Maladies rénales chroniques

Présentation au sujet: "Maladies rénales chroniques"— Transcription de la présentation:

1 Maladies rénales chroniques
Enseignement DCEM 2 Faculté Purpan Mai 2007

2 Comment ralentir l’évolution ?
Maladies rénales chroniques Epidémiologie Profils évolutifs Comment prendre en charge les conséquences d’une insuffisance rénale chronique ? Comment ralentir l’évolution ? Rein & médicaments : la néphrotoxicité, les effets indésirables systémiques et leur prévention

3 anomalie de structure ou de fonction > 3 mois
Maladies rénales chroniques Définition anomalie de structure ou de fonction > 3 mois et/ou débit de filtration glomérulaire (DFG) < 60 ml/mn/1,73 m2

4 Epidémiologie en France
Maladies rénales chroniques Epidémiologie en France Prévalence MRC 10% Prévalence IRC 5% Individus à risque MRC sujets âgés HTA Diabétiques Uropathies : infection, lithiase, ou obstacle Réduction néphronique ATCD familial MRC Maladie systémique Traitement néphrotoxique

5 Incidence IRT 120/million 2-3 fois plus fréquente chez l’homme + 5%/an
Maladies rénales chroniques Epidémiologie Incidence IRT 120/million 2-3 fois plus fréquente chez l’homme + 5%/an Causes d’IRT Diabète 20% GNC 20% NIC 10% N héréditaires 10% Diagnostic incertain 30% (dont N vasculaire 20%)

6 Diagnostic de MRC Maladies rénales chroniques Caractériser la MR
Estimer le DFG Principales indications de mesure du DFG par technique de référence : Âge, taille ou IMC extrêmes Myopathie, paraplégie, quadriplégie Anomalie urinaire (Pu/Hu/leuco) Anomalie morphologique rein ou appareil urinaire Affirmer la chronicité Anamnèse Taille des reins Biologie anémie « rénale » (normochrome, normocytaire, non régérative) hypocalcémie

7 Préciser le stade de la MRC
Maladies rénales chroniques Préciser le stade de la MRC Stade 1 2 3 4 5 Caractéristiques MRC avec DFG normal IR légère IR modérée IR sévère IR ultime (terminale) DFG (ml/mn/1,73m2) > 90 60-90 30-59 15-29 < 15 ou suppléance

8 Préciser le stade de la MRC
Maladies rénales chroniques Préciser le stade de la MRC Stade 1 2 3 4 5 Clearance > 90 60-90 30-59 15-29 < 15 Que faire ? Cause ? FDR progression & traitement Eviter néphrotoxicité Prévention CV et traitement comorbidités Vaccin HBV - Préserver capital veineux Dépistage et traitement des complications Information traitement suppléance Suppléance , si indiquée

9 Maladies rénales chroniques : profils évolutifs
Clairance (ml/mn) Créatinine mmol/l 10 700 100 70

10 Maladies rénales chroniques : profils évolutifs
Clairance (ml/mn) Créatinine mmol/l 10 700 100 70

11 Maladies rénales chroniques : IRA au cours d’une IRC
Clairance (ml/mn) Créatinine mmol/l 10 700 100 70

12 IRA au cours d’une IRC : que se passe-t-il ? Hypovolémie ?
 déplétion sodée ?  troubles digestifs ?  insuffisance cardiaque ? Obstacle ? Toxicité médicamenteuse ? hémodynamique : AINS, IEC/sartans produits de contraste iodés HTA sténose d’artère rénale ? accélérée ? Pyélonéphrite aigüe

13 Ralentir la progression
Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ? 0. Traiter la cause Ralentir la progression Traiter l’HTA Réduire la protéinurie Limiter les apports protidiques

14 Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?
1-1 Traiter l’HTA Objectifs : IRC et protéinurie < 1g/j : PA < 130/80 IRC et protéinurie > 1g/j ou diabète : PA < 125/75 Stratégie Limiter le NaCl (6g/j) 1ère ligne : Si protéinurie > 1g/j : IEC sauf diabète type 2 : -sartan Si protéinurie < 1g/j : classe indifférente 2ème ligne : diurétique Surveillance Kaliémie et créatinine entre J5 et J10 Tolérer augmentation de créatinine de 20-25% Maintenir kaliémie < 5,5 mmol/l

15 Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?
1-2. Réduire la protéinurie Objectifs : Protéinurie < 0,5g/j Diabète : microalbuminurie < 30mg/j Stratégie Limiter le NaCl (6g/j) 1ère ligne : hors diabète : IEC diabète type 1 : IEC diabète type 2 : -sartan 2ème ligne : diurétique Surveillance Kaliémie et créatinine entre J5 et J10 Tolérer augmentation de créatinine de 20-25% Maintenir kaliémie < 5,5 mmol/l

16 1-3. Limiter les apports protidiques alimentaires
Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ? 1-3. Limiter les apports protidiques alimentaires Objectif : Surveillance : 1g/kg/j Mesure de l’urée urinaire Autres précautions diététiques : Assurer des apports énergétiques ~35 kcal/kg/j Limiter les apports en potassium (2-3g/j) Limiter les apports en phosphore Alcaliniser si bicar < 24 mmol/l

17 Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?
1-4. Arrêt du tabac

18 Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?
0. Traiter la cause Ralentir la progression Traiter l’HTA Réduire la protéinurie Limiter les apports protidiques Arrêt du tabac Prévenir et traiter les complications Vaccin HBV Anomalies phosphocalciques Acidose métabolique Troubles électrolytiques Goutte Anémie Dyslipidémie Préparer la suppléance rénale

19 3 vaccins à 1 mois d’intervalle et rappel 1 an plus tard
Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ? 2-0. Vaccin HBV Qui ? Toute maladie rénale chronique susceptible d’évoluer vers un stade terminal, en l’absence d’immunité naturelle Quand ? Dès que possible Comment ? 3 vaccins à 1 mois d’intervalle et rappel 1 an plus tard

20 Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?
2-1. Troubles phospho-calciques : conséquences osseuses & cardio-vasculaires Hypocalcémie (< 2,2 mmol/l) et/ou hyperphosphorémie (>1,6 mmol/l) Hyperparathyroïdie secondaire (PTH : 10<N< 65 pg/ml) Ostéopathie Calcification vasculaire accélérée Prévention : Apports calciques ~ 1g/j Limiter les apports de phosphore Restriction alimentaire Chélateurs du phosphore : CaCO3 Supplémentation en vitamine D Objectifs  calcémie 2,2-2,5 ; phosporémie < 1,6 ; PTH < 3N

21  Bicarbonates > 24 mmol/l Moyens Vichy Célestins 500-1000ml/j
Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ? 2-2 Acidose métabolique Objectifs  Bicarbonates > 24 mmol/l Moyens Vichy Célestins ml/j Ou bicarbonate de sodium, 2-3g/j

22 2-3 Troubles électrolytiques
Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ? 2-3 Troubles électrolytiques Objectifs : éviter les excès et les insuffisances d’apport Moyens NaCl, 6g/j Eau libre, sans potomanie Potassium limité Si K > 5.5 mmol/l, en l’absence de signe de gravité Corriger l’acidose Associer un diurétique de l’anse (furosémide) Utiliser une résine (Kayexalate)

23  Colchicine ou colchimax Prévention Allopurinol, 200 mg/j
Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ? 2-4 Goutte Traitement d’attaque  Colchicine ou colchimax Prévention Allopurinol, 200 mg/j

24 Eviter les transfusions Moyens Rétablir stock martial (fer PO)
Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ? 2-5 Anémie Objectif Hb entre 11 et 12 g/dl Eviter les transfusions Moyens Rétablir stock martial (fer PO) EPO recombinante, 1-2 injections/semaine Si transfusion nécessaire, Recherche systématique d’Ac anti-HLA à J10

25 Corriger précocément les anomalies Moyens Régime Fibrate si hyperTG
Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ? 2-5 Dyslipidémie : l’urémique est un patient à très haut risque vasculaire Objectif Corriger précocément les anomalies Moyens Régime Fibrate si hyperTG Statine si hyperCT Posologie adaptée à la fonction rénale Association contre-indiquée

26 Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?
Traiter la cause Ralentir la progression Prévenir et traiter les complications Préparer la suppléance rénale Informer le patient Les techniques Dialyse Transplantation

27 Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?
3- Préparer la suppléance rénale Les techniques Dialyse Transplantation Informer le patient Des techniques De la prise en charge à 100% par la Sécurité Sociale Des possibilités de reclassement professionnel

28 3-1 Dialyse ~ 32 000 patients en France Lieux : domicile ou centre
Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ? 3-1 Dialyse ~ patients en France Lieux : domicile ou centre Techniques : 1- Hémodialyse 3 séances de 4h/semaine CEC : créer une fistule artério-veineuse ~ 6 mois avant l’EER  préserver les veines des avant-bras Définir le « poids sec » 2- Dialyse péritonéale 3-5 échanges/j d’1,5 à 2,5 l/j Implanter un cathéter dans la cavité péritonéale

29 Biologique non-urgente
Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ? 3-1 Dialyse Indications Urgente OAP Péricardite Hyperkaliémie (acidose) Clinique non urgente Asthénie Troubles digestifs & inappétence Amaigrissement/dénutrition HTA mal contrôlée Biologique non-urgente Rétention azotée ‘créatinine > 750 ; urée >35 Acidose (<18) non-contrôlée Hyperphosphorémie (>2) non-contrôlée

30 ~ 22 000 greffés ~ 8 000 patients en attente ~ 2000 greffe/an
Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ? 3-2 Transplantation rénale Epidémiologie ~ greffés ~ patients en attente ~ 2000 greffe/an Résultats survie greffon 1 an 92 % 5 ans 80% 10 ans 60%

31 3-2 Transplantation rénale Contre-indications
Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ? 3-2 Transplantation rénale Contre-indications Age physiologique > 70 ans ATCD de cancer extra-cutané Etat cardio-vasculaire