J Gaudric, L Chiche, F Koskas & M Jarraya

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1 J Gaudric, L Chiche, F Koskas & M Jarraya
Qui sont les bénéficiaires des allogreffes tissulaires ? Prélevements de vaisseaux: pourquoi et comment? J Gaudric, L Chiche, F Koskas & M Jarraya Service de Chirurgie Vasculaire, CHUPS et Banque de Tissus de l’AP-HP, Paris

2 Remplacement aortique prothétique
Palier de maturité technique >60% de la chirurgie aortique moderne Excellents résultats fonctionnels à court et long termes Taux de complications majeures à court terme inférieur à 5% dans la plupart des séries

3 Infections de prothèse aortique
Rares : 0,5 à 8% selon le segment aortique, le délai de survenue et les conditions initiales (importance des mesures de prévention) Graves : 100% de décès en l ’absence de traitement Complications hémorragiques Complications septiques Complications ischémiques

4 Les autres sites arteriels
Essentiellement pontages membres inferieurs Pronostic fonctionnel > vital Petit calibre Excellent substitut: autogreffe veineuse saphene

5 Principes du traitement
Contrôle des complications Contrôle de l ’infection Antibiothérapie spécifique prolongée Evacuation des collections purulentes Traitement des fistules Exérèse de tout matériel synthétique (en continuité avec le foyer) Revascularisation itérative

6 Revascularisation itérative
Presque toujours indispensable Extra-anatomique Sites anastomotiques et trajets sans aucune continuité avec le foyer infectieux Matériaux synthétiques In situ Matériaux résistants à la contamination bactérienne pour les souches concernées

7 Revascularisation extra-anatomique
Triple les exigences de la voie d ’abord et la durée de l ’intervention Trajets longs et non optimaux et lit d ’aval réduit = mauvaises performances hémodynamiques et à long terme Moignon(s) aortique(s) : rupture et thrombose Risque de réinfection prothétique

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10 Revascularisation in situ
Moins laborieuse Abord aortique obligatoire pour l’ablation de prothèse Meilleures performances hémodynamiques et à long terme Exige des matériaux résistants à l ’infection par les souches bactériennes responsables

11 Matériaux résistants à l ’infection
Autogreffons artériels sains endartériectomisés dilatés veineux saphènes fémoraux Allogreffons frais ou à 4°C Cryopréservés Prothèses antibiotiques Disponibilité des autogreffons inférieure à 10% des cas Problèmes inhérents au prélèvement veineux fémoral Disponibilité des allogreffons Efficacité des prothèses antibiotiques probablement limitée aux souches à faible virulence

12 Résultats des méthodes prothétiques extra-anatomiques
Revascularisation nécessaire dans plus de 80% des cas 60 [30-80] % de décès péri-opératoires 60 [20-70] % d ’amputations majeures TAMA de complications du moignon aortique > 5% TAMA d ’occlusion du montage : 5 à 15%

13 Allogreffes aortiques
Série consécutive Octobre Décembre 2001 Infection de prothèse aortique sous-rénale 167 malades 63,1 ± 8,9 [ ] ans

14 Population 167 malades Pathologie initiale
Lésions occlusives % Anévrysme % Autres % Intervalle moyen 6,1± 5,4 ans Nombre d ’interventions préalables 2,8 ± 2,2 (1 à 17 opérations)

15 Circonstances de découverte n=167
Abcès et/ou syndrome infectieux % Fistule cutanée % Thrombose ou embolie % Faux anévrysme fémoral % Faux anévrysme aortique % Hémorragie digestive %

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19 Type de sepsis Infection de prothèse primaire 116 (69%)
Fistule prothéto-digestive (31%) 55 fistules duodénale 38* jéjunale 5 iléale 7 colique 5 rénale 1*

20 Bactériologie Staphylococcus coag.+ 55 (33%)
Escherichia coli (13%) Enterococcus (14%) Pseudomonas aeruginosa 20 (12%) Anaérobies (9%) Candida (15%) Autres (25%) Négative (17%)

21 Moyenne: 1,8 ± 0,9 germes par patient
Bactériologie Moyenne: 1,8 ± 0,9 germes par patient

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23 Allogreffes Allogreffes fraîches (4°C) 111
jusqu ’en août 1996 conservées en moyenne 13±8,6 jours (0 à 37) Allogreffes cryopréservées 57 Banque de Tissus AP-HP Greffons Aorte thoracique isolée 12 Bifurcation aorto-ilio-fémorale 132 Aorte thoracique + bifurcation 23

24 EXPLANTER LA PROTHESE INFECTÉE

25 EXPLANTER LA PROTHESE INFECTÉE

26 PRÉPARATION DE L’ALLOGREFFE: DÉCONGELATION

27 SOLUTIONS DE DMSO A CONCENTRATION DECROISSANTE

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38 Intervention Ablation complète du matériel prothétique
Débridement du collet aortique et des tissus péri-prothétiques jusqu’en zone saine Implantation allogreffe in situ Sutures au polypropylene Traitement des fistules Epiplooplastie, myoplastie du sartorius

39 Traitement des fistules digestives
Duodénales (n=38) duodénorraphie 33 résection-anastomose 5 + jéjunostomie d ’alimentation 19 Jéjuno-iléales (n=12) suture simple 6 résection-anastomose 6 Coliques (n=5) colostomie 2 colectomie 3

40 Mortalité post-opératoire 36 malades (22%)
Causes liées à l ’infection ou au traitement chirurgical: 27 malades (16%) Choc septique 16 Coagulopathie 2 MOF 2 Infarctus intestinal 2 Pancréatite 2 Rupture aortique 2 Hémorragie digestive 1

41 Mortalité post-opératoire 36 malades (22%)
Causes liées au terrain: 9 malades (6%) Infarctus myocardique 5 Causes respiratoires 3 Insuffisance surrénalienne 1

42 Facteurs de mortalité Choc per-opératoire p<0,0001
Taux de mortalité 48% Fistule digestive p<0,05 Taux de mortalité 31% Intervention en urgence p<0,001 Taux de mortalité 42%

43 Suivi actuariel: absence de complication aortique
Kieffer et al. JVS 2004

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45 PRINCIPES DU PRÉLEVEMENT
S’inscrit dans le cadre d’un Prélevement Multi Organes Nécessitant tous leur artère nourricière afférente amputant ainsi le greffon arteriel MAIS contrairement aux autres organes: Pas d’utilisation « fraîche » du prélevement Traitement et Cryopréservation Période de quarantaine en banque de tissus

46 CONTRAINTES D’UTILISATION
Obtenir un segment artériel utilisable pour la réalisation de pontages -tubulaires purs (aorto-aortique) -bifurqués (de la portion juxta rénale aux fémorales) Obtenir des prélevements quasiment « prêts à l’emploi » Les segments artériels obtenus doivent permettre la reconstruction la plus simple possible d’une anatomie aortique native. Les éléments géométriques pouvant être associés de façon variable sont: -tube aortique (aorte abdominale ou thoracique) -bifurcation aortique -deux jambages (iliaques ou fémorales superficielles)

47 Les ATCD de revascularisation conditionnent la longueur nécessaire des greffons

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49 Préservation de l’aorte sous rénale
Palette d’artère rénale raisonnée Artères polaires Suture dans l’ostium S’assurer qu’il s’agit bien d’une artère polaire Se poser la question de sa réimplantation AU MOMENT DU PRELEVEMENT et DE LA TECHNIQUE DE REIMPLANTATION

50 Préservation des axes iliaques
Canulation hypogastrique Utilisation d’artère Fémorale Superficielle pour greffe hépatique

51 Ligature distale de l’artère hypogastrique (1)

52 Dilatation de l’artère hypogastrique (3)

53 Sécurisation de la canule hypogastrique (5)

54 Pontage aorto-hépatique par greffon fémoral
Calibre adapté à l’artère hépatique

55 Prélèvement aorte thoracique
Thorax ouvert -crosse + TSA -aorte thoracique descendante Thorax fermé Par voie trans-diaphragmatique -crosse -aorte thoracique descendante !! Plaie oesophagienne et intercostales

56 Prélèvement artères fémorales
Variable d’ajustement++

57 Mesure générales Pas de traction sur les vaisseaux
Clampage prudent avec clamps vasculaires atraumatiques Préservation des collatérales+++

58 Conclusions Disponibilité des greffons à améliorer
Traitement de référence actuel Maturité de la technique de cryopréservation Très bonne résistance des allogreffes à l’infection Disponibilité des greffons à améliorer 3 à 5 Décès en attente de greffe par an