Radiculalgies.

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1 Radiculalgies

2 Radiculalgie = douleur due à atteinte racine nerveuse
En pratique, 2 situations cliniques Radiculalgies MI Radiculalgies MS Cruralgie L4 C5 C6 C7 C8 Nevralgie Cervico-brachiale L5 S1 Lombosciatique

3 Lombosciatiques radiculaires
Ce qu’il faut comprendre -1 Toutes les LS ne sont pas radiculaires Atteinte racines = LS radiculaire LS INTRA rachidiennes Atteinte plexus = LS plexulaire LS EXTRA rachidiennes Atteinte tronc = LS tronculaire

4 Lombosciatiques radiculaires
Ce qu’il faut comprendre -2 LS radiculaires = 2 étiologies LS radiculaire commune LS radiculaire symptomatique Cancer primitif ou métastase Tumeur bénigne intrarachidienne TUMEUR DEGENERATIF+++ -Hernie discale -Lombarthrose Discite, Spondylodiscite Meningoradiculite (V, Lyme) INFECTION TV

5 Lombosciatique radiculaire
Ce qu’il faut comprendre – 3 LS radiculaire commune = 3 tableaux SUJET JEUNE SUJET AGE MOYEN SUJET AGE LS sur pathologie du segment mobile de Junghans LS sur canal lombaire rétréci LS sur hernie discale

6 Lombosciatique radiculaire
Ce qu’il faut comprendre – 4 LS radiculaire commune = pathologie mécanique mais pas forcement bénigne 3 urgences/motifs d’hospitalisation -LS hyperalgique -LS paralysante -Syndrome de la queue de cheval

7 Démarche diagnostique LS
4 questions LS radiculaire ou non? Si LS radiculaire, commune ou symptomatique? Si LS radiculaire commune, discale ou non ? Si LS radiculaire commune discale, facteurs de gravité ou non?

8 LS radiculaire commune du sujet jeune sur HD = tableau typique
INTERRO ATCD possibles= « casier judiciaire lombaire » = Lumbagos + LS + Lombalgies chroniques Facteur déclenchant, début brutal Lombalgie aigue puis irradiation type sciatalgie Impulsivité toux et défécation

9 LS radiculaire commune du sujet jeune sur HD
CLINIQUE Attitude antalgique Raideur segmentaire Signe de la sonnette Signe de Schöber Signe de Lasègue(surv++) Trajet monoradiculaire Syndrome lombaire Syndrome radiculaire

10 Examen neurologique+++:
Recherche de signes deficitaires releveurs (L5) ou flechisseurs (S1) Hypoesthesie, paresthésies sur trajet douloureux Abolition reflexe achileen (S1) Recherche de signes de gravite+++: Trajet pluriradiculaire Troubles sphincteriens Anesthesie en selle

11 L5 S1

12 Signe de Schöber Dessin lasegue et schober Signe de Lasegue

13 Ex complémentaires Justifies si:
Douleur resistant au traitement bien conduit de 2 mois ou s’aggravant après traitement de 2 semaines Adolescent ou sujet> 50 ans sans ATCD lombaire ATCD infection grave ou tumeur Fièvre, signes neurologiques deficitaires

14 Biologie normale (NFS, VS, CRP, BHep, Créat), non obligatoire
RX: non nécessaires en 1ère intention RX rachis dorso-lombaire F, P en charge+ Bassin F TDM, IRM: uniquement si suspicion infection ou necessité chirurgie en urgence EMG MI: uniquement si subaigu ou chronique

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16 LS commune sujet age moyen
Casier judiciaire lombaire+++ Début moins brutal, FD moins net 2 tableaux pouvant s’associer 1)Signes hyperlordose AAP Sillon médian, plis latéraux Hypotonie sangle abdominale Hyperextension douloureuse Schöber moins diminué AP douloureuses (marche d’escalier si spondylolisthesis) 2)Discopathies étagées Effacement lordose lombaire  Schöber  Inflexions latérales Peu ou pas d’attitude antalgique Lasegue souvent – Trajet pas strictement monoradiculaire

17 LS sur CLR Idem Sujet age moyen Souvent polyradiculaire
Périmètre de marche+++ (Douleur ou déficit moteur)

18 LS hyperalgique LS paralysante
Douleur nécessitant morphiniques Corticothérapie inefficace sur rachis lombaire LS paralysante Urgence neuro-chirurgicale+++ Déficit moteur >3

19 Syndrome de la queue de cheval
Urgence neuro-chirurgicale+++ Compression de pls racines par HD Parésie flasque des MI Troubles sphinctériens Anesthésie en selle

20 Principes du traitement
LS non compliquée: 1er temps: Repos au lit, antalgiques, myorelaxants, AINS Per Os 2eme temps: hospitalisation, AINS IV 3eme temps: infiltration 4eme temps:traitement chirurgical LS compliquée: traitement chirurgical

21 Démarche diagnostique LS
4 questions LS radiculaire ou non? Si LS radiculaire, commune ou symptomatique? Si LS radiculaire commune, discale ou non ? Si LS radiculaire commune discale, facteurs de gravité ou non?

22 NCB Raisonnement idem à LS
Mais tableau typique = sur cervicarthrose + que sur HD Lasegue = Roger et Bilika Clinique: Adp, auscultation thoracique, ex neurologique des 4 membres ++++ NCB symptomatique: penser en + à CCA et syringomyélie douloureuse TTT: idem + position fauteuil club antalgique, surtout pas de collier cervical

23 Réflexes Racine Déficit moteur Bicipital C5 Deltoide, rotateurs épaule
ANT POST Réflexes Racine Déficit moteur Bicipital C Deltoide, rotateurs épaule Styloradial C Biceps, brachioradial +/- fléchisseurs doigts Tricipital C Triceps +/- ext.doigts Cubitopronateur C Adducteur pouce Fléchisseur et adducteur index Interosseux

24 Cas Clinique M. B 32 ans, maçon, vient consulter pour une lombalgie aiguë. Cette douleur est apparue suite à un port de charge sur son lieu de travail. Le patient a ressenti un blocage lombaire l’obligeant à s’allonger. La douleur est permanente, très intense. M. B ne présente pas d’antécédent particulier hormis un tabagisme évalué à 20 PA. L’examen clinique retrouve un patient en attitude antalgique (inflexion latérale gauche). Il existe une contracture paravertebrale gauche avec un point douloureux en L5 S1. L’indice de schober est mesuré à 0,5 cm, l’inflexion latérale droite est très limitée alors que l’inflexion latérale gauche est normale. 1°) Comment complétez- vous l’interrogatoire et l’examen physique ?

25 3°) Quel est votre diagnostic, justifiez.
2°) Votre examen physique n’apporte aucun élément supplémentaire. Quel est votre bilan para clinique ? 3°) Quel est votre diagnostic, justifiez. 4°) Quelle est votre prise en charge ?

26 5°) M. B revient vous voir une semaine plus tard car les lombalgies persistent, il s’y associe une douleur de la face postéro externe de la cuisse, de la face antéro-externe de la jambe et du dos du pied droit associée à des paresthésies. L’examen clinique retrouve toujours un syndrome rachidien asymétrique. Vous notez également un signe de lassègue à droite. Quels éléments recherchez-vous systématiquement à l’examen clinique afin de ne pas méconnaître une indication neurochirurgicale ? Détaillez.

27 6°) Aucun de ces signes ne sont présents. M
6°) Aucun de ces signes ne sont présents. M.. vous amène un scanner qu’il a passé hier. Celui-ci retrouve une hernie discale postéro latérale L4L5 droite. Cet examen était-il utile ? Cela change-t-il votre traitement ? 7°) Après quatre semaines de repos et de traitement médicamenteux bien observés, les douleurs persistent. Que pouvez vous proposer au patient ?