CANCERS CUTANES.

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1 CANCERS CUTANES

2 Rappel Histologique Cancers les plus fréquents : - Basocellulaires (Couche basale, pas de filaments d'union) - Spinocellulaires (Couche cornée, filaments d'union) - Mélanomes (Mélanocytes)

3 EPIDEMIOLOGIE Le plus souvent > 60 ans. Fréquence Sex Ratio +/- 1:1
Sujets à peau claire vivant en zone à fort ensoleillement : risque le plus élevé. Effet cumulatif des doses reçues. Basocellulaires 75 à 80% Spinocellulaires +/- 20% Mélanomes environ 5% Morbidité (voire mortalité) : faibles si diagnostic précoce.

4 FACTEURS DE RISQUE : similaires pour les 3 types
EXPOSITION AUX ULTRAVIOLETS (SOLEIL) PREDISPOSITION GENETIQUE (Phototype Cutané) Autres facteurs plus rares : radiodermites, cicatrices de brûlure, ulcères chroniques de jambe : => risque accru de spinocellulaire.

5 Exposition Solaire Nocivité des U.V., surtout B (300nm) : altération de l'ADN de la couche basale. Effet cumulatif des doses Nocivité ++++ de l'expo-sition dans l'enfance. Tempérée par le rôle de filtre naturel de l'atmosphère

6 Heures les + risquées : Zenith +/- 2h
Régions les plus dangereuses : tropiques

7 Prédisposition Génétique :
Phototype Cutané. (Mélanomes, basos, spinos) - Antécédents familiaux, - Nombreux naevus (>20), - Naevus dysplasiques (> 6mm), - Naevus congénitaux géants : => risque accru de mélanomes. Maladies héréditaires (Xeroderma Pigmentosum) : risque accru basos & spinos

8 Phototype cutané : Risque le plus élevé : peaux - claires - sèches - ne bronzant pas ou peu… (types I à III)

9 PRINCIPES DE PRÉVENTION ET DE DIAGNOSTIC PRÉCOCE
Basés sur la connaissance des facteurs de risque. Information des professions de santé ET DU PUBLIC. = seul moyen d'améliorer le pronostic.

10 1°/ PREVENTION Ne pas exposer nourrissons et jeunes enfants au soleil (Abri, Vêtements, crèmes ?) Identifier les sujets à risque. Protection Solaire (surtout types I à III) - Eviter heures d'intensité maximale - Port de vêtements - Crèmes solaires indice > 25 ttes les 2h… en sachant les limites de leur efficacité.

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12 2°/ DIAGNOSTIC PRECOCE Connaître les signes d'alerte de transformation Naevus => Mélanome - Asymétrie du contour - Bordure déchiquetée, irrégulière - Couleur non homogène, polychrome - Dimension > 6mm ( Naevus dysplasique ?) - Extension rapide de la dimension. Consultation dermatologique si L° suspecte Naevus nouvellement apparu / adulte, lésions croûteuse, ulcéré ou nodulaire persistante ou récidivante (Baso/Spino) Examen Annuel / Dermato p. sujet à risques

13 ASPECTS CLINIQUES PAR ORDRE DE FRÉQUENCE :
C. Basocellulaire. (couche basale) peu agressif sauf certaines zones. Pas de métastases. C. Spinocellulaire. (Couche cornée) Parfois : métastases ganglionnaires. Mélanome. (Mélanocytes) : PIGMENTÉ Métastases ganglionnaires et viscérales

14 C. BASOCELLULAIRE : Le plus fréquent, le moins agressif : > 95% de guérison si diagnostic précoce Sujets le + souvent âgés, parfois dès 40 ans. 75% des cas : visage & cou. Lésions parfois multiples. Evolution purement locale. PAS de métas. Quelques zones dangereuses toutefois avec risque extension profonde (Œil, Base du Crâne)

15 C. basocellulaires : Aspects cliniques polymorphes. Au début : Croûte, érosion… Lésions typiques : perles cutanées Formes Atypiques : ulcéreuses, infiltrantes… pigmentées ! Formes évolutives : extension / Surface ou profondeur

16 C. SPINOCELLULAIRE 4 x moins fréquent que le basocellulaire.
Sujet âgé en général. Lésions souvent multiples. Peut survenir sur lésion précancéreuse - Cicatrice de brûlure - Maladie de Bowen - Kératose Actinique => cryothérapie ou pommade 5FU Métastases ganglionnaires possibles ! (1à10%) (Par contre métastases viscérales très rares).

17 Carcinomes spinocellulaires
Aspects cliniques polymorphes. Au début : Croûte, érosion… Aspect typique : bourgeonnant / Ulcéré. Base indurée

18 Diagnostic de Certitude = EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE
Si petite lésion suffisamment évocatrice : exérèse d'emblée de toute la lésion. Parfois biopsie partielle avant intervention - Lésions importantes - Risque de délabrement chirurgical notable

19 MELANOME : Lésion PIGMENTEE
Risque de METASTASES ganglionnaires ou viscérales (Poumons, Foie…) si tumeur invasive A contrario : guérison > 90% pour petites tumeurs. => importance capitale de la PREVENTION et du DIAGNOSTIC PRECOCE.

20 Le mélanome peut apparaître :
Sur Naevus préexistant (20% des mélanomes) : - Naevus banal se modifiant : ABCDE… - Naevus dysplasique : > 6mm, irrégulier, hétérochrome : 10% de transformation. - Naevus géant congénital (10 à 15%). => Exérèse Préventive "De Novo", sur peau saine (80%) => Cs dermato pour tout nouveau naevus chez l'adulte. +/- exérèse.

21 Age de survenue : La 50aine et +, parfois dès 30 ans
Age de survenue : La 50aine et +, parfois dès 30 ans. Presque jamais avant 15 ans. Localisations préférentielles : - Tronc chez l'homme - Jambes chez la femme. Localisations + rares : - Face - Cuir chevelu : diagnostic tardif… - Sous-unguéale, palmo-plantaire. - Muqueuse buccale

22 Aspects cliniques du Mélanome :
(Mélanose de Dubreuilh) : sujet âgé, peu invasif, évolution lente (10 à 15 ans). Mélanome à Extension Superficielle : le plus fréquent. Lésion plane, irrégulière, hétérochrome… Parfois invasif. Mélanome Nodulaire : nodule de pigmentation intense. Croissance rapide. Précocement invasif. => Métas +++ Rares formes Achromiques…

23 Lésions Pigmentées : <= mélanome

24 Mélanose de Dubreuilh :

25 Diagnostic de Certitude = EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE
Diagnostic différentiel pfs difficile : Naevus, baso pigmenté Toute lésion pigmentée suspecte doit être enlevée en totalité. Pas de biopsie partielle si suspicion de mélanome. (Exception : Dubreuilh) Examen AnaPath : Indice de Breslow - < 0.50 mm : bon pronostic. 95% sans tumeur à 8 ans à 2.00 mm : pronostic intermédiaire - > 2.00 mm : dégradation du pronostic. En fonction de I.B. : reprise d'exérèse à 1 ou 2 cm autour Si diagnostic confirmé : Bilan extension : ganglions, métastases…

26 TRAITEMENT Essentiellement CHIRURGICAL pour tous les types de cancers cutanés. - Petites lésions : AL / Ambulatoire. - Lésions + importantes : AL+NLA voire AG Autres traitements : - Radiothérapie si sujet âgé inopérable ou en complément de la chir si L° très évoluées - Chimiothérapie, interféron, immunothérapie : pour certaines formes de mélanome… - Pommade / Imiquimod (Aldara*) : Basos étendus / S. âgé - Pommade 5-FU sur kératoses solaires ?

27 L'EXERESE DE LA LESION : Doit être complète dès la 1ère intervention
Marge de sécurité de peau saine : - +/- 3 à 4mm / basos, 5 voire 10mm / spinos - 10 à 20mm / Mélanomes selon Breslow. Examen extemporané si lésion mal délimitée, zone à risque, ou nécessité de lambeau cutané de couverture. (N.B. : pas d'extempo pour les mélanomes.)

28 REPARATION DE LA PERTE DE SUBSTANCE :
Se fait habituellement dans le même temps que l'exérèse Diverses possibilités selon étendue P.D.S. - Suture directe. - Lambeau cutané local ou régional. - Greffe de peau : Si PDS trop vaste Pour les mélanomes…

29 Exérèse et suture simple :

30 Lambeau en Ilôt

31 Basocell. nasal : lambeau bilobé

32 Lambeau Nasogénien

33 Paupière : Exérèse et lambeau temporojugal :

34 Exérèse, Greffe de Peau Totale

35 Exérèse, Epithèse sur Implants

36 Les Ganglions : Curage uniquement si ganglion suspect.
Pas de curages prophylactiques sauf parfois mélanomes / Breslow > 2mm. Ganglion Sentinelle ?

37 SOINS POST-OPERATOIRES :
Sutures le + souvent à l'air libre. Pansement si saignement ou greffe. Surveiller la coloration d'un lambeau Douches possibles dès 48è heure Si greffe : ablation du bourdonnet à J4 Ablation des sutures : J5 à J12 selon loc° Certains lambeaux : pansement gras autour du pédicule => section pédicule à la 3è semaine.

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39 A PLUS LONG TERME : Protection Solaire +++ : risque 2ème loc°
Surveillance minimum 5 ans / Dermato : - Site de la 1ère intervention : récidive ? - Examen cutané complet : ème localisation ? Métastase in transit / mélanome ? - Ganglions (Spinos et Mélanomes) - Métastases viscérales (Mélanome surtout)

40 90% et + de guérison si diagnostic précoce
POUR CONCLURE : PROTECTION SOLAIRE DEPISTAGE PRECOCE - Professionnels de santé. - Information du public. 90% et + de guérison si diagnostic précoce Même pour le mélanome !

41 Mélanome : Exérèse initiale, reprise selon l'épaisseur (Breslow)

42 Lambeau de Rieger

43 Lambeau en Hachette