Cours aux externes 29/11/2004 Troubles anxieux chez l’enfant et l’adolescent Manifestation Hystériques Phobies TOC Inhibition Dr Sylvie Viaux - Service.

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1 cours aux externes 29/11/2004 Troubles anxieux chez l’enfant et l’adolescent Manifestation Hystériques Phobies TOC Inhibition Dr Sylvie Viaux - Service de Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent du Pr. Cohen Cours Orthophonistes Dr. S. VIAUX

2 Généralités et psychopathologies
Anxiété : entre normal et pathologique Anxiété : Sentiment confus (à la différence de la peur), peur sans objet, crainte d’un danger imprécis sans manifestations somatiques Angoisse : sensation de malaise intense, crainte sans objet associée à des manifestations somatiques Dr S. VIAUX

3 Caractéristiques pathologiques de l’angoisse
Critères pathologiques : Intensité Durée Fréquence Vécu de souffrance Retentissement Anxiété pouvant être «transformée, convertie» en tr névrotique Dr S. VIAUX

4 Les théories étiopatogéniques (1)
Théorie psychanalytique (S. Freund) Aménagement défensif face à l’angoisse. Le symptôme est un signe d’appel d’un conflit inconscient Le S est le produit d’un déplacement inconscient du conflit à rechercher et analyser pour lever la symptomatologie Dr S. VIAUX

5 Les théories étiopatogéniques (2)
Théorie de l’apprentissage (Pavlov) Le S est la conséquence d’un apprentissage déviant Conditionnement Travail thérapeutique sur les mécanismes de renforcement des conditionnements Dr S. VIAUX

6 Particularités des névroses chez l’enfant
Complexité de la notion de symptôme chez l’enfant Consultation sur impulsion des parents ou des enseignants L’enfant souffre souvent plus du retentissement, que du S lui-même Persistance du S par présence de bénéfices secondaires S peut témoigner d’un dysfonctionnement familial : le fonctionnement familial s’organise autour du S de l’enfant pour éviter de se confronter à ses conflits profonds Aspect développemental Expressions cliniques banales à certains âges (anxiété de séparation..) S peuvent correspondre à des moments adaptatifs Contexte environnemental à intégrer (pérennisation des S) Pas de névrose structurée avant l’âge de 8-12 ans Dr S. VIAUX

7 Manisfestations anxieuses et peurs en fonction de l’âge (d’après Carr, 1999)
Développement des compétences liées à l’anxiété Principales sources de peur Troubles anxieux correspondants Naissance 0-6 mois Les habilités sensorielles fondent les capacités adaptatives de l’enfant Stimuli sensoriels intenses Perte de soutien 6-12 mois Schèmes sensorimoteurs Relation de cause à effet Permanence de l’objet Figures étrangères Séparation Nourrisson 2-4 ans Pensée préopératoire Capacité à imaginer Pas de distinction entre fantasmes et réalité Créatures imaginaires Agresseurs potentiels Le noir Anxiété de Séparation Maternelle 5-7 ans Pensée opératoire Capacité à raisonner dans des termes concrets Catastrophes naturelles Accidents corporels Animaux Peurs induites par les médias Phobies des animaux, du sang Trouble obssessionnel compulsif Plaintes somatiques Primaire 8-11 ans M’estime ses centre sur les réussites athlétique et scolaire Piètres performances académiques ou athlétiques Anxiété avant les contrôles Phobie scolaire Adolescence 12-18 ans Pensée opératoire formelle Capacité à anticiper les dangers L’estime se centre sur les relations aux pairs Exclusion par les pairs Phobie sociale Agoraphobie Trouble panique Dr S. VIAUX

8 TAG Crise d’angoisse aigue Anxiété de séparation
Troubles anxieux TAG Crise d’angoisse aigue Anxiété de séparation

9 TAG 3 à 7 % avec une incidence plus élevée chez les premiers-nés et les enfants uniques. Anxiété Chronique Tension quasi permanente Anxiété d’anticipation Présentation : enfant hypersensible, d’humeur labile, nécessité de réassurance permanente Expression : par le langage, plaintes somatiques, décharges motrices (tics), indirectement dans ses rêves, ses jeux, ses dessins Dr S. VIAUX

10 Crise d’angoisse Aiguë
Plus rare chez l’enfant, prévalence < 1 %. pic d’incidence entre 15 et 19 ans Début imprévisible et spontané, très rapidement maximale (moins de 10 minutes) Développemental : évolution de l’expression anxieuse du somatique, au langage, aux pathologies de l’agir (fugues, hétéro agressivité) Manifestations subjectives de la crise : impression de malaise interne, de catastrophe imminente, accompagnée de peur (de mourir, de devenir fou, de perdre le contrôle de soi même) Dr S. VIAUX

11 Crise d’angoisse aigue
Manifestations somatiques souvent au premier plan chez le très jeune enfant : Cardiaques :Tachycardie avec palpitations, douleurs précordiales, une oppression thoracique Digestifs : nausée, douleurs abdominales, crise diarrhéique ou polyurique à la sédation de la crise Pulmonaires : Sensation d’étouffement, striction pharyngée, hyperventilation Neurologiques : paresthésies, céphalées, tremblements, crampes, sensations d’étourdissement, de vertiges, parfois évanouissement SNA : hypersudation, bouffées de chaleur, froideur des extrémités Dr S. VIAUX

12 Anxiété de séparation (1)
2 à 8 % des enfants pré-pubères dès les premiers mois de vie pic vers l’âge de 11 ans, à l’entrée en 6ème. Normale dans les premières années de vie, pathologique : excessive et empêche l’épanouissement de l’enfant et son ouverture sur le monde extérieur. relation avec des liens anxieux enfant-parents. Dr S. VIAUX

13 Anxiété de séparation (2)
angoisse excessive lorsque l’enfant se sépare des personnes auxquelles il est attaché et/ou lorsqu’il est éloigné des siens. anticipation de la séparation avec une angoisse se majorant progressivement pour atteindre son paroxysme au moment de la séparation. Cette anxiété excessive se manifeste par : -des pleurs et des crises de colère, une résistance active à la séparation, manifestations somatiques (céphalées, nausées, douleurs abdominales…), ruminations avec perception d’un danger, d’une menace (mal définie…), Association cauchemars attitudes de régression : quête permanente et excessive d’attention, besoin d’être toujours en contact avec le parent, demande de dormir dans la chambre parentale… Dr S. VIAUX

14 Trouble conversif/ névrose hystérique

15 Trouble hystérique Manifestations cliniques d’allure somatique et d’origine psychogène. Plus fréquents chez la fille « Hystéro » : utérus Dr S. VIAUX

16 Historique depuis l’antiquité :
Maladies propres aux femmes, Symptômes rapportés à la migration de l’utérus dans le corps Hippocrate : migration due à l’absence de rapport sexuel Galien : après dissection constate que l’utérus ne migre pas. Corruption du sang par le liquide séminal féminin qui s’accumule en raison de la continence sexuelle Moyen âge : N’est plus considéré comme un phénomène médical, ni individuel. Phénomène religieux : origine démoniaque Charcot : Utilise l’hypnose (Mesmer) : technique diagnostique. Sous hypnose le symptôme disparaît. « Tous les hystériques sont hypnotisables » Babinski : « simulacre = conversion », invente le pithiatisme : guérit par la suggestion Freud : apprend et utilise l’hypnose ; Cas Anna O, cas princeps Dr S. VIAUX

17 Théorie psychanalytique :
Transformation inconsciente du conflit intrapsychique source d’angoisse en symptomatologie somatique avec anéantissement de l’angoisse Chez l’enfant le conflit concerne svt un des proches et peut avoir valeur communicationnelle et induire des bénéfices secondaires Abord familial important Stress collectifs : « épidémies» de symptômes conversifs dans les écoles Dr S. VIAUX

18 Manifestations hystériques
Critères des symptômes hystériques Absence de systématisation organique Absence de simulation, ni pathomimie La suggestibilité La labilité, la variabilité dans le temps, réversibilité du symptôme Existence de facteurs déclenchants, le symptôme n’est pas choisi par hasard (en rapport avec le conflit sous-jacent) Bénéfices primaires Bénéfices secondaires La « belle indifférence » par rapport à ces symptômes Dr S. VIAUX

19 Tjs éliminer une pathologie somatique!
Manifestations aiguës : crises tétaniformes, pseudo-convulsives, à caractère spectaculaire Manifestations durables : paralysies, contractures, mvts anormaux, tr sensoriels, mutisme, tr mnésiques Troubles de la conscience : états seconds ou crépusculaires, amnésies, fugues Tjs éliminer une pathologie somatique! Dr S. VIAUX

20 Traits de personnalité
Fragilité Suggestibilité Régressif Dépendant de l’entourage, des évènements et incidents récents Original, excessif, théâtral Séducteur, manipulateur Entourage familial : instable, crédule, naïf, sans distance, hyperprotecteur Dr S. VIAUX

21 Evolution Début de l’âge adulte voire à l’adolescence, pas chez l’enfant Manifestations variables selon le sexe Facteurs défavorables : Mécanismes de défense du moi Réponse de l’entourage : bénéfices secondaires Evolution spontanément favorable rare, personne utilisant leur personnalité pour réussir Dr S. VIAUX

22 Complications Extension du symptôme de conversion chronicisé
Handicap chronique sur tout les plans : affectif, familial, professionnel, social Psy Apparition d’autres symptômes névrotiques (phobiques, obsessionnel, hypochondriaque) Aggravation des traits de personnalité psychopathologiques, paranoïaques dépressions graves, TS, addictions Complications « iatrogène » : médicales ou chirurgicales Dr S. VIAUX

23 Principes thérapeutiques
Examen clinique et paraclinique : éliminer toute pathologie somatique et psychique avérée Éviter la surenchère des examens : effets secondaires, confirment le sujet dans sa conversion Abord familial, séparation, voir isolement du sujet par l’ hospitalisation Abord individuel psychothérapeutique chimiothérapie type anxiolytique ou anti-obsessionnel Dr S. VIAUX

24 Phobies

25 Manifestations phobiques
De « phobos » : crainte soudaine, effroi, peur irréfléchie, irrationnelle d’une situation ou d’un objet ne présentant pas de caractère objectivement dangereux Peur disparaissant en dehors de l’objet ou de la situation L’enfant au développement cognitif suffisant est conscient du caractère excessif et irrationnel de sa peur Anxiété anticipatoire Stratégies défensives Objet contra-phobiques évitement Dr S. VIAUX

26 Notion développementale :
Eléments phobiques physiologiques : peur du noir à 2, 3 ans, des gros animaux, des ogres à 3 ans Angoisses de séparation avec rituels du coucher… Dysmorphophobie : phobies du corps et de son apparence à l’adolescence Pathologiques si : se prolongent, intensité inhabituelle, souffrance morale, retentissement sur la vie quotidienne Dr S. VIAUX

27 Quatre formes cliniques :
Phobies simples Phobies sociales Agoraphobies Phobie scolaire Dr S. VIAUX

28 Phobies simples ou spécifiques
7-11 ans : 3 à 9% Peur d’un objet ou d’une situation n’ayant aucun caractère menaçant. Phobie d’animal Phobie de phénomènes naturels (orage, eau…) Phobie situationnelles (transport public, avion, ascenseur Phobie du sang Phobies du sang, familiales, troubles vagaux jusqu’à la syncope Apparition précoce dans l’enfance, mais souvent découverte tardivement Associations à des troubles paniques Patient peu gêné dans sa vie quotidienne grâce aux conduites d ‘évitement et de réassurance Dr S. VIAUX

29 Agoraphobie Femme de 18 – 35 ans Def : Anxiété anticipatoire ++
anxiété liée à des endroits ou des situations d’où il est difficile de s’échapper ou dans lesquelles on pourrait ne pas trouver de secours en cas d ‘attaque de panique Anxiété anticipatoire ++ Dr S. VIAUX

30 Phobies sociales Homme, début plus précoce que l’agoraphobie : adolescence, jeune adulte 7-11 ans : 1% Phobies sociales partielles : Liées à des situations particulières (prendre la parole en public, peur de manger en public, peur d’écrire en public Phobies sociales généralisées : peur du regard des autres Anxiété anticipatoire Conduites d’évitement conduisant à une restriction progressive de la vie sociale, retrait massif avec isolement Distorsions cognitives : perte de l’estime de soi, crainte d’être critiqué, jugé Dr S. VIAUX

31 Phobie scolaire Epidémiologie
A partir de 8-9 ans 3% pop Sex ratio :1 Difficulté insurmontable d’aller à l’école pouvant présenter une cause durable et grave d’absentéisme Comorbidité : angoisse de séparation, agoraphobie phobie sociale Complications dépression (isolement, repli social) Tr des conduites Position hystérique Dr S. VIAUX

32 Prise en charge Psychothérapies cognitivo-comportementales
Désensibilisation systématique : patient ne pouvant pas éviter la situation phobogène Désensibilisation « in vitro », « in vivo », « flooding » :Techniques d’exposition progressive ou rapide à la situation phobogène : phobies simples, agoraphobies Restructurations cognitives (correction des systèmes de pensées erronés qui sous-entendent les phobies Techniques d’affirmation de soi et d’amélioration des compétences sociales + /- thérapie cognitive centrée sur les distorsions cognitives inhérentes au tableau Psychothérapie d’inspiration psychanalytique Chimiothérapies Traitement de fond : antidépresseurs type IRS (déroxat), AD tricycliques (tofranil) bloquant surtout phobies sociales partielles Traitement aigu : BZD, attention à l’addiction Dr S. VIAUX

33 TOC

34 Epidémiologie Prévalence : 1-2% de la pop (adolescents+ Adultes)
0,25% chez les moins de 15 ans Sex-ratio : 1 Age de début précoce 10 ans : 10% <15 ans 20% <20ans : 40% Âge du Dg : homme, 17 ans ; femme, 21 ans Première consultation 8/10 ans après le début des troubles Pas de catégorie socioprofessionnelle plus touchée, transculturel Dr S. VIAUX

35 Trouble Obsessionnel Compulsif (1)
Latin, « obsessio » : siège, action d’assiéger Obsession : pensée assiégée par des idées dont le patient va tenter de se défendre par des actions 3 types d’obsessions : Obsessions idéatives Obsessions phobiques Obsessions impulsives Dr S. VIAUX

36 TOC (2) Obsessions idéatives (folie du doute) : Ruminations obsédantes, incoercibles portant sur une idée, une image, un nom, un chiffre ou une pensée abstraite. Rituels de vérifications Obsessions phobiques : Craintes obsédantes, assiégeant l’esprit et concernant un objet ou une situation (même en dehors de leur présence contrairement à la phobie), Thème ++ : maladies, microbes, saleté (folie du toucher) Défenses secondaires : compulsions de lavage ou de vérification Obsessions impulsives ( phobies d’impulsions) : Crainte angoissante et assiégeante d’être amené de façon irrésistible et contre sa volonté à réaliser un acte ridicule, répréhensible ou immoral Importante lutte anxieuse, grande culpabilité, mais passage à l’acte exceptionnel Dr S. VIAUX

37 TOC (3) Compulsions Rituels
Actes répétitifs qui s’imposent au sujet et qu’il ne peut s’empêcher d’accomplir Lutte anxieuse (-) intense en partie soulagée par l’acte, mais intense si l’acte ne peut pas être effectué Rituels Formes plus élaborées, plus complexes d’actes compulsifs, valeur quasi magique de l’acte (annulation) Séquences d’actes élémentaires, portant sur des actions quotidiennes, que le sujet s’oblige à effectuer : Rituels intériorisés ; effectuer des calculs mentaux, arythmomanies Rituels extériorisés : lavage, habillage, rangements, vérifications Dr S. VIAUX

38 Traits de personnalité
Régression pulsionnelle au stade sadique-anal  (théorie Freudienne) : Retenir ou offrir des matières traits Soucis d’économie (argent, sentiment) Parcimonieux, collectionneur, perfectionniste Soucis de l’ordre, horreur de la saleté, du gaspillage, de l’imparfait Autoritaire, obstiné, perfectionnisme, dévotion pour le travail/loisir Aspiration à la maîtrise de soi-même et des autres Dr S. VIAUX

39 TOC (4) Développement : Rituels physiologiques :
Selon le niveau de dvpt reconnaît le caractère égodystonique des troubles : honte, peut masquer les S. L’enfant plus jeune : manifestations non spé d’agitation, de colère, de repli, difficultés scolaires Rituels physiologiques : Faire tomber des objets de manières répétitives, jeux d’apparition et disparition Rituels de l’apprentissage sphinctérien Rituel du coucher Critères pathologiques : Apparition tardive, angoisse, mal-être si rituel incomplet, retentissement sur la vie de l’enfant et de sa famille Dr S. VIAUX

40 Prise en Charge Habitus Psychothérapies Chimiothérapie
Maintien de l’insertion sociale Voyage, changement de cadre, pour éviter la ritualisation de toute la vie active Psychothérapies Analytique, de soutien Comportementales (rituels prépondérants) Exposition in vivo Prévention de la réponse (résister à la nécessité de ritualiser en présence du thérapeute Flooding Chimiothérapie AD type AD tricycliques, Sérotoninergiques Traitement adjuvants : Anxiété importante : anxiolytiques BZD Ruminations obsessionnelles très invalidantes : neuroleptiques Dr S. VIAUX

41 Inhibition

42 Inhibition Tr névrotique fréquent chez l’adolescent
Rarement motif de cs, sauf retentissement scolaire 3 secteurs potentiellement atteints Inhibition intellectuelle Inhibition à fantasmer Inhibition relationnelle Dr S. VIAUX

43 Inhibition intellectuelle Inhibition à fantasmer
Activité cognitive, « bêtise névrotique » Inhibition à fantasmer conformisme Inhibition relationnelle Timidité Apparition dans l’enfance ou préadolescence, avec renforcement à l’adolescence. Dr S. VIAUX

44 Inhibition intellectuelle Clinique
Difficulté ressentie devant le travail scolaire ou universitaire Difficulté à être en rivalité, en compétition avec l’un de ses parents ou dépasser le niveau scolaire qu’ils avaient atteints. désinvestissement scolaire, désir de poursuivre ses étude Mais sentiment d’incapacité Peut amener secondairement à un rejet des investissements intellectuels Dr S. VIAUX

45 Possible association avec autres conduites névrotiques
Attention au réorientation scolaire trop hâtives (cf tests psychométriques) Possible association avec autres conduites névrotiques Type obsessionnel: méticulosité de préparation… Conduite phobique d’évitement… Dr S. VIAUX

46 Inhibition à fantasmer Clinique
Difficulté à développer au sein de son fonctionnement psychique une aire de rêverie et de fantaisie A l’adolescence cette aire permet l’intégration dans le moi de l’adolescent des pulsions libidinales et agressives, modulées par le surmoi, constructrices de l’identité. Ici, ces pulsions sont considérées comme trop dangereuses et destructrices Évacuation sur l’extérieur par des passages à l’acte; ou Refoulement massif : comportement conformiste Evolution Effondrements subits après longues périodes de normalité superficielles Maintien de relation de cette attitude conformiste avec maintien de relation de type infantile avec les images parentales Dr S. VIAUX

47 Inhibition relationnelle Clinique
Inhibition portant sur les modalités relationnelles de l’adolescent avec son environnement Timidité fréquente à cet âge, souvent vie fantasmatique riche sous-jacente L’ado craint que ses fantaisies/fantasmes soient découverts ou devinés par l’autre, stt l’Autre, objet des pulsions Culpabilité/ honte associées Culpabilité Désirs sexuels ou agressifs dirigés vers une personne de l’entourage Honte : Craintes portant sur la personne même de l’adolescent, vécu dysmorphophobiques Retentissement : entrave à l’insertion sociale Dr S. VIAUX

48 Complications des névroses
Troubles du comportement (opposition, agitation, instabilité) Troubles de l’adaptation sociale (phobie scolaire) Troubles de l’attention (troubles déficitaires de l’attention) Syndrome dépressif Addictions, troubles des conduites Autres névroses Troubles de la personnalité Dr S. VIAUX

49 Principes thérapeutiques des névroses de l’enfant
Prévention Le repérage précoce interventions chez le nourrisson et le jeune enfant L’accompagnement des parents : environnement / interactions entre l’enfant et ses parents. Principes et moyens thérapeutiques : Pas de traitement purement symptomatique +++ : Aborder exclusivement les symptômes peut être la négation de la souffrance cachée de l’enfant et peut compromettre l’harmonie de sa personnalité. o Psychothérapies : alliance thérapeutique avec les parents. individuelle ou familiale, analytique ou cognitivo -comportementale. o Prescriptions médicamenteuses : jamais isolées. Réservées aux formes d’angoisse intense durées courtes (ne dépassant pas quelques semaines). o Hospitalisation : après avis spécialisé. une coupure du milieu habituel, une prise de distance, une évaluation desproblématiques et une réorganisation des relations intra-familiales. o Actions socio-éducatives : parents, famille, école… Dr S. VIAUX

50 Principales caractéristiques cliniques des troubles anxieux simples chez l’enfant
Phobies Anxiété de séparation Tr anxieux généralisé Trouble panique Etat de stress post traumatique Conditions de survenue Objets, situations ou évènements perçues comme effrayants Séparation des figures d’attachement L’ensemble de l’environnement est perçu comme dangereux Peur de la récidive Stimuli internes Tout ce qui rappelle le trauma Croyances associées de l’enfant Craint une catastrophe si contact avec l’objet ou la situation phobogène Craint d’être agressé ou que le proche le soit si séparés Craint de nombreux petits évènements insignifiants Craint que l’attaque de panique n’annonce une mort imminente Craint la répétition inéluctable de la situation traumatique Affect Peur intense, colères quand objet phobogène présent ou anticipé Peur intense, colères avant, au moment ou après la séparation Angoisse quasi permanente avec des fluctuations en intensité Peur intense pendant les crises de paniques – Fond anxieux permanent possible entre les crises Peur intense lors d’expériences de reviviscence – Difficultés à accepter la tendresse – Dépression Conduites secondaires Evitement de l’objet Choix d’un objet contraphobique Evitement de la séparation – Refus scolaire –Difficultés d’endormissemt Difficultés d’endormissemt – Diminution des activités sociales Evitement des situations où foules et publics secondaire à une agoraphobie Difficultés d’endormissemt – Conduites à risque à l’adolescence – Tentatives de suicide Conséquences sur l’épanouissement personnel Isolement social en cas d’agoraphobie Pauvreté des relations aux pairs – Difficultés scolaires Isolement social en cas de trauma vécu seul – Limitation des liens aux seules personnes impliquées dans le trauma quand collectif Dr S. VIAUX