TROUBLES DE L’HUMEUR Épisode dépressif Épisode maniaque

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1 TROUBLES DE L’HUMEUR Épisode dépressif Épisode maniaque
Troubles thymiques

2 Épisode dépressif Sémiologie Formes cliniques Le risque suicidaire
Diagnostics différentiels Évolution- Cadres nosographiques Hypothèses étiologiques Prise en charge

3 Épisode dépressif- sémiologie
Humeur dépressive Tristesse intense et permanente, douleur morale Anesthésie affective Colère, irritabilité Anxiété Idées suicidaires +++

4 Épisode dépressif- sémiologie
Contenus négatifs de la pensée Vision négative de soi: auto dévalorisation, culpabilité, sentiment d’incapacité, d’inutilité Vision négative des autres,du monde: sentiment d’être incompris, idée de négation du monde, isolement… Vision négative de l’avenir: désespoir, idées d’incurabilité, pessimisme

5 Épisode dépressif- sémiologie
Perte de l ’élan vital Passivité, apathie, perte d’énergie: toute activité vécue comme inutile Apragmatisme: perte de l’initiative à l’action Anhédonie: incapacité à éprouver du plaisir Aboulie: inhibition de la volonté, de la motivation Perte des intérêts

6 Épisode dépressif- sémiologie
Ralentissement psychomoteur Asthénie, fatigue, épuisement: sensation de lourdeur, d’efforts incessants. Ralentissement moteur: bradyphémie, bradykinésie, hypomimie/amimie, aprosodie, perte de l’élan vital, isolement, inactivité, clinophilie, incurie Ralentissement psychique Bradypsychie, pauvreté du discours, monoidéisme, ruminations, indécision Perception d’un ralentissement du temps Troubles de la mémoire, de la concentration

7 Épisode dépressif- sémiologie
Retentissement somatique Sommeil: insomnie d’endormissement ou matinale précoce, ou hypersomnie Appétit: anorexie, hyperphagie plus rare Sexualité: perte de libido, impuissance, frigidité Végétatif: douleurs, constipations, hypotension, palpitations, bouche sèche…= au 1er plan chez les pers. âgées.

8 Épisode dépressif majeur (DSM IV)
Au moins 5 symptômes, pendant au moins 2 semaines, avec changement par rapport au fonctionnement antérieur, au moins 1 des 2 1ers= humeur dépressive ou perte d’intérêt, de plaisir. Humeur dépressive (tous les jours, toute la journée) Perte d’intérêt, de plaisir (toutes activités, TLJ) Perte ou gain de poids ou diminution/augmentation de l’appétit (TLJ) Insomnie ou hypersomnie (TLJ) Agitation ou RPM (TLJ, perçu par autres) Fatigue, perte d’énergie (TLJ) Dévalorisation, culpabilité excessive et inappropriée(TLJ) Diminution de aptitude à penser, à se concentrer, indécision (TLJ) Pensées des mort , idées suicidaires, TS

9 Épisode dépressif majeur (DSM IV)
Ne répond pas aux critères d’un état mixte Souffrance cliniquement significative ou altération du fonctionnement social Non induit par une substance toxique ou une affection médicale Non expliqués par un deuil (moins de 2 mois)

10 Épisode dépressif- formes cliniques
Dépression stuporeuse Mélancolie délirante Dépression anxieuse Dépression atypique Dépression masquée

11 Épisode dépressif- formes cliniques
Dépression stuporeuse - Inhibition totale de l’activité motrice - Malade immobile, mutique, non réactif à l’environnement, prostré - Visage inexpressif, ou figé dans une expression douloureuse (oméga mélancolique)  Peut aller jusqu’à la catalepsie: flexibilité cireuse, maintien des attitudes

12 Épisode dépressif- formes cliniques
Mélancolie Douleur morale intense, oméga mélancolique Idées dépressives intenses: indignité, incurabilité, faute, punition, châtiment, honte, culpabilité, idées de ruine, autoaccusations impitoyables Idées suicidaires: incessantes, seule solution Ralentissement psychomoteur: max dans formes stuporeuses, parfois agitation dans formes anxieuses, parfois « souriante » Altération de l’état général+ réveils précoces

13 Épisode dépressif- formes cliniques
Mélancolie délirante Délire congruent à l’humeur: pauvre, imaginatif, intuitif, monothématique Thèmes: culpabilité, honte universelle, punition divine, damnation éternelle, ensorcellement maléfique, métamorphose en animal repoussant ruine, néantisation « je n’ai plus de parents, de famille, de maison, d’âme… » Hypocondriaque: souillure corporelle, contagiosité Syndrome de COTARD: négation d’organe, damnation, néantisation

14 Épisode dépressif- formes cliniques
Dépression anxieuse: anxiété au 1er plan, agitation au lieu du ralentissement, sentiment de danger imminent, risque suicidaire majeur. Dépression atypique:  sens français: bizarrerie, idées délirantes floues, incohérentes, froideur= DD avec schizophrénie  sens anglo-saxon: hyperphagie, hypersomnie, lourdeur Dépression masquée: douleurs atypiques, fixes, persistantes; sans support organique, impotence fonctionnelle disproportionnée= surtout chez pers âgées.

15 Épisode dépressif- Le risque suicidaire
90 % de tentatives de suicide (TS) et 10% de suicides réussis décès par suicide par an déprimés= groupe à haut risque (35% suicides chez déprimés) Idées suicidaires (IS): à toujours rechercher chez les déprimés, malgré une réticence fréquente

16 Épisode dépressif- Le risque suicidaire
Idées suicidaires: Évocation passive de la mort comme soulagement Idées passagères, que le sujet chasse IS actives, qui s’imposent comme seule solution Élaboration d’un projet précis Conduites suicidaires: peu ou pas conscience de leur désir de mort (mise en danger)

17 Épisode dépressif- Le risque suicidaire
Évaluation selon la biographie: Atcds personnels de TS, surtout violentes (noyades, pendaisons, armes à feu, défenestration) Age: TS +fréquentes chez les jeunes, suicides réussis + fréquents chez sujets âgés Sexe: TS + fréquentes chez femmes, suicides + fréquents chez hommes Atcds familiaux de suicides Isolement socio-professionnel, rupture affective, milieu rural Atcds somatiques

18 Épisode dépressif- Le risque suicidaire
Évaluation selon la clinique: Dépression : risques ++ mélancolie, idées délirantes, anxiété importante, douleur morale telle que la mort serait le seul soulagement, syndrome présuicidaire (repli, inhibition agressivité, IS prégnantes) Schizophrénie : impulsivité bizarre et imprévisible, angoisse psychotique, hallucinations avec idées de mort, dépression Alcoolisme et toxicomanie : effet désinhibiteur du toxique

19 Épisode dépressif- Le risque suicidaire
Hypothèses étiologiques: psychologique: conjonction de pulsions agressives, du désir de mort, de culpabilité- cognition négatives Biologique: dysfonctionnement sérotoninergique (baisse du 5HIAA cérébral) et activation de l’axe hypothalamo-pituitaro-surrénalien (élévation du cortisol)

20 Épisode dépressif- diagnostics différentiels
Tristesse normale: humeur triste suite à un événement, pas d’ autre symptôme (deuil: pathologique au-delà de 2 mois) Trouble anxieux: spectre proche, dépression comme complication Trouble de l’adaptation: dépression d’intensité légère en réponse à un événement, résolutif en moins de 15 jours Démence: troubles cognitifs chez pers âgées

21 Épisode dépressif- cadres nosographiques
Épisode dépressif majeur Trouble bipolaire + Trouble unipolaire + à caractère saisonnier + à cycles rapides Trouble dysthymique + Trouble cyclothymique Dépression secondaire À pathologie psychique À pathologie somatique

22 Épisode dépressif- cadres nosographiques
Épisode dépressif majeur (DSM) Épisode dépressif constitué selon DSM Doit durer plus de 15 jours Spécifications selon: Niveau de sévérité Existence de symptômes psychotiques Existence de symptômes mélancoliques, ou stuporeux, anxieux Présence de signes atypiques (hyperphagie, hypersomnie ou étrangeté, dépersonnalisation, incohérence, délire flou…) Modalités évolutives: récurrences, intervalles libres, chronique, saisons, post partum…

23 Épisode dépressif- cadres nosographiques
Trouble bipolaire: notion de récurrence des troubles (manie, dépression), antécédent familiaux, type I, II, III + Trouble unipolaire: récurrence de dépressions, intervalles libres + à caractère saisonnier: rythmé par les saisons + à cycles rapides: plus de 4 épisodes par an Trouble dysthymique: épisode dépressif de faible intensité, chronique, durant au moins 2 ans, avec moins de 2 mois d’euthymie (dépressions chroniques, personnalités dépressives) + Trouble cyclothymique: instabilité de l’humeur, évolution chronique.

24 Épisode dépressif- cadres nosographiques
Dépression secondaire À une pathologie psychique : Schizophrénie dysthymique, trouble schizoaffectif Post psychotique (DD avec les E II des neuroleptiques) État limite / troubles de personnalité Troubles névrotiques/ troubles anxieux Conduites addictives: pendant intox, ou au sevrage- éthylisme secondaire à une dépression.

25 Épisode dépressif- cadres nosographiques
Dépression secondaire À pathologie somatique : maladie chroniques, par poussées, ttt à vie, risque vital si récidives- signes d’organicité: confusion Neurologique: Parkinson, épilepsie, SEP, tumeur, AVC, traumatisme crânien Endocrinologie: Cushing, Addison, hypothyroïdie, diabète Maladies générales: lupus, cancers, hépatites… Infectieuse: tuberculose, syphilis, HIV… A la consommation de médicaments ( corticoïdes, oestrogènes, interféron…)

26 Épisode dépressif- cadres nosographiques
Dépression endogène: étiologie génétique, faible impact des facteurs psychologiques, accès très « biologique » (douleur morale intense, anesthésie affective, intensité max le matin) Dépression psychogène: traumatisme affectif, sentiment d’abandon, anxiété, max le soir  Distinction ancienne, plutôt argument prédictif de l’évolution vers des troubles récurrents de l’humeur.

27 Épisode dépressif- cadres nosographiques
Aux différents âges de la vie Chez l’enfant: baisse du rendement scolaire, irritabilité, isolement… Chez l’adolescent: risques importants (toxicomanie, suicides, échec scolaire. Chez le sujet âgé: agitation anxieuse, idées délirantes hypocondriaques, pseudo-démentiel, idées de ruine, d’indignité, négation d’organe.. Chez la femme: Période de pré-ménopause Syndrome pré-menstruel Post partum: baby-blues, psychose

28 Épisode dépressif- Hypothèses étiologiques
Hypothèses génétiques: hérédité complexe, chromosomes 11, 18, 21 Hypothèses biologiques: dopamine, noradrénaline, sérotonine, baisse du cortisol… Hypothèses psychodynamiques: culpabilité et surmoi, narcissisme et idéal du moi, dimension agressive- identification à un parent exigeant et critique « tyran à l’intérieur » Hypothèses sociologiques: événement stressant perte: deuil, séparation ou promotion: prof,naissance Hypothèses cognitives: cognitions négatives, anticipation négative, généralisation…

29 Épisode dépressif- prise en charge
Hospitalisation: quand ? Risque suicidaire +++ Retentissement somatique important Accès mélancolique stuporeux, délirant ou agité Trouble psychotique associé Isolement affectif, contexte social précaire Si refus: HDT Ambulatoire: quand ? Bonne collaboration avec l’entourage Assurance de la bonne observance Pas de signe de gravité Faire ordo de courte durée, consultations rapprochées

30 Épisode dépressif- prise en charge
Bilan bio: cause orga, retentissement, CI aux ttt Traitement médicamenteux: Antidépresseur: monothérapie, per os ou IV, délai d’action 15-21j, ttt de 6 mois à 1 an +++risques: virage maniaque, levée d’inhibition Anxiolytiques: surtout pour éviter le risque suicidaire (j7-15)- BZD (xanax) ou NLP (tercian) Hypnotiques: rétablir le sommeil (imovane ou théralène)

31 Épisode dépressif- prise en charge
Surveillance: Tolérance du ttt: hypoTA: conseils au lever, heptamyl ou praxinor Sécheresse de bouche: hydratation, hygiène, sulfarlem Constipation: forlax ou movicol Troubles de vue: régresse à la baisse du ttt Tremblements: beta- Évolution de la maladie Efficacité attendue vers J21, ttt prolongé pour éviter les rechutes Risque de PAA suicidaire et recrudescence anxieuse avant, surveillance+++ Risque de virage maniaque, surveiller+++ et arrêt des AD

32 Épisode dépressif- prise en charge
Différentes classes d’antidépresseurs Tricycliques: Éliminer les contre- indications: TDR, TDC, ischémie, hypertrophie prostate, glaucome angle fermé Ex: Anafranil, augmentation progressive150 mg/j Sérotoninergiques: peu de CI, meilleure tolérance. Ex: Prozac, deroxat, zoloft, seropram… Nouveaux: efficacité des TC et tolérance des séro Ex: Effexor: 150 mg, augmentation progressive IMAO: sélectifs, plus faciles à utiliser Ex: Moclamine (150 mg*3/j) Sédatifs et anxiolytiques: dans les formes anxieuses Ex: Athymil (30à 60mg/j), norset (15 à 30 mg/j)

33 Épisode dépressif- prise en charge
Psychothérapie: de soutien, psychodynamique ou cognitive Bonne relation thérapeutique, rassurer, informer Psychody: interface passé-présent, effets sur la structure psychique, à long terme Cognitif: + bref, apprentissage, modifier les cognitions négatives, très participative Prophylaxie des rechutes de MMD

34 Épisode dépressif- prise en charge
Electrochocs ou ECT ou sismothérapie: Indications: - Mélancolie stuporeuse, délirante, agitée Anorexie ou insomnie totale Dépression pseudo-démentielle du s.âgé Dépression du post-partum Dépression résistante à 3 ttt bien conduits CI: anesthésie, cardiaques, trouble coag, risques liés à l’hyperpression intra-cranienne Modalités: 2-3 séances/ S (8/12 en tout), à adapter à l’évolution

35 Épisode maniaque Sémiologie Formes cliniques
Évolution- Cadres nosographiques Prise en charge

36 Épisode maniaque- sémiologie
Humeur: - euphorie, ludique versatilité de l’humeur (rires aux larmes…); souvent colère, irritabilité, agressivité humeur chaotique, fluctuante hyperesthésie affective Moteur: Agitation avec hypermimie, hyperactivité stérile, infatigable, augmentation d’énergie comportements inadaptés: désinhibition, familiarité, dépenses inconsidérées, présentation débraillée Instinctuel: insomnie sans fatigue, hyperphagie, alcool, sexualité débridée, S. végetatifs

37 Épisode maniaque- sémiologie
Psychique: tachypsychie, fuite des idées, logorrhée, graphorrhée (« ça tourne trop vite dans la tête »), hypermnésie Distractibilité, coq à l’âne Hypersyntonie: hyperréactivité+hyperréceptivité Jeux de mots, associations par assonances, pensée désordonnée, diffluente, perte des facultés de synthèse Contenu de pensée: Vision positive du moi: surestimation, toute puissance, mégalomaniaque Vision positive du monde: sentiment de communion avec le monde Vision positive de l’avenir: optimisme, projets irréalistes Trouble du jugement: non conscience du trouble

38 Épisode maniaque – formes cliniques
État mixte: Intrication stable de symptômes maniaques et dépressifs (hyperactivité avec humeur dépressive) Alternance de symptômes maniaques et dépressifs, d’un jour à l’autre Hypomanie: forme atténuée de manie, créativité, accroissement des performances, insomnie Manie délirante: polymorphe, mécanisme intuitif et imaginatif, thèmes mégalomaniaques (mystique, filiation, amoureux), congruent à l’humeur

39 Épisode maniaque – formes cliniques
Manie atypique: signes du registre schizophrénique associés Fureur maniaque: agitation agressive et violente, risques mortels sans ttt Manie confuse: désintérêt pour les repères temporo-spatiaux

40 Épisode maniaque- Évolution- Cadres nosographiques
Un épisode maniaque signe l’entrée dans un trouble bipolaire type I, risque++ de récidive, rechercher atcds perso+familiaux L’hypomanie: - Associée à dépressions: type II Virage sous AD: type III Hyperthymie: état hypomaniaque permanent Secondaires: toxiques: alcool (ivresse/sevrage), amphétamines, LSD…, médicaments (corticoïdes, L dopa, AD..) organique: neuro (frontal: AVC, tumeurs, démences)-endoc (Cushing, hyperthyroïdie, diabète..) Psychiatrique: BDA, SCZ dysthymique, hystérie, psychopathe

41 Épisode maniaque- Prise en charge
Urgence psychiatrique Hospitalisation++ Si refus des soins: HDT, si dangerosité: HO Mesure de protection des biens: sauvegarde de justice Bilan somatique: recherche de cause orga, retentissement, CI du ttt

42 Épisode maniaque- Prise en charge
traitement général: réhydrater, arrêt des toxiques, repos au calme (chambre fermée), le moins de stimulations possibles Neuroleptiques incisifs et sédatifs: en IM si agitation au début, puis per os ex: zyprexa: 10 à 20 mg/j ou risperdal: 4à6 mg/j+ tercian: 50à 100 mg*3/j Thymorégulateurs: à la fois curatif de l’accès et préventif des TBP BZD anxiolytique: ex, Rivotril

43 Épisode maniaque- Prise en charge
Surveillance: Effets II: température, TA, pouls, dyskinésies, transit, urines Efficacité: sommeil bon repère, risques de mauvaise observance Évolution: risques de virage dépressif, de rupture de ttt pour rechercher le bien être, conséquences sociales graves

44 Troubles thymiques Questions à se poser:
Cause organique, toxique ou psychiatrique ? Existent-ils des atcdts personnels de troubles thymiques? Quel ttt? Observance? Si oui, le mode évolutif est il périodique ou chronique ?

45 Troubles thymiques Évolution périodique: maladie maniaco-dépressive
Troubles bipolaires - Type I: alternance d’EDM et d’épisodes maniaques ou mixtes; avec intervalles libres (IL) asymptomatiques - Type II: alternance d’EDM et d’épisodes hypomaniaques - Type III: alternance d’EDM et d’épisodes (hypo) maniaques survenant sous AD (virages), ou EDM récurrents avec atcds familiaux de bipolarité Cycles rapides: > 4 épisodes par an Saisonnière: D en automne/hiver, manie en printemps/été

46 Troubles thymiques Troubles unipolaires (dépressions récurrentes): EDM récurrents, sans atcdt de manie, d’hypomanie, ni perso ni familiaux Évolution chronique: troubles de l’humeur persistants Cyclothymie: instabilité persistante de l’humeur, épisodes hypomaniaques et dépressifs mineurs, durant plus de 2 ans, avec moins de 2 mois d’IL Dysthymie: humeur dépressive toute la journée, pendant au moins 2 ans, plus de 1 jour sur 2 (personnalité dépressive, dépression chronique)

47 Troubles thymiques Thymorégulateurs Indications: 1. préventif
2è accès maniaque ou dépressif 1er accès M ou D, avec atcdts familiaux Pr certains: 1er accès M isolé Schizophrénies dysthymiques 2. curatif: accès maniaque Lithium: téralithe 250 et LP 400 Tégretol: LP 200 ou LP 400 (200 à800 mg/j) Dépakine, dépakote, dépamide 300 (1à 4 cp/j) Nouveaux: zyprexa, trileptal, lamictal  buts: allonger les IL, atténuer la gravité et la durée des rechutes Importance de l’éducation: sommeil, alcool, toxiques, s. de rechute, ttt

48 Troubles thymiques Le lithium
Formes: téralithe 250 mg (1 cp*3/j) et LP 400mg (1 à 3 cp, 1 prise le soir), adaptation par ½ cp en fonction de lithiémie précautions: - sel: régime normosodé, CI de médicaments (AINS, diurétiques..) Contraception Informer sur S de surdosage: tremblements, céphalées, vomissements, soif, asthénie, vertiges… Dosage réguliers E II: digestifs, psy (sédation, émoussement), neuro, prise de poids, goitre thyroïdien+/- hypoT, néphro (diabète insipide, sd néphrotique), acc cardiaques, hémato, cutané (acné, psoriasis) Bilan pré:NFS, VS- fn rénale, iono- glycémie, calcémie- protéinurie- T4, TSH- ECG- bHCG Suivi: dosage le matin de J7, lithiémie entre 0.8 et 1.2, toutes les S pdt 1er mois, puis ts les mois pdt 3 M, puis ts les 2M- TSH / 6 M