Pneumopathies du sujet âgé

Présentation au sujet: "Pneumopathies du sujet âgé"— Transcription de la présentation:

1 Pneumopathies du sujet âgé
Pr. Luc Thiberville Clinique Pneumologique CHU de Rouen Charles Nicolle

2 Epidémiologie des pneumopathies du sujet âgé
Augmentation de l’incidence avec l’âge 40% des motifs de recours aux urgences pour atteinte respiratoire aiguë1 50% des hospitalisations pour maladies infectieuses1 Mortalité élevée 1Chassagne P. Rev Mal Respir 2004;19:627-32

3 Epidemiologie Incidence moyenne :10/1000 <65 ans : 8 /1000
Après 85 ans :79 /1000 Institution :350/1000 = 1 / 20 de plus de 85 ans tous les ans

4 Epidémiologie Hospitalisation nécessaire : 20%
décès de pneumopathie / an en France : 95 % ont plus de 60 ans 45 % ont plus de 80 ans

5 Mortalité des pneumopathies du sujet âgé
5ème cause de décès après 65 ans Responsable de 50% des décès parmi les patients hospitalisés > 80 ans 20 à 50% de mortalité selon les séries Taux de mortalité à un an des patients âgés de plus de 65 ans hospitalisé pour une pneumopathie 2 X supérieur par rapport à un groupe contrôle (11% vs 5.5%) Chassagne P. Rev Mal Respir 2004;19:627-32 Kaplan V. Arch Intern Med 2003

6 Facteurs de risque de pneumopathie chez le sujet âgé
Alcoolisme RR=9 Immunosuppresseur RR=3.1 Maladie pulmonaire RR=3 Maladie cardiaque RR=1.9 Vie en institution RR=1.8 Age RR=1.5 Koivula J. Am J Med 1994

7 Facteurs de risque des pneumopathies en institution
Troubles de la déglutition RR= 2 Incapacité à prendre des médicaments par voie orale RR=8.3 Inhalation RR=13.9 Traitement sédatif RR=2.6 Vaccination antigrippale RR=0.4 Loeb M. Arch Intern Med 1999 Vergis EN. Arch Intern Med 2001

8 Facteurs prédisposants à la survenue des pneumopathies du sujet âgé
Immunodéficience associée au vieillissement Sénescence pulmonaire Altération de la clearance mucociliaire Perte de l’élasticité pulmonaire B. De Wazières. Rev Mal Respir 2007;24:

9 Facteurs prédisposants à la survenue des pneumopathies du sujet âgé
Co-morbidités associées Maladies chroniques (diabète) altérant les défenses naturelles Maladies dégénératives du système nerveux central ou AVC favorisant les troubles de la déglutition Pathologies pulmonaire ou cardiaque Traitements reçus Corticoïdes, immunosuppresseurs, sédatifs, morphiniques, neuroleptiques B. De Wazières. Rev Mal Respir 2007;24:

10 Importance des facteurs locaux
Inefficacité de la toux Modification de la flore oropharyngée Hypochlorydrie gastrique Fréquence des fausses routes et des reflux B. De Wazières. Rev Mal Respir 2007;24:

11 pneumopathie d’inhalation
6 % des pneumopathies communautaires hospitalisées 10 % si plus de 80 ans risque X 10 en institution = 67 % des cas des pneumopathies en institution 87 % des cas des pneumopathies acquises à l’hopital. Deux facteurs majeurs : colonisation oropharynx, et troubles de déglutition +++

12

13

14 Prise en charge des pneumopathies du sujet âgé
Est-ce une une pneumonie? Existe t’il des critères de sévérité? Existe t’il une indication à hospitaliser le patient? En secteur classique ou en réanimation? L’évaluation microbiologique est-elle nécessaire? Quel est le traitement à mettre en œuvre? Choix, mode d’administration, durée de l’antibiotique

15 Est-ce une pneumonie?

16 Diagnostic de la pneumonie
Mettlay J. Arch Intern Med 1997

17 Diagnostic de la pneumonie
Fièvre + Toux + Dyspnée : Présence uniquement dans 1/3 des cas Symptomatologie trompeuse Syndrome confusionnel Anorexie Altération de l’état général Douleurs abdominales Décompensation d’une maladie chronique (diabète, insuffisance cardiaque) Incontinence, chute

18 Diagnostic de la pneumonie
Sur le plan clinique Tachypnée +++ Bonne VPP, mais faible VPN Râles crépitants en foyer +++ FR > 30/min + FC > 100/min + T> 37.9°C : +++

19 Examens complémentaires utiles au diagnostic
Radiographie pulmonaire : Retard sur la clinique Progression après bilan initial (pneumo, légionelle) Atypie liée à une maladie sous jacente (emphysème, insuffisance cardiaque) Difficulté technique Pas de corrélation /agents infectieux

20 Examens complémentaires utiles au diagnostic
Examens biologiques Numération formule sanguine, CRP, proBNP hémoculture même en l’absence de fièvre ECBU. CRP < 11 mg/l confirmé à J2 : Argument contre une infection relevant d’une antibiothérapie

21 Quels critères de sévérité ?

22 Critères cliniques associés à la sévérité des pneumopathies aiguës
Age avancé, l’état grabataire, la splénectomie, vie en institution, l’immunodépression, l’hospitalisation récente Fréquence respiratoire > 30/min, le sepsis grave ou le choc septique, la confusion aiguë, la température < 35°C ou > 40°C, les troubles de la déglutition Prise en charge des infections respiratoires basses de l’adulte. Med Mal Infect 2006

23 Pneumopathies aiguës Critères paracliniques de gravité
Sur le plan radiographique L’atteinte multilobaire L’extension rapide L’existence d’une cavité La présence d’une pleurésie Sur le plan biologique PaO2 < 60 mmHg L’acidose métabolique Leucocytes < 4000 ou > 30000/mm3 L’insuffisance rénale aiguë Une coagulopathie Prise en charge des infections respiratoires basses de l’adulte. Med Mal Infect 2006

24 Quand Hospitaliser ?

25 Critères d’hospitalisation

26 Critères d’hospitalisation

27 Conditions de prise en charge ambulatoire des patients âgés de plus de 70 ans
FR < 30/min Absence de cyanose Pouls < 90/min 36.5°C ≤ Température ≥ 38.1°C Absence d’alimentation par sonde nasogastrique Etat de conscience et compétence normales Environnement favorable Prise en charge des infections respiratoires basses de l’adulte. Med Mal Infect 2006

28 L’évaluation microbiologique

29 Examens microbiologiques disponibles
Examen cytobactériologique des crachats Hémocultures Antigène urinaire Streptococcus pneumoniae Antigène urinaire Legionella pneumophila Ponction pleurale

30 Difficultés du diagnostic bactériologique
ECBC : Limites = 25% utilisables contamination oropharyngée par BGN +++ Toux, état de conscience Intérêt : ECBC avec bactériologie quantitative Pneumocoque, infections à GR-

31 Epidémiologie microbienne des pneumopathies du sujet âgé
Augmentation de la fréquence chez les patients âgés avec comorbidité :1 des BGN (RR=4.4) du Pseudomonas aeruginosa (RR=6.7) 48% 12% 4% 10% 8%1 15 / 30 % Identification du germe dans moins de 50 % des cas : Jokinen C. Clin Infect Dis 2001 1Ruiz M. Am J Resp Crit Care Med 1999

32 Epidémiologie microbienne des pneumopathies du sujet âgé en institution
Durand-Gasselin B. Rev Mal Respir 2004

33 Germes associés à la sévérité des pneumopathies du sujet âgé
Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Germes associés à l’admission en réanimation Bacille Gram Négatif Ruiz M. Am J Resp Crit Care Med 1999

34 Mortalité par pneumopathie chez le sujet de plus de 65 ans

35 Quel traitement?

36 Sensibilité aux antibiotiques
Streptococcus pneumoniae 48% de pneumocoque de sensibilité diminué à la pénicilline Résistance à l’amoxicilline 0.3% des souches Résistance aux macrolides 50% Le pneumocoque ne secrète pas de béta-lactamase 2.8% des souches ont un haut niveau de résistance aux nouvelles fluoroquinolones Haemophilus influenzae Amoxicilline - acide clavulanique actif sur 98% des souches Sensibilité modérée des macrolides Fluoroquinolones actives

37 Sensibilité aux antibiotiques
Legionella Constamment sensible aux fluoroquinolones, à la télithromycine, aux macrolides Mycoplasma pneumoniae - Chlamydia pneumoniae Pas de résistance à ce jour aux fluoroquinolones, à la télithromycine, aux macrolides

38 Quelques principes de l’antibiothérapie des PAC
Efficacité de l’amoxicilline (3g/j) dans les pneumopathies à pneumocoque Corrélation entre résistance clinique et microbiologique pour les souches de S. pneumoniae résistantes aux macrolides C1G, C2G, C3G orales contre-indiquées dans les PAC Eviter l’utilisation des nouvelles fluoroquinolones en cas de traitement récent par une quinolone dans les 3 mois précédent l’infection du fait du risque d’acquisition de résistance par palier

39 Prise en charge ambulatoire

40 Traitement en hospitalisation

41 Traitement en réanimation

42 Traitement en réanimation

43 Adaptation du traitement à la documentation microbiologique
S. pneumoniae : Amoxicilline 1g X 3-6/j IV, 7 à 14 jours Legionella pneumophila : Fluoroquinilone Plus Macrolide ou Rifampicine Bithérapie initiale avec arrêt de la rifampicine au bout de 5 jours, 14 jours BGN ou Staphylococcus aureus : 14 jours Absence de documentation bactériologique : Poursuite de l’association initiale. Durée de l’antibiothérapie : 10 à 14 jours

44 Surveillance après l’initiation du traitement
Réévaluation des patients à heures Hospitalisation en l’absence d’amélioration des patients à risque ou en cas de dégradation clinique Evolution classique Normalisation thermique en 2-4 jours Disparition de la dyspnée en 5 à 14 jours Disparition de la toux en 6 à 21 jours

45 Surveillance Savoir reconsidérer le diagnostic (embolie pulmonaire)
Savoir que la normalisation radiographique peut être lente (3mois) Garder l’arrière pensée d’un cancer ou d’une tuberculose

46 Prévention Vaccination antigrippale
Réduction de 27% du risque d’hospitalisation pour grippe ou pneumopathie et de 48% pour les décès chez les personnes vaccinées de plus de 65 ans. Nichol KL. N Eng J Med 2007; 357: Vaccination antipneumococcique (Pneumo 23) Prévention des pneumopathies bactériémiques (Réduction du risque de 44%) chez le sujet âgé. Jackson LA. N Engl J Med 2003; 348: Réduction de 40% de la mortalité chez les patients hospitalisés pour PAC antérieurement vaccinés. Johnstone J. Arch Intern Med 2007; 167:

47 Conclusion Atypie radioclinique
Difficulté du diagnostic bactériologique Retard diagnostique Evolution plus grave , plus longue, plus compliquée Elargir le spectre AB de 1° intention Importance de la prévention : troubles de déglutition, hygiene dentaire, vaccination