Variabilité du rythme cardiaque et tonus parasympathique

Présentation au sujet: "Variabilité du rythme cardiaque et tonus parasympathique"— Transcription de la présentation:

1 Variabilité du rythme cardiaque et tonus parasympathique
CARO 20 mai 2011 Dr Mathieu JEANNE – pôle d’anesthésie réanimation – C.H.U. de Lille

2 déclaration de conflit d’intérêt
MetroDoloris – société en création (bio incubateur Eurasanté) valorisation du travail universitaire réalisé conjointement par l’équipe du Pr B. Tavernier et le Cic It 807 (R. Logier) consultant scientifique (loi Allègre sur l’innovation et la recherche)

3 Variabilité du rythme cardiaque Arythmie sinusale respiratoire
chaque cycle respiratoire s’accompagne d’une brusque diminution de tonus paraS qui entraîne une accélération transitoire du rythme cardiaque (diminution de l’intervalle RR) au mieux visible sur la série RR bidimensionnelle : minimum local (I)

4 Analyse spectrale

5 Arythmie sinusale respiratoire Analyse spectrale
Parmi les nombreux stimuli qui influencent le rythme cardiaque au travers du nœud sinusal, l’arythmie sinusale respiratoire joue un rôle clé Exemple d’analyse spectrale du tachogramme d’un patient sous anesthésie générale Seule une raie ventilatoire persiste dans le spectre (0.15Hz ->9 Cycles/mn)

6 Arythmie sinusale et motif ventilatoire
Traduction du phénomène sur le tachogramme Absence de stimuli : seule l’arythmie sinusale respiratoire influence la série RR motif respiratoire Présence de stimuli (douleur, stress, anxiété …) : le tracé devient irrégulier et chaotique et son amplitude diminue

7 Boucle réflexe paraS Noyau du tractus solitaire
Noyau du nerf vague (X)

8 ondelette de Daubechies (Daub4)
Fourier HF : niveaux 2, 4 et 8 Fourier BF : niveaux 16 et 32 J Appl Physiol 1999

9 Etude clinique Anesthésie générale totale intra veineuse

10 Anesthésie générale deux composantes
Hypnose Agents hypnotiques (propofol, halogénés, …) Effet sur le cortex superficiel et boucles thalamo corticales Effet mesurable sur EEG de surface (BISTM) Réactivité Effets sous corticaux Morphiniques (Potentialisent l’effet des hypnotiques) Liaison aux récepteurs µ et k Effet mesurable sur diamètre et réflexe pupillaires

11 Séquence earlylight-lightAnalg Séquence earlylight-lightAnalg
Groupe 1 N=19 Sufentanil 0.5 µg/kg Groupe 2 N=18 Alfentanil 30 µg/kg Groupe 3 N=12 Remifentanil 2 µg/kg puis 0.24 µg/kg/min Pas de réinjection n=16 Pas de réinjection n=7 Pas de réinjection n=7 Séquence earlylight-lightAnalg n=5; augm pallier 0.04 µg/kg/min Séquence earlylight-lightAnalg n=3; bolus 0.1 µg/kg Séquence earlylight-lightAnalg n=11; bolus 10 µg/kg 19 « premières » séquences nostim -earlyLight - lightAnalg 1 à 4 séquences earlyLight - lightAnalg par patient 51 séquences au total

12 Résultats préliminaires
anesthésie totale intra veineuse ; indice Bispectral (Aspect A2000) maintenu constant objectif : anticiper les épisodes de réactivité hémodynamique (augmentation de 20% de FC ou PAS) 51 séquences « noStim – earlyLight – lightAnalg » Jeanne M et al. Auton Neurosci. 2009;147(1-2):91-6

13 Mesure de la réactivité du patient anesthésié ?
Simplification de la mesure ?

14 Influence de la ventilation sur la série RR
analgésie adéquate analgésie insuffisante Série RR rééchantillonnée, centrée, normalisée filtrée [ Hz] (ondelettes) l’influence de chaque cycle respiratoire induit un raccourcissement de la série RR les surfaces T1, T2, T3, T4 mesurent l’influence de la ventilation sur la série RR AUCminnu = min(T1, T2, T3, T4) et AUCtotnu = S(T1, T2, T3, T4)

15 Résultats n=90 séries RR Deux situations cliniques distinctes
A : analgésie insuffisante, dans les 5 min précédant une réactivité hémodynamique (n=54 séries) B : analgésie adéquate, à distance d’une réactivité (n=36 séries RR) Résultats hémodynamiques et HRV ; tests de Mann Whitney, données non appariées

16 Résultats (2) Corrélation entre Régression linéaire
AUCminnu et HFnu (r2=0,81) AUCtotnu et HFnu (r2=0,88) AUCtotnu et AUCminnu (r2=0,92) Régression linéaire AUCtotnu = 5,1 * AUCminnu + 1,2

17 Résultats (3) Analgesia Nociception Index
La surface occupée par la série RR dans la fenêtre étant au maximum 0,2*64=12,8, la proportion occupée par la série RR se calcule facilement ANI = 100 * AUCtotnu / 12,8 ou encore ANI = 100 * [(5,1*AUCminnu + 1,2) / 12,8]

18 Résultats (4) ** ANI p<0,0001 (Mann Whitney)

19 Séries RR simulées fréquences ventilatoires variables

20 Séries RR simulées Fréquences ventilatoires simulées de 8 à 15 c/min
Les mesures HFnu sont sous estimées pour des fréquences respiratoires de 8 et 10 c/min

21 Variation de fréquence respiratoire: intérêt de la mesure graphique
Le changement de fréquence respiratoire ne modifie pas la surface influencée par la ventilation

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23 ANI : proportionnel au tonus parasympathique

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25 Cholecystectomie par coeliochirurgie
Urgences, CHRU de Lille

26 Coeliochirurgie Résultats préliminaires
Patients adultes Chirurgie coelioscopique urgente : appendicectomie ou cholécystectomie ASA I ou II ; sans altération du système nerveux autonome Anesthésie TIVA propofol et rémifentanil + curarisation Ventilation assistée controlée Vt=8ml/kg – FR 12 c/min Indice Bispectral maintenu dans [40-60] Cible de rémifentanil fixée à 2 ng/ml après intubation ; augmentée en cas de réactivité hémodynamique (augmentation de 20% de FC ou PAS) ANI (observationnel)

27 Résultats préliminaires
n=9 patients inclus La réactivité hémodynamique est toujours précédée d’une diminution de l’ANI

28 Effet d’une douleur procédurale (biopsie musculaire) sur le système nerveux autonome
Pr Vallée, Neuropédiatrie, CHRU de Lille Dr Avez-Couturier

29 Procédure Biopsie musculaire: Sédation à T-12 h et T-3 h par hydroxyzine. Analgésique de palier II à T-20 min (nalbuphine). Hypnotique à T-15 min (midazolam). Anesthésie locale par lidocaïne à T0. Incision et prélèvement de muscle. n = 28 patients age = 6 ans [0.5-17] (médiane [min-max]) sex ratio = 1.8 FLACC à l’incision = 6 [2 – 9] (médiane [min-max])

30 Comparaison des mesures à T3 AprInc avec le score FLACC
Test U de Mann-Whitney. (p= 0.031). Aire sous la courbe: 0.79

31 n : 13 parturientes age : 21 à 39 ans age gestationnel : 37 à 41 SA APD : (bupi 0.125% puis 50 µg fentanil) decubitus latéral gauche 10 min d’enregistrement analyse RR par FWT Comparaison de T0 et T10

32 l’APD induit une augmentation du tonus para sympathique
avant APD apres APD (+10min) FC NS PA F.respi HF (wav 2) (sec2) 95 ± 75 160 ± 113 LF (wav 16 & 32) LF/HF 0.44 ± 0.20 0.29 ± 0.09 Donc : l’APD induit une augmentation du tonus para sympathique la diminution de LF/HF est entièrement due à l’augmentation des HF

33 n : 12 parturientes age : 26 à 34 ans age gestationnel : 37 à 41 SA APD : (bupi 0.125% 20ml puis 50 µg fentanyl) decubitus latéral gauche 10 min d’enregistrement analyse RR par FWT Dermatome : T8 ± 2

34 Douleur du travail de l’accouchement et analgésie péridurale (APD)
Parturientes majeures, à terme, sans antécédent Accouchement voie basse Enregistrement ECG et mesure HRV en début de travail : contractions espacées de plusieurs minutes; pas de douleur entre deux avant induction de l’ APD; contractions fréquentes, douleur intense après induction de l’APD (ropivacaine 10 mg et sufentanil 5 µg) et suppression de la douleur

35 Données cliniques Groupe B A C Kruskal Wallis EVA=0 avant APD
après APD p n 17 18 Métamère T10 (2) FC (bpm) 78 (14) 80 (15) 76 (12) NS PAS (mmHg) 119 (16) 121 (14) 119 (15) PAM (mmHg) 90 (15) 90 (10) 85 (11) FR (bpm) 15 (3) 17 (5) 15 (2)

36 HRV - Effet de la douleur
17 enregistrements complets mesures hors et per contraction B EVA=0 A EVA>40 Wilcoxon p TOT 50 (18) 42 (25) 0,047 AUCmax 1,03 (0,23) 0,83 (0,26) 0,027 Sous l’effet de la douleur (contractions) le contenu spectral total diminue l’amplitude max des séries RR diminue

37 HRV - Effet de la péridurale
EVA>40 C EVA=0 Wilcoxon p AUCmin 0,33 (0,13) 0,49 (0,18) 0,043 AUCmax 0,83 (0,26) 1,06 (0,20) 0,023 Sous l’effet de l’analgésie péridurale l’amplitude min et max des séries RR augmente

38 Mesures HFnu et AUCtotnu
*

39 Séries RR normalisées filtrées

40 En phase algique (A), l’effet des contractions est clairement visible
Il disparait quand l’analgésie péridurale est installée (C)

41 Etude complémentaire Parturientes à terme 2010
accouchement voie basse avec APD Enregistrements douleur avant pose de l’APD après suppression de la douleur par APD Retraitement des séries RR a posteriori

42 test t (mesures appariées)
Résultats n=35 parturientes incluses age : 30 (5) ans IMC : 24.1 (4.8) kg.m-2 test t (mesures appariées) Avt apd Apr apd p FC 78 (14) 75 (10) 0.03 PAS 124 (15) 116 (14) <0.001 EVA 70 (15) 0 (0) F. Respi 19 (3) 18 (3) < 0.01 ANI 63 (14) 71 (15)

43 Conclusion Prédiction de l’hypotension après rachi anesthésie ?
Le monitorage de la balance analgésie / nociception est en plein essor depuis quelques années Son bénéfice chez le patient conscient reste encore à démontrer enfant patient agé patient conscient non communiquant Prédiction de l’hypotension après rachi anesthésie ?

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