TROUBLES DE LA REFRACTION

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1 TROUBLES DE LA REFRACTION
Dr Florent APTEL Hôpital Edouard Herriot, Lyon Question N° 287

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3 convergence: 60 dioptries
Réfraction Déviation des rayons lumineux lorsqu’ils rencontrent deux milieux transparents d’indice différent Œil emmétrope: rayons en repos accommodatif convergent sur la rétine image vue nette Œil amétrope: image vue floue Puissance totale de convergence: 60 dioptries

4 Acuité visuelle Valeur fonctionnelle de la macula (fovéa)
Acuité visuelle normale: de loin de 10/10° (à 5 m; 10/10° > 1/10°) permet de distinguer deux points séparés par un angle d’une minute d’arc (pouvoir discriminateur) de près de Parinaud 2 (à 33 cm; P2 > P14)

5 Mesure de la réfraction
Skiascopie: examen objectif réfraction globale de l’oeil accommodation neutralisée par cycloplégie (atropine) Ophtalmomètre de Javal Réfraction automatique Mesure subjective monture d’essai de verres lettres, chiffres, « E », anneaux brisés meilleure acuité visuelle meilleur confort visuel

6 Mesure de la réfraction
Skiascopie: examen objectif réfraction globale de l’oeil accommodation neutralisée par cycloplégie (atropine) Ophtalmomètre de Javal Réfraction automatique Mesure subjective monture d’essai de verres lettres, chiffres, « E », anneaux brisés meilleure acuité visuelle meilleur confort visuel

7 Acuité visuelle Varie avec l’âge: Nouveau-né: 1/20°
À 1 an: 2/10° à 3/10° À 5-6 ans: 10/10° Peut-être supérieure à 10/10° (rare) Diminue avec l’âge: Cristallin Myosis Facteurs neuronaux (rétine, cortex) À 80 ans, environ 6 à 7/10°

8 Amétropies si concentration en avant = myopie:
l’œil voit mal de loin, bien de près si en arrière = hypermétropie l’œil voit mal de près et accommode

9 Amétropies si deux focales différentes = astigmatisme
peut être myopique, ou hypermétropique perte de l’accommodation = presbytie l’œil ne voit plus de près

10 MYOPIE Définition : œil top réfringent.
Les rayons lumineux convergent en avant de la rétine.

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12 Etiologies Myopie axile : l’œil est trop long (>24 mm).
Majorité des cas +++ Myopie d’indice : augmentation de l’indice de réfraction des milieux oculaires : plus forte convergence des rayons lumineux.

13 Exemple de myopie d’indice : cataracte nucléaire.
Myopie de courbure : déformation de la cornée. Exemple : kératocône (déformation de la cornée en forme de cône).

14 Signes cliniques L’image d’un point situé à distance se forme en avant de la rétine, donc est floue. L’image d’un point situé prés de l’œil se forme sur la rétine, donc est nette.

15 Donc : - bonne vision de prés (écriture, lecture, travail manuel…) - mauvaise vision de loin (télévision, conduite automobile…) Exemple des adolescents qui se penchent sur leur feuille pour écrire

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18 Epidémiologie Fréquence : 10 % à 20 % des caucasiens.
Plus fréquent chez les originaires d’Afrique du nord. Début d’apparition de la myopie vers 10 ans, progression rapide jusqu’à 20 ans, puis stabilisation en général après 25 ans.

19 Complications de la myopie forte
Malvoyance par atrophie de la rétine (étirement de l’œil) : acuité inférieure à 2/10 avec correction. Développement plus précoce d’une cataracte. Prédisposition aux décollement de rétine (rétine fine, fragile+++) Risque d’atrophie et d’hémorragies de la macula

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21 Correction Par des lunettes : verres concaves divergents qui réduisent le pouvoir réfractif de l’œil. Par des lentilles de contact : même principe. Ces verres ou lentilles se mesurent en dioptries négatives (car ils sont divergents).

22 On dit d’un sujet qu’il est myope de – 4 ,par exemple, si il lui faut un verre de
- 4 dioptries pour être corrigé.

23 Correction par laser Principe : raboter la cornée pour la rendre plus plate. 2 techniques : - faible myopie (-1 à -4 dioptries) LASER - plus forte myopie (-5 à -10 dioptries) LASIK = découpe chirurgicale de la cornée d’abord puis laser en profondeur.

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25 Correction chirurgicale
Par pose d’implant intra-oculaire : - en chambre antérieure - en chambre postérieure ( myopie de -10 à -20 dioptries) Par exérèse du cristallin ( myopie de -20 à -25 dioptries)

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27 HYPERMETROPIE Définition : œil pas assez réfringent.
Les rayons lumineux convergent en arrière de la rétine.

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29 Etiologies Hypermétropie axile : l’œil est trop court (< 23 mm).
Majorité des cas +++ Hypermétropie d’indice : diminution de l’indice de réfraction des milieux oculaires : plus faible convergence des rayons lumineux.

30 Exemple d’hypermétropie d’indice : cataracte corticale.
Hypermétropie de courbure : déformation de la cornée. Exemple : cornea plana (aplatissement de la cornée).

31 Signes cliniques L’image d’un point situé à distance se forme en arrière de la rétine, donc est floue. L’image d’un point situé prés de l’œil se forme encore plus en arrière, donc est encore plus floue.

32 Mais chez les jeunes la possibilité d’accommoder (augmenter le pouvoir réfractif du cristallin) permet de masquer cette hypermétropie. Signes cliniques chez le sujet jeune : ceux liés à l’accommodation permanente (impression de tension, de fatigue oculaire, céphalées… en fin de journée, après un travail intellectuel, chez les étudiants…). L’acuité visuelle est normale.

33 Signes cliniques chez le sujet âgé ou en cas d’hypermétropie forte (impossibilité d’accommoder suffisamment) : mauvaise acuité visuelle de prés et de loin Signes cliniques chez l’enfant : strabisme convergent +++

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35 Epidémiologie Fréquence : -très fréquent chez l’enfant (mais asymptomatique et transitoire++) -plus fréquent que la myopie chez l’adulte (mais souvent méconnu ++) Beaucoup plus fréquent chez les asiatiques.

36 Complications de l’hypermétropie
Prédispose aux hypertonies oculaires et glaucomes chroniques. Augmente le risque de glaucome aigu par fermeture de l’angle +++.

37 Correction Par des lunettes : verres convexes convergents qui augmentent le pouvoir réfractif de l’œil. Par des lentilles de contact : même principe. Ces verres ou lentilles se mesurent en dioptries positives (car ils sont convergents).

38 On dit d’un sujet qu’il est hypermétrope de + 2
On dit d’un sujet qu’il est hypermétrope de ,par exemple, si il lui faut un verre de +2.25 dioptries pour être corrigé.

39 Correction par laser Principe : raboter la périphérie de la cornée pour la rendre plus bombée. 2 techniques : - faible hypermétropie LASER - plus forte hypermétropie LASIK = découpe chirurgicale de la cornée d’abord puis laser en profondeur.

40 Correction chirurgicale
Par pose d’implant intra-oculaire : - en chambre antérieure - en chambre postérieure ( hypermétropie de +6 à +15 dioptries)

41 ASTIGMATISME Classification et notions d’optique Le patient astigmate
Examen Traitement

42 ASTIGMATISME: définition
Système stigmatique: l’image d’un point est ponctuelle Système ASTIGMATE: obtention de 2 images linéaires FOCALES

43 Astigmatisme = perte de la sphéricité de la cornée

44 ASTIGMATISME: le patient astigmate
Deux rayons de courbures différents Directions vues nettes Directions vues floues (perpendiculaires)

45 Caractérisation Astigmatisme caractérisé par : - une angle
- une puissance Exemples : - 4 (- 1 à 90°) myope et astigmate + 1 (+ 2 à 50°) hypermétrope et astigmate -1 (+ 3 à 15 °) myope et hypermétrope

46 ASTIGMATISME: le patient astigmate
Signes cliniques: Découverte systématique +++ Baisse d’acuité visuelle Fatigue visuelle: céphalées déclenchées par l’effort visuel Trouble visuel: mélange ou confusion des lettres (6 et 8, N et H) Œil rouge, irritation palpébrale Photophobie, diplopie monoculaire

47 Normal Myope Hypermetrope Astigmate

48 Ophtalmomètre de Javal
ASTIGMATISME: Examen Test de Parent Mires et chevrons de Foucault Ophtalmomètre de Javal

49 Réfractomètre automatique
ASTIGMATISME: Examen Réfractomètre automatique Topographes

50 ASTIGMATISME: Traitement
Lunettes But: ramener les 2 focales l’une sur l’autre Principes de correction: Corriger si BAV Corriger si signes fonctionnels

51 ASTIGMATISME: Traitement
Lentilles de contact Lentilles souples ou rigides Possibilité de combinées rigides-souples Choix entre souples et rigides

52 ASTIGMATISME: Traitement
Chirurgie incisionnelle Incisions relaxantes: Faire bomber le méridien le plus plat Aplanir le méridien le plus bombé

53 ASTIGMATISME: Traitement
Lasers à Excimères Indications: - Efficacité limitée aux astigmatismes faibles - Traite astigmatismes simples réguliers

54 PRESBYTIE Physiopathologie Modifications optiques liées à la presbytie
Traitement

55 PRESBYTIE: Physiopathologie
Accomodation: - Contraction du muscle ciliaire - Epaississement axial du cristallin - Réduction du rayon de courbure cristallinien Presbytie: - Réduction de l’efficacité ciliaire - Réduction de la compliance lenticulaire

56 PRESBYTIE: Modifications optiques
Définitions Punctum Remotum: - Point le plus éloigné vu nettement sans accomodation Punctum Proximum: - Point le plus proche de l’œil vu nettement en accomodant au maximum Parcours d’accomodation: - Distance séparant le PR du PP

57 PRESBYTIE: Modifications optiques
Eloignement du PP de la cornée Commence à l’âge de 10 ans Par convention presbytie quand PP à 33 cm A 65 ans le PP rejoint le PR: parcours d’accomodation devient nul Symptomatologie commence vers ans (PP à 25 cm) Symptomatologie plus précoce en fonction: - profession - amétropie

58 PRESBYTIE: Modifications optiques
Presbytie chez l’amétrope non corrigé Plus précoce chez l’hypermétrope Plus tardif chez le myope

59 PRESBYTIE: Modifications optiques
Presbytie chez l’amétrope corrigé Hypermétropie - Correction par lentille de contact: id emmétrope - Correction par lunette: suraccomode de près donc presbytie ressentie plus tôt Myopie - Correction par lunette: sous accomode donc presbytie ressentie plus tard

60 PRESBYTIE: Traitement
Principes 33 cm Exigences liées à - individu - profession

61 PRESBYTIE: Traitement
Lunettes Deux paires de lunettes: - Gymnastique incessante et pénible - Pas de vision intermédiaire Demi-lune: Verre bifocal: - Sectorisation de l’espace - Déplacement apparent des objets Verre multifocal: - Stabilité des plages VP et VL - Vision d’ensemble sans sectorisation

62 PRESBYTIE: Traitement
Lentilles de contact Monovision: - Un œil en VL et un en VP - Bien toléré jusqu’à +1.50D Lentilles à vision alternée: LRPO - Principe du verre bifocal adapté aux LRPO - Abaissement du regard → translation verticale de la LRPO - Peu être segmentée ou concentrique

63 PRESBYTIE: Traitement
Lentilles de contact Lentille à vision simultanée: LSH - Plusieurs images rétiniennes simultanées - Sélection cérébrale

64 PRESBYTIE: Traitement
Chirurgie : segments d’expansion sclérale

65 PRESBYTIE: Traitement
Photoablation au laser à excimères Buts: créer une multifocalité cornéenne avec VP et VL acceptables Techniques: - Monovision - Cornée multifocale: pas d’étude randomisée et multicentrique, bons résultats sur de petites séries