BISTOURI ELECTRIQUE BISTOURI A ULTRASON

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1 BISTOURI ELECTRIQUE BISTOURI A ULTRASON
LES BISTOURIS BISTOURI ELECTRIQUE BISTOURI A ULTRASON

2 Rappel physiologique QUESTION :
Pour bien comprendre les principes de l'électrochirurgie, un bref rappel de physiologie et des effets du courant électrique s'avère nécessaire. Le corps humain se compose essentiellement d'eau et d'ions (en grande partie Na+ Cl- chlorure de sodium en concentration de 7 g/L). La présence de liquides rend le corps humain conducteur tout au moins partiellement. La peau peut être modélisée électriquement par une résistance en parallèle avec un condensateur. QUESTION : Si la fréquence du courant augmente, l’impédance tend vers la valeur de la résistance interne. R peau/C deviennent négligeables pour des fréquences élevées. Cette impédance varie énormément d’un individu à un autre mais également pour le même individu. Elle est fonction de nombreux paramètres ; age, humidité de la peau, pigmentation, état vasculaire, site de mesure…

3 Spectre de fréquence Basse fréquence : QUESTION :
On montre que les effets du courants électrique sont importants sur les muscles et que suivant l’intensité on peut atteindre la tétanisation et même des risques de défibrillation. Moyenne fréquence : Même si l’on augmente la puissance délivrée, on remarque que les effets exito-moteurs baissent en fonction de l’augmentation de la fréquence. Haute fréquence : En raison du déplacement de moins en moins important des ions, les effets moteur ne sont plus décelables et l’échauffement induit par le courant est de plus en plus important. C’est ce qui intéresse en électrochirurgie. Ultra haute fréquence : A ce stade, il se produit dans le tissu chauffé une vasodilatation intense et un accroissement de l’irrigation sanguine.

4 Fondements physiques de la chirurgie haute fréquence
L’effet électrolytique L’effet faradique L’effet thermique Un courant électrique traversant un tissu biologique provoque en fonction de sa nature et notamment de sa fréquence, trois effets différents, l’effet électrolytique, l’effet faradique, l’effet thermique.

5 Fondements physiques de la chirurgie haute fréquence
L’effet électrolytique L'effet électrolytique est dominant en présence de courants continus ou courants alternatifs à basse fréquence, c'est à dire qu'ils provoquent un déplacement d'ions dans le tissu: les ions positifs se dirigent vers le pôle négatif (cathode) tandis que les ions négatifs se dirigent vers le pôle positif (anode). Cet effet est utilisé en ionophorèse, procédé servant à introduire certains médicaments dans le corps. Par contre, l'effet électrolytique est inadapté à la chirurgie à haute fréquence, parce qu'il peut provoquer des lésions tissulaires électrolytiques.

6 Fondements physiques de la chirurgie haute fréquence
L’effet faradique L'effet faradique est produit par un courant alternatif d'une fréquence jusqu'à Hz traversant le tissu humain. Les courants compris dans ce spectre de fréquences stimulent les cellules nerveuses et musculaires et peuvent de ce fait, provoquer des contractions musculaires. L'effet stimulant maximum est obtenu à une fréquence entre 10 et 100 Hz. L'effet faradique est utilisé pour l'électrodiagnostic par stimulation et l'électrothérapie par stimulation (p. ex. en cas de paralysie musculaire). L'effet faradique, tout comme l'effet électrolytique est inadapté et indésirable en électrochirurgie, les contractions musculaires pouvant être désagréables, voire même dangereuses pour les patients et gênantes pour le chirurgien.

7 Fondements physiques de la chirurgie haute fréquence
L’effet faradique Effet stimulant (r) du courant alternatif sur les cellules nerveuses et musculaires en fonction de la fréquence (f).

8 Fondements physiques de la chirurgie haute fréquence
L’effet thermique Les courants alternatifs a haute fréquence permettent d'éviter l'effet électrolytique et en grande partie l'effet faradique, l'effet thermique étant prédominant La fréquence typique du courant alternatif est d'au moins Hz (300kHz), d'où la désignation de chirurgie à haute fréquence ou chirurgie à radiofréquence ou plus généralement électrochirurgie.

9 Fondements physiques de la chirurgie haute fréquence
L’effet thermique 40°C: Destruction cellulaire réversible dépendant de la durée d'exposition. 49 °C : Destruction cellulaire irréversible. 65 °C-7O °C: Coagulation. Les collagènes sont transformés en glucose, le tissu contenant des collagènes se rétrécit, on obtient une hémostase. Si l’on décompose le mot « collagène », nous obtenons : « tige de kola » qui veut dire « colle » et « gennen » qui signifie « produire ». Ainsi, on pourrait définir le mot « collagène » comme étant une « colle » qui retient et forme l’ensemble de tous les tissus conjonctifs du corps (c-à-d : os, cartilages, muscles, tendons, ligaments, peau… Les tissus conjonctifs contiennent deux protéines fibreuses : collagène et élastine. Ces deux protéines permettent de donner aux cartilages leur résistance et leur élasticité permettant aux longues fibres de collagène, comme les molécules, de protéoglycans de s’assembler pour former nos matrices de réseaux ou de cartilages. Les collagènes représentent 80% du poids des tissus conjonctifs et 30% des protéines de l’organisme. L'hémostase se rapporte au processus physiologique au cours duquel le saignement est arrêté. Lorsqu'un vaisseau sanguin est blessé, diverses étapes se déroulent pour endiguer l'afflux de sang. La vasoconstriction est une réponse immédiate à la lésion d'un vaisseau. Cela correspond à la "constriction" (contraction) du vaisseau sanguin, le spasme vasculaire diminue le diamètre du vaisseau et ralentit le saignement. l'hémostase primaire se produit, ce qui implique que les plaquettes ou thrombocytes (l'un des éléments figurés du sang) se lient au collagène dans les parois vasculaires exposées pour former un amas visqueux, le clou plaquettaire dans les secondes qui suivent le traumatisme. l'hémostase secondaire ou coagulation se produit. Cela implique une cascade complexe de facteurs de coagulation, ce qui débouche au bout du compte en la transformation du fibrinogène, une protéine du sang, en fibrine polymérisée, ce qui crée un caillot. Ce processus dure plusieurs minutes. Le caillot attire et stimule la croissance de fibroblastes et de cellules de muscle lisse au sein de la paroi vasculaire, et entame le processus de réparation qui résultera finalement en la dissolution du caillot (lyse du caillot).

10 Fondements physiques de la chirurgie haute fréquence
L’effet thermique 100°C: Déshydratation/dessiccation Les liquides intra et extra cellulaires passent de l'état liquide à l'état gazeux. Le glucose peut avoir un effet collant suite à la déshydratation. Le caillot se rétrécit. 200°C: Carbonisation. Le tissu est carbonisé comme lors d'une brûlure du quatrième degré. Le processus de guérison postopératoire peut être influencé.

11 Les modalités d’utilisation Coagulation douce Coagulation forcée
La coagulation Coagulation douce Coagulation forcée Coagulation par fulguration La coupe Coupe pure Coupe hémostasée … La coupe et la coagulation forment les deux principales modalités d'utilisation. La coupe regroupe elle-même diverses formes de coupe dont la section pure, hémostasée, voire très hémostasée. De même, la coagulation comporte la coagulation douce, forcée ou par fulguration. Il apparaît évident que les caractéristiques du courant utilisé (les formes d'ondes, les tensions crête à crête ... ) pour ces différentes modalités vont varier.

12 Les modalités d’utilisation
La coagulation En échauffant un tissu suffisamment lentement à l'aide de courant alternatif à haute fréquence à partir de 70°C et jusqu'à 100°C, les liquides intra et extra cellulaires s'évaporent. On obtient une coagulation tissulaire, et ce tissu se rétrécit. Ce procédé permet également d'arrêter les saignements. Si le chirurgien a sectionné des petits vaisseaux sanguins durant la préparation, la coagulation fera rétrécir les parois des vaisseaux jusqu'à ce que le saignement s'arrête. La coagulation offre donc une possibilité d'hémostase rapide, simple et efficace pouvant remplacer dans beaucoup de cas une ligature de vaisseaux sanguins ou l'utilisation de colle à fibrine.

13 Les modalités d’utilisation
La coupe Un courant alternatif à haute fréquence permet également d'échauffer spontanément un tissu à plus de 100°C, la pression de vaporisation faisant exploser la membrane cellulaire. L'ensemble de nombreuses petites »explosions cellulaires« produit la coupe. De cette manière, l'opérateur est en mesure de couper efficacement tout tissu conducteur à l'aide d'une électrode active appropriée. Comparée à la coupe mécanique avec une lame froide, la coupe au courant à haute fréquence offre les avantages suivants: Hémostase durant la coupe Ménagement du tissu Coupe précise sans résistance mécanique Réduction de la dissémination de germes Possibilité d'application endoscopique.

14 Les modes d’application
La technique monopolaire La technique bipolaire TEST

15 Les modes d’application
La technique monopolaire coupes et coagulations BISTOURI Un courant électrique ne peut circuler que si le circuit électrique est fermé. Cela signifie en technique monopolaire que l'électrode active et l'électrode neutre doivent être raccordées sur le bistouri électrique. Dès que l'opérateur touche le tissu avec l'électrode monopolaire activée, un courant électrique à haute fréquence traverse le corps du patient. Ce courant retourne au bistouri électrique par l'intermédiaire de l'électrode neutre.

16 Les modes d’application
La technique monopolaire Les surfaces de contact de ces deux électrodes sont nettement différentes: la surface de contact entre l'électrode neutre et la peau du patient est très grande, et le courant est répartit sur toute la surface (densité de courant relativement faible). L'électrode active par contre n'a qu'une surface de contact très faible et il en résulte une densité de courant extrêmement élevée. Seule une densité de courant importante et une résistance du tissu permettent d'obtenir un échauffement sélectif du tissu par le contact d'une électrode. Un courant alternatif à haute fréquence ne peut provoquer la coupe d'un tissu qu'avec une tension électrique entre l'électrode active et le tissu assez grande pour amorcer un arc électrique. A l'endroit où les arcs électriques entrent en contact avec le tissu, on obtient rapidement des températures très élevées et le tissu touché est vaporisé ou brûlé.

17 Les modes d’application
La technique monopolaire La coupe monopolaire pure L'obtention d'une coupe pure passe par la génération d'une onde de cette forme. En plus de la forme non modulée et non amortie, pour que les tissus soient coupés, la tension entre l'électrode et le tissu doit être suffisamment élevée. Elle doit atteindre environ 200 V. Au delà de cette valeur Vp, l'intensité de la coupe augmente (la génération d'arc électrique qui induit la vaporisation croit). En deçà, il n'y a pas de création d'étincelles et d'arcs électriques. La coupe est alors impossible.

18 Les modes d’application
La technique monopolaire La coupe monopolaire hémostasée Cette variante de la coupe pure permet d'obtenir une coupe moins sanglante. La coupe est nette mais les bords sont coagulés sur une profondeur réglable. Cette section hémostasée est obtenue en augmentant la tension Vp et incluant des « silences » dans les trains d'onde HF tout en conservant une tension efficace identique. Ces silences ont pour effet de permettre une meilleure diffusion de la chaleur et donc de favoriser l'hémostase. Le degré d'hémostase varie en fonction de la durée de ces silences.

19 Les modes d’application
La technique monopolaire La coagulation douce En mode »Coagulation douce« la tension crête entre l'électrode active et le tissu est limitée à <200 Vp. A cette tension ne peut se produire aucun arc électrique entre l'électrode active et le tissu, ceci permet d'exclure une coupe non intentionnelle ou une carbonisation non désirable.

20 Les modes d’application
La technique monopolaire La coagulation forcée Ce mode de coagulation utilise des tensions de sortie élevées jusqu'à kV p environ pouvant générer des arcs électriques entre l'électrode active et le tissu et permettant d'obtenir une coagulation efficace dans un temps très court avec une électrode active relativement petite. Ce mode de coagulation répond aux exigences d'une coagulation standard et permet au chirurgien de travailler rapidement et efficacement en risquant tout de même une carbonisation du tissu et de l'électrode.

21 Les modes d’application
La technique monopolaire La coagulation par fulguration La »Coagulation par fulguration« utilise des tensions de sortie très élevées de l'ordre de quelques milliers de Volt (4 kVp) Ces tensions élevées produisent des arcs électriques longs sous forme d'un faisceau large permettant de coaguler du tissu sans contact (»Coagulation sans contact«). La coagulation par fulguration peut toujours être appliquée avantageusement là où une coagulation de grande surface ou l'arrêt d'un saignement diffus s'avère nécessaire, par exemple pour la coagulation du sternum ou la coagulation de tissu parenchymateux. La coagulation par fulguration est également utilisée avec succès sous l'eau, par exemple dans le cadre d'une résection transurétrale.

22 Les modes d’application
Les instruments

23 Les modes d’application
La technique bipolaire En technique bipolaire les deux électrodes (électrode active et électrode neutre) sont intégrées dans un instrument, par exemple une pincette bipolaire. Le courant circule à travers un mors de la pincette, pénètre dans le tissu et retourne par l'autre mors. Cela signifie que le courant ne circule que dans la zone tissulaire entre les deux mors de l'électrode. Une électrode neutre n'est pas nécessaire pour la technique bipolaire. La technique bipolaire offre donc plus de sécurité. Autrefois la technique bipolaire était utilisée essentiellement en neuro­chirurgie. Aujourd'hui, elle est utilisée avec succès en ORL, en gynécologie, en chirurgie viscérale et en particulier dans le cadre d'intervention mini invasives.

24 Les modes d’application
La technique bipolaire La coupe bipolaire En principe on trouve en coupe bipolaire les mêmes lois physiques qu'en coupe monopolaire. Comparée à la technique monopolaire, la technique opératoire bipolaire offre bon nombre d'avantages: Le courant ne circule dans le tissu qu'entre deux électrodes très proches l'une de l'autre donc là où l'effet est désiré. Le risque de brûlures non intentionnelles du patient en touchant des objets conducteurs est négligeable. Pratiquement pas de courant de fuite. Influence réduite sur des stimulateurs cardiaques ou autres appareils connectés au patient (ECG, EEG).

25 Les modes d’application
La technique bipolaire La coupe Instrumentation

26 Les modes d’application
La technique bipolaire La coagulation Comme en coagulation douce on utilise en coagulation bipolaire des tensions stabilisées et peu élevées < 200 Vp, cependant, avec des avantages propres à ce mode de coagulation.

27 Les modes d’application
La technique bipolaire La coagulation Instrumentation

28 LE PLASMA ARGON Certaines situations en chirurgie ne permettent pas l'utilisation des procédés conventionnels monopolaires et bipolaires, par exemple la coagulation de grandes surfaces ou de zones tumorales qui ne peuvent pas être traitées d'une manière optimale à l'aide des méthodes usuelles en endoscopie et aussi en interventions à ciel ouvert. La coagulation au plasma d'argon évite tous ces inconvénients. Le plasma est un terme utilisé pour désigner un gaz ionisé et donc électriquement conducteur.

29 LA COAGULATION SOUS ARGON
C’ est un procédé de coagulation électrique monopolaire par lequel un courant alternatif à haute fréquence est dirigé à travers le gaz argon ionisé (»plasma d'argon«), donc conducteur, pour atteindre le tissu à coaguler. Les conditions nécessaires au fonctionnement de la coagulation sous argon sont une tension élevée (> Vp) et une faible distance entre l'applicateur et le tissu. Un courant à haute fréquence peut circuler dans le jet de plasma d'argon entre l'applicateur et le tissu et coaguler la surface du tissu.

30 LA COAGULATION SOUS ARGON
Coagulation latérale et axiale L'application est en principe sans contact (»coagulation sans contact«). L'effet du flux de plasma d'argon n'est pas limité à une ligne droite (effet axial) dans le prolongement de la sonde, un effet latéral ou radial est également possible. Selon le principe physique, le plasma d'argon évite automatiquement les zones coagulées (zones à haute impédance) pour se diriger vers les zones tissulaires encore hémorragiques ou insuffisamment coagulées (zones à basse impé­dance). Ceci permet d'obtenir sur une surface, une coagulation homogène et de profondeur limitée.

31 LA COAGULATION SOUS ARGON
Les avantages Comparé aux procédés monopolaires et bipolaires, la coagulation sous argon offre les avantages suivants: Coagulation rapide de saignements en surface. Le courant se dirige de préférence vers les zones non (ou pas assez) coagulées, d'où formation d'une épaisseur de nécrose régulière et homogène. Possibilité de coagulation latérale. Faible perte de sang. Application sans contact, donc pas de collage de l'électrode sur les tissus. Profondeur maximum de coagulation d'environ 3 mm, donc peu de risque de perforation lors de la coagulation d'organes à paroi mince. Meilleure cicatrisation grâce à une nécrose et une carbonisation minimales. Formation de fumées réduite, meilleure visibilité et moins d'odeurs. Temps d'opération réduit. Peu de complications.

32 LA COUPE SOUS ARGON La combinaison du gaz d'argon avec le mode de coupe normal d'un bistouri électrique est appelée coupe sous argon. Des applicateurs spéciaux sont utilisés pour la coupe sous argon. Une électrode de coupe active rétractable sort de l'applicateur du manche et baigne dans le flux d'argon lors de la coupe. En coupe sous argon on travaille avec les tensions normales du bistouri à haute fréquence. La zone de coupe se trouve dans une atmosphère d'argon, mais le gaz d’argon n’est pas ionisé. L'atmosphère d'argon empêche l'oxygène d'entrer dans la zone de coupe; le résultat est: Une réduction de production de fumées et une meilleure visibilité sur le site opératoire, moins de carbonisation et donc une meilleure cicatrisation post­opératoire.

33 TECHNOLOGIES ELECTROCHIRURGICALES
Générateurs reliés à la terre La première génération d’unités électrochirurgicales qui ont été développées au début des années 1900 étaient référencées à la terre. Ces unités étaient des systèmes à éclateurs, puissance de sortie élevé et haute performance, les rendant populaires auprès des chirurgiens. Le risque majeur pendant l’utilisation de ces systèmes reliés à la terre était qu’une division de courant pouvait se produire. Si le courant électrique trouvait un chemin plus facile (basse résistance) ou plus rapide pour retourner à la terre, et si le courant était suffisamment concentré, le patient pouvait être brûlé quel que soit le point par lequel le courant sortait du corps du patient.

34 TECHNOLOGIES ELECTROCHIRURGICALES
Générateurs reliés à la terre Cela pouvait se produire à l’endroit où la main du patient touchait le côté de la table d’opération, ou sur un genou touchant un étrier, ou n’importe quelle sortie possible. En 1995, « l’Institut de Recherche des Soins d’Urgences » (ECRI) a statué que « les unités à arc électrique étaient dépassées, et avaient largement été remplacées par la technologie moderne ». L’institut recommandait aux hôpitaux dont les chirurgiens insistaient encore pour utiliser des unités reliées à la terre d’obtenir de la part de ces derniers des documents attestant de leur responsabilité lors des risques pris lors de l’utilisation des unités électrochirurgicales par arc électrique.

35 TECHNOLOGIES ELECTROCHIRURGICALES
Générateurs isolés Les générateurs isolés ont été introduits en Ces unités étaient beaucoup plus petites et utilisaient un système de circuit isolé. Dans les unités isolées, le courant électrique produit par le générateur à pour référence le générateur et ignore tous les objets reliés à la terre qui pourraient toucher le patient. Avec les générateurs isolés, il ne pas se produire de division de courant, et il n’y a pas de possibilité de brûlures dues au passage du courant ailleurs que sous la plaque.

36 TECHNOLOGIES ELECTROCHIRURGICALES
Générateurs isolés Un générateur isolé ne fonctionnera pas tant que l’électrode de retour patient n’est pas placée sur le patient. Cependant, sans précautions supplémentaires de sécurité, le générateur ne peut pas déterminer la qualité du contact patient/électrode. Si la surface de contact devait être compromise pendant la chirurgie, une brûlure sous l’électrode de retour pouvait se produire. L’infirmière de bloc opératoire doit être certaine que l’électrode de retour patient est en bon contact avec le patient tout au long de la procédure chirurgicale.

37 TECHNOLOGIES ELECTROCHIRURGICALES
Monitoring de qualité de contact (système REM) Le système de surveillance de la qualité de contact de l’électrode de retour patient a été introduit en Le monitorage de qualité de contact utilise un système d’électrode double zone par lequel une interrogation sur le courant surveille constamment la qualité du contact entre le patient et l’électrode de retour. Si un défaut est décelé au niveau de l’électrode de retour patient, le système désactive le générateur en donnant un signal d’alarme audible et visible. Ceci représente un outil de sécurité majeur pour les patients et le personnel opératoire puisque une majorité des brûlures se produisent sous l’électrode de retour pendant l’électrochirurgie.

38 TECHNOLOGIES ELECTROCHIRURGICALES
Sécurité plaque Apparue il y a une dizaine d'année, la sécurité plaque permet de s'assurer que les conditions de retour du courant HF vers la plaque neutre sont bonnes. Le principe général est de contrôler l'impédance de l'électrode neutre. En cas de défaut (en deçà d'une certaine valeur en Ohm), le bistouri émet une alarme sonore et visuelle et le générateur HF monopolaire se bloque. Au­delà de la simple détection de la plaque qui était assurée par les premiers systèmes, il apparaît nécessaire de limiter plus encore les risques en contrôlant la qualité du contact plaque-patient. Cette sécurité repose sur l'utilisation de la plaque bisurface. Le test consiste à mesurer l'impédance entre les deux zones (ces deux zones en contact avec la peau forment le circuit électrique). Ce contrôle peut être réalisé en continu ou par période en se référant à une valeur initiale mesurée lors du premier coup HF.

39 RISQUES ELECTROCHIRURGICAUX MONOPOLAIRE EN LAPAROSCOPIE
• défaut d’isolation • couplage direct • couplage capacitif

40 RISQUES ELECTROCHIRURGICAUX MONOPOLAIRE EN LAPAROSCOPIE
Défaut d’isolation L'utilisation d'un instrument présentant un défaut d'isolation pourra provoquer hors du champ de vision coeloscopique des lésions importantes. D'une manière générale pour éviter "toutes fuites "de courant en coeliochirurgie, il est recommandé d'utiliser des modes de faible niveau de tension.

41 RISQUES ELECTROCHIRURGICAUX MONOPOLAIRE EN LAPAROSCOPIE
Couplage direct Il Y a couplage direct, lorsque l'utilisateur déclenche le générateur, alors que l'électrode active se trouve à proximité ou au contact d'un autre instrument métallique. L'instrument secondaire devient alors actif. L'énergie ainsi transmise va alors se chercher un chemin différent a celui du circuit primaire pour rejoindre la plaque patient. Il Y a un risque majeur de blessure pour le patient.

42 RISQUES ELECTROCHIRURGICAUX MONOPOLAIRE EN LAPAROSCOPIE
Couplage capacitif Le couplage capacitif se produit lorsque deux conducteurs soumis à un champ électrique se trouvent séparés par un isolant, il y a alors génération d'un courant capacitif. L'électrode active traversée par le courant électrochirurgical, en particulier dans les modes à haut niveau de tension, génère le champ électrique produisant le courant de couplage capacitif. Si le second conducteur est en métal ( canule métallique), il va dissiper sa charge, en toute sécurité, au travers d'une large surface de contact, la paroi abdominale. Si le courant de couplage ne peut s'écouler par la paroi abdominale (présence d'une gaine isolante). Les charges vont alors se concentrer, rendant possible un écoulement dangereux du courant au contact des organes environnants.

43 BISTOURI A ULTRASONS Principe de fonctionnement La magnétostriction
L’électrostriction par la piézoélectricité Le bistouri à ultrasons repose sur la création d'ondes ultrasoniques (entre 40 et 60 kHz) de forte puissance grâce à un transducteur qui transforme une énergie électromagnétique en énergie mécanique (onde mécanique de pression). Deux technologies peuvent être utilisées, la magnétostriction et l'électrostriction par la piézoélectricité.

44 BISTOURI A ULTRASONS Principe de fonctionnement La magnétostriction
L'application d'un champ magnétique sur des lamelles en nickel qui les déforment, entraînant la mise en mouvement d'une sonotrode. Cette technologie présente quelques inconvénients : l'énergie dissipée est telle qu'elle nécessite un refroidissement et il existe un mouvement parasite latéral de la lame.

45 BISTOURI A ULTRASONS Principe de fonctionnement
L’électrostriction par la piézoélectricité Un ensemble de céramiques se déforme proportionnellement à la valeur du champ électrique appliqué. C'est la technique la plus utilisée actuellement. L'intérêt est de réaliser une dissection avec un minimum de saignement et plus de sécurité. Le bistouri à ultrasons permet d'accéder sélectivement aux endroits difficiles, il proximité de zones anatomiques vitales telles que vaisseaux ou nerfs. La bonne sensibilité tactile du chirurgien et la diminution de fumées apportent, par ailleurs, un confort chirurgical intéressant.

46 BISTOURI A ULTRASONS Interaction avec les tissus La coagulation
La section Deux phénomènes peuvent intervenir lorsque l’on applique des ultrasons aux tissus : La coagulation et la section.

47 BISTOURI A ULTRASONS Interaction avec les tissus La coagulation
Les ultrasons brise les liaisons hydrogène des cellules Les ultrasons dénaturent les protéines par transfert d'énergie mécanique aux tissus, en brisant les liaisons hydrogènes tertiaires des cellules. La friction interne des cellules provoque une élévation de température modérée (avoisinant 60 °C), permettant ainsi la formation d'un coagulum. Ce coagulum peut sceller les vaisseaux comprimés par la lame d'une pince. La température, plus faible, générée par les ultrasons limite ainsi la dessiccation et toute carbonisation des tissus. Cinq facteurs interviennent dans le contrôle et le dosage de la coagulation: La puissance traduite par l'amplitude de mouvement vibratoire de la lame, la pression des mors du ciseau ou la tension de la lame sur les tissus, le temps de contact, le tranchant et la surface de contact de la lame et la vitesse.

48 BISTOURI A ULTRASONS Interaction avec les tissus La cavitation
La coupe La cavitation La transmission d’énergie Deux mécanismes entrent en jeu : la cavitation et la transmission d'énergie.

49 BISTOURI A ULTRASONS Interaction avec les tissus La cavitation
La coupe La cavitation Par définition, la cavitation est le siège de formation de bulles de vapeur au sein d'un liquide en mouvement lorsque la pression en un point de ce liquide chute brutalement. La dépression crée des poches de vapeur, par l'augmentation locale de la vitesse d'écoulement, elles accumulent une énergie mécanique potentiellement disponible tant que la pression environnante reste inférieure à la pression saturante de l'eau. Dès dépassement de celle-ci, les cavités implosent et la vitesse de l'eau augmente considérablement. Une étude de Rayleigh démontre qu'en fin d'implosion, la pression au cœur d'une bulle pouvait atteindre bars et la vitesse du fluide 100m/s. Les tissus hydratés sont plus sujets à ce phénomène. La vaporisation du liquide intra et extra cellulaire favorise le clivage des plans de tissus et améliore ainsi l'approche de dissection de l'opérateur.

50 BISTOURI A ULTRASONS Interaction avec les tissus
La coupe La transmission d’énergie Par l'énergie mécanique fournie par les ultrasons, les tissus riches en protéines et collagènes (fibres musculaires, péritoine et tissus fibreux) vont être étirés au-delà de leur élasticité et disséqués. La propagation de l'énergie mécanique est parallèle au sens de coupe.

51 BISTOURI A ULTRASONS Composition : Un générateur d’ondes ultrasonores
Une poignée de connexion Des sonotrodes Des accessoires divers

52 BISTOURI A ULTRASONS Composition : Un générateur d’ondes ultrasonores
Très simple d'aspect, il nécessite peu de réglages (la puissance principale­ment, responsable de la capacité de dissection). La gestion des sécurités et des alarmes s'effectue par micro­processeur

53 BISTOURI A ULTRASONS Composition : Une poignée de connexion
De forme ergonomique et légère (quelques centaines de grammes), elle contient les éléments piézo-électriques et accueillent les différentes sonotrodes selon le type de chirurgie pratiquée;

54 BISTOURI A ULTRASONS Composition : Des sonotrodes
De formes diverses et variées (ciseaux, lames, spatule, boule, pointe, crochet) contenant du titane, elles peuvent être à stériles à usage unique ou autoclavables. Il est possible d'associer à l'emploi d'ultrasons, une aspiration pour évacuer les tissus fragmentés et une irrigation pour renforcer l'effet de cavitation;

55 BISTOURI A ULTRASONS Composition : Des accessoires divers
Pédale d'activation, clé de serrage de la sonotrode à la pièce à main.

56 BISTOURI A ULTRASONS Les avantages

57 BISTOURI A ULTRASONS Domaines d’application Neurochirurgie
Chir digestive Chir gynécologique Chir urologique Chir ORL …