Prise en charge d’un cancer du rectum avec métastases hépatiques synchrones résécables Christophe Penna Hôpital Bicètre.

Présentation au sujet: "Prise en charge d’un cancer du rectum avec métastases hépatiques synchrones résécables Christophe Penna Hôpital Bicètre."— Transcription de la présentation:

1 Prise en charge d’un cancer du rectum avec métastases hépatiques synchrones résécables
Christophe Penna Hôpital Bicètre

2 Un large éventail de situations cliniques

3 Plusieurs options possibles pour un même patient

4 Cancer du rectum et MH synchrones résécables Objectif du traitement
Traitement à visée curative des 2 sites Le traitement d’un site ne doit être délétère au traitement de l’autre Adopter une stratégie qui traite en priorité le site le plus évolué

5 Cancer du rectum et MH synchrones résécables Bilan pré-thérapeutique
Traitement pré-opératoire Chirurgie : ACR, ACA, AAP Iléostomie Coelioscopie Haut / moyen-bas rectum T1-2/ T3/ T4 N0 / Nx MCR > ou > 2mm Distance/sphincter FOIE Hépatectomie mineure ou majeure Chirurgie en 1 ou 2 temps Embolisation portale Bénéfice-risque CT pré-opératoire Nombre Localisation Taille Foie restant

6 Kapiteijn NEJM 2001, Bosset NEJM 2006, Ngan Clin Oncol 2012
Cancer du rectum et métastases hépatiques résécables Prise en charge du rectum BILAN PREOPERATOIRE Haut rectum ou T1 – T2 N0 T3 – T4 Nx Pas de TT pré-op RCT Kapiteijn NEJM 2001, Bosset NEJM 2006, Ngan Clin Oncol 2012

7 METASTASE(S) RESECABLE(S)
Cancer du rectum et métastases hépatiques résécables Prise en charge du rectum BILAN PREOPERATOIRE METASTASE(S) RESECABLE(S) T3 NX M1 avec marge IRM > 1 mm Chirurgie Radiothérapie courte Chimiothérapie RCT RPC Cancer du rectum et MH synchrones, Benoist GCB 2007

8 La CT seule est efficace sur le K du rectum
Lancet Oncol 2010

9 La CT pendant la RT est efficace sur les MH
27 MH étudiées chez les 14 malades traités par radio-chimiothérapie Réponse selon RECIST Réponse objective % Stable % Progression % Réponse ou stabilité en fonction chimiothérapie 45% si chimiothérapie à base de 5FU seul 94% si chimiothérapie à base d’oxaliplatine Tous les malades ont pu avoir une résection des MH Etude Ambroise Paré, Congrès SFCD-ACHBT 2009

10 La CT peut être administrée entre la fin de la RT et la proctectomie

11 METASTASE(S) RESECABLE(S) CT puis RCT puis CT et intervalle long
Cancer du rectum et métastases hépatiques résécables Prise en charge du rectum BILAN PREOPERATOIRE METASTASE(S) RESECABLE(S) T4 NX M1 RCT Oxaliplatine CT puis RCT CT puis RCT puis CT CT puis RCT puis CT et intervalle long

12 Survie sans récidive chez 303 malades réséqués
Cancer du rectum et métastases hépatiques résécables Prise en charge des métastases Survie sans récidive chez 303 malades réséqués 100 90 80 SSR à 3 ans + 9.2% 70 CT Péri-op (folfox) 60 42.4% 50 40 30 Chirurgie seule 33.2% 20 10 (Année) 1 2 3 4 5 6 Nordlinger B, et al. Lancet 2008 12

13 Cancer du rectum et MHR : Prise en charge des métastases
Prendre en compte le risque de disparition

14 Cancer du rectum et MHR : Prise en charge des métastases
Prendre en compte les possibilités de résection plus simple en cas de bonne réponse

15 Cancer du rectum et MHR : Prise en charge des métastases
Prendre en compte le risque de non résécabilité en cas de progression

16 Cancer du rectum et MHR : Prise en charge des métastases
Prendre en compte l’intérêt d’un traitement en 2 temps ou d’une embolisation portale pré-opératoire

17 Cancer du rectum et MHS résécables
Stratégies thérapeutiques Traitement séquentiel : Rectum puis foie Traitement combiné : Rectum et foie Chirurgie hépatique en 2 temps : Rectum + hémi- foie puis foie restant Traitement « inversé » : Foie puis rectum

18 Cancer colorectal et métastases hépatiques synchrones résécables
Stratégie « inverse » 142 patients avec MHS Brouquet JACS 2010

19 ADK T2-3 N+ du moyen rectum, Métastases hépatiques limitées
RCT puis traitement en 2 temps (ou résection simultanée)

20 ADK T2-3 N+ du moyen rectum, Métastases hépatiques étendues
CT, chirurgie des MH, RCT puis chirurgie rectale

21 Petit cancer du rectum, MH étendues
CT puis stratégie inversée ou rectum + LG puis foie droit

22 Petit cancer du rectum et MH limitées
Tout est possible

23 Cancer du rectum et MHS résécables : stratégie thérapeutique
Gros cancer du rectum, MH limitées RCT puis traitement en 2 temps (ou résection simultanée) Gros cancer du rectum, MH étendues CT, chirurgie des MH, RCT puis chirurgie rectale Petit K du rectum, MH étendues CT puis stratégie inversée Petit cancer du rectum et MH limitées Tout est possible

24

25 METASTASE HEPATIQUE RESECABLE RESECTION SYNCHRONE OU DIFFEREE ?

26 MHS résécables : résection simultanée ou 2 temps?
Avantages : 1 seule anesthésie, 1 seule opération Diminution de la durée d’hospitalisation Temps digestif (+/- hépatique) en coelioscopie Enlève en 1 fois tous les sites tumoraux Inconvénients : Sélection des patients, faisabilité Risque de morbi-mortalité Retard a la CT Survie ?

27 Résection simultanée du primitif et des métastases
Sélection des patients - Contexte clinique - Tumeur primitive Faisabilité Risque Survie

28 Sélection des patients : contexte clinique
Résection simultanée du primitif et des métastases Sélection des patients : contexte clinique En urgence : Pas de Résection hépatique d’emblée - pas d’exploration pré - op satisfaisante - risque septique majeur En électif : Résection en 1 temps à discuter si Dg pré - op complet Conférence RPC Métastases Hépatiques, 2003

29 Chirurgie en 1 temps Chimio néo-adjuvante ≤ 3 N+ > 3 N+ ≤ 3 N+

30 Fujita S et al. Jpn. J. Clin. Oncol. 2000;30:7-11
Survival curves of patients with synchronous liver metastases from colorectal cancer classified by number of regional lymph node metastases. Figure 2. Survival curves of patients with synchronous liver metastases from colorectal cancer classified by number of regional lymph node metastases. None of the patients with six or more regional lymph node metastases of the primary cancer survived more than 5 years after resection of the primary tumour and the liver metastases; the survival curve of these patients was similar to that of the non-curative group. N, number of regional lymph node metastases; n, number of patients. Fujita S et al. Jpn. J. Clin. Oncol. 2000;30:7-11

31 Résection simultanée du primitif et des métastases
Sélection des patients - Maladie métastatique - Tumeur primitive - Faisabilité Risque Survie

32 Résection simultanée du primitif et des métastases
Faisabilité Auteurs Vogt AFC Scheele Jaeck Lyass De Santi Année 1991 1992 1995 1999 2001 2002 N Pts 157 1734 350 146 103 522 % Synchr. 23% 40% 41% 25% 36% % Résect en 1 temps 58% 51% 52% 48% ? 38% 25 à 40% des malades opérés présentent des métastases synchrones dont seule la moitié est réséquée dans le même temps

33 Résection simultanée du primitif et des métastases
Sélection des patients Database Am Coll Surg : 3983 CCR métastatique Résection colorectale : 1934 patients Résection combinée : 192 patients Worni J Gastrointest Surg 2012

34 Résection simultanée du primitif et des métastases
Sélection des patients - Maladie métastatique - Tumeur primitive - Faisabilité Risque Survie

35 Association des 2 gestes: pas de cumul des risques… ?
Résection simultanée du primitif et des métastases Risque colo-rectal Mortalité : 1- 5 % Fistule : % Morbidité : % Risque hépatique - Mortalité : 2 % - Morbidité : 24 % Association des 2 gestes: pas de cumul des risques… ?

36 Résection simultanée : Quels risques théoriques

37 Résections simultanées : risques
28 séries de résections synchrones Pas d’augmentation de la morbi-mortalité Nombreux biais : Centres spécialisés pour les 2 types de chirurgie Résections synchrones : Patients plus jeunes, moins de co-morbidités Plus de colectomies droites Moins de métastases, plus souvent unilobaires voire uniques Résections hépatiques plus économes Zhi-quing Li Hepatol Res 2012, Reddy Ann Surg Oncol 2009

38 Résection simultanée du primitif et des métastases
Mortalité des résections chirurgicales des métastases hépatiques : enquête de l ’AFC P= 0.005 P= 0.11 Nordlinger B, Jaeck D. Traitement des métastases hépatiques des cancers colorectaux. Springer Verlag 1992, Paris

39 Résection simultanée du primitif et des métastases
Sélection des patients - Maladie métastatique - Tumeur primitive - Faisabilité Risque Survie

40 KAPLAN-MEIER OVERALL SURVIVAL CURVE
20 40 60 80 100 10 30 50 70 90 Delayed group (n=62) Simultaneous group (n=35) P = 0.96 Our study showed that there is no statistical influence of any characteristics of the primary tumor and synchronous CLM on survival or any statistical influence of the operation timing. Time (months) * Weber JC, Jaeck D et al. Br J Surg, 2003; 90 :

41 Résection simultanée du primitif et des métastases
La survie devrait être meilleure après résection synchrone ! Weber et al. Br J Surg 2003, 90 :

42 OS DFS Paul Brousse Livermetsurvey P: NS P < 0.001 P < 0.001

43 Résection simultanée ou en deux temps : aspects carcinologiques
Chimiothérapie (d’intervalle ou d’induction) Avantages Teste la chimio-sensibilité Evite une chirurgie inutile en cas de progression Peut permettre une résection hépatique plus limitée Sélectionne les candidats à une CT post opératoire

44 Résection simultanée ou en 2 temps : aspects carcinologiques
La CT d’intervalle améliore le pronostic en aidant à la sélection des patients MH synchrones opérées en 2 temps (n=106) Survie à 5 ans CT d’intervalle (n=52) 43% (85% si stables) Pas de CT (n=54) 35% Allen, J Gastrointest Surg 2003

45 Métastases hépatiques synchrones résécables : Résection simultanée ou en 2 temps ?
Critères de sélection importants Urgence, découverte en per-op Patient, primitif, métastase Risques importants Pas de bénéfice démontré sur la survie Recommandation : chirurgie en 2 temps avec CT d’intervalle Option : Résection simultanée Sélection +++ Avec CT pré-opératoire Préparation à une hépatectomie en 2 temps

46 Cancer du rectum et MHS résécables
Bilan pré-thérapeutique Patient Rectum Métastases RCP initiale +++ Pluridisciplinaire Définit les objectifs et la statégie Traitement optimal des 2 sites Traiter en premier le site le plus évolué