n'est pas sans danger, le risque existe toujours Effets indésirables à gravité variable Fiabiliser le processus = Préserver des vies humaines

3 PLAN Introduction Risques transfusionnels Gestion de risque Conclusion

4 Risques Transfusionnels Risques Immunologiques
Incompatibilité ABO, Rhésus. TRALI (atteinte pulmonaire) Anticorps Anti HLA Incompatibilité plaquettaire : Purpura post transfusionnel Réactions allergiques : 1/2000 Risques Immunologiques Probabilité Solution (s) Mineurs Majeurs Tests immunologiques 1 / 1000 1 /

5 Risques Transfusionnels Risque Infectieux : Bactérien
Contamination bactérienne du produit transfusé. le moins maîtrisé et le plus grave. Probabilité Solution (s) 1/ > Rejeter les donneurs à risque. > Procédures d'asepsie rigoureuses au moment du prélèvement. > Analyse bactériologique.

6 Risques Transfusionnels Risque Infectieux : Viral
Hépatites virales, CMV, HIV. Maîtrisé aujourd'hui. Probabilité Solution (s) 1/ Rejeter les donneurs à risque. Les examens virologique et sérologique

7 Risques Transfusionnels Risques Immuno-hématologique
Erreurs d’attribution des produits . 67% des erreurs de transfusion. Probabilité Solution (s) 67% des erreurs de transfusion Carte de contrôle pré transfusionnelle au lit du patient

8 Risques Transfusionnels
Surcharge Volumique Détresse respiratoire aigue. Une insuffisance cardiaque. OAP (Odème Aigu du Poumon) Patients âgés en insuffisance cardiaque /anémie chronique Transfusion massive / rapide Transfusion d’une petite quantité de sang, Nouveau-né / petits enfants

9 Risques Transfusionnels
Risques liés aux conditions de conservation Produits Sanguins Température Durée Concentré de Globules Rouge CGR +2°C / +6°C 42 jours Concentré Plaquettaires CP +20°C / 24°C Sous agitation continue 5 jours Plasma Frais congelé PFC -25°C 1 ans Respect des conditions lors de la manipulation des PSL avant livraison et lors du transport

10 Risques Transfusionnels Modes communs de défaillance
Pannes de courants électriques. Les ruptures des lignes téléphoniques. Les risques liés aux fluides (eau, gaz, …), La ventilation Le terrorisme

11 Complexité du risque Risques Transfusionnels Risques organisationnels
Défaillances induites par un aléa dans une organisation La multiplicité d’acteurs et de leurs relations. Complexité du risque

12 Risques Transfusionnels Risques organisationnels
Informations décisionnelle Informations Physique

13 Gestion de risque ALARM
ETAPE 1 : Analyser (reconstitution chronologique des faits et actes). ETAPE 2 : Identification des défaillances (Référence à la norme). ETAPE 3 : Dysfonctionnements classés selon 7 thématiques de facteurs. ETAPE 4 : Mesures correctives. Anesthésie (M. Raux et al. 2007), Chirurgie (P.Astagneau, 2008), Obstétrique, Médecine d'urgence (Vincent C et al. 2002). Orthopédie, psychiatrie (Vincent C et al. 2002). Transfusion sanguine (B. Lassalea, C. Courtinatb, 2008) (P. Roussela, B. Lassale, 2009),

14 Gestion de risque APR ETAPE 1 : Cartographier les dangers (Substances ,équipements, opérations) ETAPE 5 : Propositions d’améliorations ETAPE 4 : Les sécurités existantes ETAPE 2 : Elément dangereux = Situation(s) de danger(s). ETAPE 3 : Situations de dangers = causes et conséquences

15 Gestion de risque AMDEC
ETAPE 1 : Analyser le processus. ETAPE 2 : Définir les modes de défaillances possibles. ETAPE 3 : Criticité « C » : C = f x G. ETAPE 4 : Hiérarchiser les actions d'amélioration / criticité décroissante. Transfusion sanguine (J.Burgmeier, 2002) (A. Marey et al, 1997) (CRTS de Lille, 1995) Oncologie pédiatrique (Van Tilburg CM et al, 2006) Hémodialyse (P. Fievet B, 2004) Laboratoire de biologie clinique (Govaert et al. 2008), Stérilisation (E. Jeantin et al, 2007), Cardiologie, Pneumologie (B.Selleron et al, 2005), Chimiothérapie (M.Ackermann, 2006), Hygiène hospitalière (CCLIN, 1999).

16 Risques à portée clinique Risques à portée organisationnelle
Conclusion Risques à portée clinique Risques à portée organisationnelle Progrès remarquables Déficit méthodologique Une nouvelle génération de méthodes de gestion à priori des risques qui tient compte des singularités organisationnelles hospitalières.

17 MERCI DE VOTRE ATTENTION

18 Les Risques Transfusionnels Revue de Littérature
5ème Conférence GISEH Gestion et Ingénierie des SystèmEs Hospitaliers Les Risques Transfusionnels Revue de Littérature Bennis Idriss, Janah Saadi , Lahcen El hiki, Abdelhakim Artiba Clermont Ferrand le 2, 3, 4 Septembre 2010