A U T O N O M I E D E P E N D A N C E CHEZ LE SUJET AGE

A U T O N O M I E D E P E N D A N C E CHEZ LE SUJET AGE
Item 64 Pôle C R. Gonthier Avril 2009

Définition Concepts sur l'état de santé
Epidémiologie de la perte d'autonomie fonctionnelle Facteurs étiologiques de la perte d'autonomie fonctionnelle Conséquences de la perte d'autonomie fonctionnelle Méthodes de base utilisées pour l'évaluation de l'autonomie fonctionnelle Echelles utilisées pour l'évaluation gériatrique Système AGGIR (Autonomie Gérontologique - Groupe Iso-Ressources) Système PATHOS = Complément indispensable pour décrire l'état médical Prévention de perte d'autonomie fonctionnelle

DEFINITION Une personne est considérée comme dépendante lorsqu'elle transfère vers des tiers des actes nécessaires pour assurer les tâches élémentaires de la vie courante et lorsqu'elle a besoin d'aide pour s'adapter à son environnement. Cette définition porte uniquement sur la dépendance physique ou instrumentale, à l'exclusion de la dépendance affective et économique [Colvez et Gardent 1990].

DEFINITION L'autonomie au sens large est définie par la capacité de pouvoir se gouverner soi-même et de satisfaire librement ses besoins fondamentaux. Elle présuppose la capacité de jugement, c'est-à-dire la capacité de prévoir, de choisir, la liberté de pouvoir agir, d'accepter ou de refuser une action en fonction de son jugement. Or, l'autonomie n'est jamais absolue ; nous sommes tous dans des relations de dépendance réciproque et d'interdépendance affective. Ainsi, l'évaluation de la perte d'autonomie est complexe et, en Gériatrie, on se contente d'évaluer l'autonomie fonctionnelle pour les actes de la vie quotidienne.

Concepts sur l'état de santé
Définition Concepts sur l'état de santé Epidémiologie de la perte d'autonomie fonctionnelle Facteurs étiologiques de la perte d'autonomie fonctionnelle Conséquences de la perte d'autonomie fonctionnelle Méthodes de base utilisées pour l'évaluation de l'autonomie fonctionnelle Echelles utilisées pour l'évaluation gériatrique Système AGGIR (Autonomie Gérontologique - Groupe Iso-Ressources) Système PATHOS = Complément indispensable pour décrire l'état médical Prévention de perte d'autonomie fonctionnelle

Perte d'indépendance physique Déséquilibre affectif et psychique
ETAT DE SANTE = SOMME DES ALTERATIONS PHYSIQUES ET / OU PSYCHIQUES ET / OU DES DIFFICULTES SOCIALES => CONSEQUENCES COMPLEXES ET MULTIPLES Perte d'indépendance physique Déséquilibre affectif et psychique Atteinte de l'autonomie (si pas d'adaptation à son handicap) Modification de la qualité de vie (exclusion)

ETAT DE SANTE = RESULTANTE D'UNE INTRICATION
Vieillissement Maladies chroniques Pathologies aiguës Approche biomédicale pure insuffisante, car Conséquences fonctionnelles ? Rôle de l'environnement ?

ETAT DE SANTE : ANALYSE FONCTIONNELLE DES MALADIES
L'approche globale selon l'OMS permet de distinguer les différents niveaux de retentissement des maladies : 3 dimensions Déficience - Incapacité - Désavantage Elle repose sur une analyse des conséquences fonctionnelles des maladies Autonomie Perte d'indépendance fonctionnelle provoquée par des états chroniques invalidants stabilisés

La déficience correspond à une perte (amputation - sclérose) ou à un dysfonctionnement de parties du corps (membres, muscles, organes) ou du cerveau. Elle résulte d'une ou plusieurs maladies ou d'un traumatisme. L'incapacité représente une des conséquences de la déficience. Elle se traduit par une réduction des performances et par la difficulté ou l'impossibilité pour réaliser des actes de la vie quotidienne. Le désavantage (handicap) est l'impossibilité pour une personne à remplir les rôles sociaux que la société attend d'elle. Il résulte de l'incapacité, mais dépend aussi de l'environnement naturel et social de l'individu. Il traduit l'écart entre l'incapacité physique et intellectuelle de la personne et les normes habituelles de qualité de vie.

Chaînage DEFICIENCE Altération d'organe ou de fonction INCAPACITE Restriction Actes Vie Quotidienne par rapport aux limites considérées comme normales pour un être humain DESAVANTAGE Limitation dans les "rôles de survie" et les normes habituelles de qualité de vie

TABLEAU RECAPITULATIF DES CONCEPTS DE DEFICIENCE, INCAPACITE, DESAVANTAGE

RELATION ENTRE DEFICIENCE, INCAPACITE, DESAVANTAGE

Epidémiologie de la perte d'autonomie fonctionnelle

EPIDEMIOLOGIE DE LA PERTE D'AUTONOMIE FONCTIONNELLE
Les études permettant d'estimer l'incidence et la prévalence de la perte d'autonomie fonctionnelle sont peu nombreuses. A noter : L'enquête HID (Handicaps - Incapacités - Dépendance) réalisée par l'INSEE en 1998. L'enquête PAQUID en matière de troubles cognitifs. Prévalence : personnes sont dans un établissement. L'âge d'entrée en institution pour perte d'autonomie 79 ans -> hommes 84 ans -> femmes Après 75 ans 3 / 4 des pensionnaires -> femmes

EPIDEMIOLOGIE DE LA PERTE D'AUTONOMIE FONCTIONNELLE
Prévalence 6 à 8 % personnes  65 ans confinées à domicile (c'est-à-dire < 1 sortie / 7 jours) Incidence 10 % personnes / ans après 75 ans perdent l'autonomie pour une activité de base (AVQ). Si après 85 ans le pourcentage passe de 10 à 20 % Parmi eux, 20 à 25 % récupèrent l'autonomie antérieure.

Facteurs étiologiques de la perte d'autonomie fonctionnelle

ETIOLOGIE DE LA PERTE D'AUTONOMIE FONCTIONNELLE
Les facteurs explicatifs de la perte d'autonomie sont multiples. Certains sont réversibles lors d'une prise en charge précoce. L'effet âge Pas toujours un facteur indépendant - Rôle de l'isolement lors d'un veuvage tardif La polypathologie et la polymédicamentation Souvent accumulation diabète, arthrose - Si  4 médicaments / jour => facteur indépendant Les pathologies neurodégénératives Facteur essentiel - en augmentation

ETIOLOGIE DE LA PERTE D'AUTONOMIE FONCTIONNELLE
Les maladies cardiopulmonaires Surtout mortalité dites prématurées Facteur de comorbidité Les déficiences des organes des sens DMLA, rétinopathie diabétique, surdité évoluée L'arthrose et les troubles ostéo-articulaires Facteurs de confinement surtout si concernent les membres inférieurs Les malnutritions et la sarcopénie La surprotection et la sous-utilisation des capacités restantes, la dépression, les maladies psychiatriques

Conséquences de la perte d'autonomie fonctionnelle

Conséquences sur la personne âgée
CONSEQUENCES DE LA DEPENDANCE (OU DE LA PERTE D'AUTONOMIE FONCTIONNELLE) Conséquences sur la personne âgée Le retentissement sur la vie quotidienne La dépendance impose des personnes à domicile. Il faut vaincre la gêne déclenchée par les personnes étrangères à la famille. L'abandon du domicile Le traumatisme psychologique si le placement est rapide et non préparé. La vie affective Le besoin d'aide en fonction des personnalités est vécu comme pénible ou devient l'occasion de bénéfices secondaires (infantilisation). Le risque de maltraitance par épuisement de l'aidant

Conséquences sur l'entourage
CONSEQUENCES DE LA DEPENDANCE (OU DE LA PERTE D'AUTONOMIE FONCTIONNELLE) Conséquences sur l'entourage La modification du regard de l'entourage Les enfants peuvent occuper une place de type parental. L'inversion des rapports est source de culpabilité. Le surinvestissement ou désinvestissement Réponse à une demande excessive de leur patient, souci de bien faire, excès réactionnel à une culpabilité non fondée Relation à entretenir à une bonne distance sans abandon, avec une réserve de principe La gestion des finances et de la vie quotidienne Les transferts de la responsabilité de la gestion de l'argent sont source de conflits entre enfants.

METHODES DE BASE UTILISEES POUR L'EVALUATION
Les indicateurs sont centrés sur les activités de base de la vie quotidienne considérée "comme normale" par l'âge. Pour l'évaluation, on utilise un nombre limité d'indicateurs qui sont communs à toutes les habitudes culturelles et à tous les lieux de vie.

6 rôles communs transculturels Orientation / Environnement Indépendance physique / Besoins fondamentaux Mobilité Occupation / Selon âge, culture, sexe Intégration sociale Indépendance économique

Déficience : Anomalie durable ou transitoire anatomique, physio ou psychologique Incapacité objectivable Désavantage : Limitation résultant d'une déficience ou d'une incapacité interdisant l'accomplissement d'un rôle normal en rapport avec âge, sexe, facteurs socio-culturels

EXPLORATION DU STATUT FONCTIONNEL
Besoins fondamentaux selon OMS (Wood)

EXPLORATION DU STATUT FONCTIONNEL MINIMUM COMMUN
6 "Activities of Daily Living" (ADL) de KATZ 1963 Se laver, s'habiller, se déplacer, se nourrir, aller aux WC, contrôler ses sphincters 8 "Instrumental Activities of Daily Living" (IADL) de LAWTON 1969 4 non liées au sexe Utiliser le téléphone, les transports, faire les courses, suivre le traitement

Echelles utilisées pour l'évaluation gériatrique

ECHELLES UTILISEES POUR L'EVALUATION GERIATRIQUE
Dépend des objectifs de l'évaluation En Santé Publique : étude d'une population EVSI : 4 items de Katz INSERM - Colvez confinement, habillage, toilette Sullivan restriction activité principale Niveau de dépendance d'une institution GIR moyen pondéré : GMP sur 1000 A visée rééducative Barthel (si AVC) Mesure d'Indépendance Fonctionnelle (MIF) (sur 126 -> sensible aux progrès liés à la rééducation)

Dépend des objectifs de l'évaluation (suite) Multidisciplinaire pour optimiser le retour à domicile : SMAF (Système de Mesure de l'Autonomie Fonctionnelle) Attribution d'une prestation sociale comme l'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA) : AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupe Iso-Ressources)

Pièges à éviter sur le choix de l'outil Utiliser un instrument peu répandu et non valide Utiliser un instrument peu sensible (grabataire - rééducation) Ne pas faire la différence entre "aptitude" et "performance"

Pièges à éviter pour l'interprétation d'une évaluation Evaluation lors de pathologies encore évolutives Méconnaître l'impact d'une maladie sur l'entourage (ex : démence) Analyse d'un score synthétique par agrégation d'items Flash à un moment donné = place des stratégies d'adaptation

EVOLUTION CLINIQUE ET EVALUATION
Etat fonctionnel 100 % Etat antérieur Niveau de récupération 50 % Mois Durée ? ? Pathologie aiguë

Système AGGIR (Autonomie Gérontologique - Groupe Iso-Ressources)

SYSTEME AGGIR Autonomie Gérontologique Groupe Iso-Ressources
L'outil AGGIR permet d'évaluer la perte d'autonomie à partir du constat des activités effectuées ou non par la personne : Son remplissage exclut tout ce que font les aidants et / ou les soignants. Par contre, les aides matérielles et techniques de la vie quotidienne sont considérées comme faisant partie de la personne : lunettes, cannes, prothèses. La grille AGGIR comporte : 10 variables dites discriminantes se rapportant à la perte d'autonomie physique et psychique. 7 variables dites illustratives se rapportant à la perte d'autonomie domestique et sociale.

Chaque variable possède 3 modalités A = pas de perte d'autonomie : Fait seul (c'est-à-dire fait spontanément seul, sans besoin d'incitation ou de stimulation de la part d'un tiers) Totalement, habituellement (référence au temps) Correctement B = perte d'autonomie partielle : Fait partiellement Ou non habituellement ou non correctement C = forte perte d'autonomie : Ne fait pas Ainsi, la modalité B en aucun cas n'est à utiliser lorsque l'évaluateur ne sait pas. Elle correspond à une définition précise.

VARIABLES DISCRIMINANTES A, B ou C 1 Cohérence : conserver et / ou se comporter de façon sensée 2 Orientation : se repérer dans le temps, les moments de la journée et dans les lieux 3 Toilette : concerne l'hygiène corporelle 4 Habillage : s'habiller, se déshabiller, se présenter 5 Alimentation : manger les aliments préparés 6 Elimination : assumer l'hygiène de l'élimination urinaire et fécale 7 Transferts : se lever, se coucher, s'asseoir 8 Déplacement à l'intérieur avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil roulant… 9 Déplacement à l'extérieur à partir de la porte d'entrée sans moyen de transport 10 Communication à distance : utiliser les moyens de communication, téléphone, sonnette, alarme… Légende : A = fait seul totalement, habituellement B = fait partiellement C = ne fait pas Revue de Gériatrie 1994 ; 19 :

Les 10 variables discriminantes permettent de classer les personnes selon des profils de perte d'autonomie significativement proches. Il existe 6 groupes de perte d'autonomie, requérant pratiquement le même niveau de soins de base et relationnels = groupes iso-ressources ou GIR. Ces groupes GIR sont obtenus grâce à un logiciel.

EVOLUTION CLINIQUE ET EVALUATION
Groupe Perte Type d'aide Iso d'autonomie à programmer Ressources 1 Mentale, corporelle, locomotrice et sociale Présence indispensable et continue d'intervenants 2 Confinement au lit / fauteuil avec perte partielle Prise en charge pour la plupart des activités facultés mentales ou altération majeure des de la vie courante facultés mentales avec conservation de la locomotion 3 Autonomie mentale conservée et Nécessité d'une aide corporelle plusieurs fois par jour locomotion partiellement conservée 4 Dépendance pour les transferts seulement Aide pour les transferts (déplacement intérieur seul) ou aucun (et souvent la toilette, l'habillage) problème locomoteur, mais dépendance pour ou seulement pour les activités corporelles les activités corporelles (et les repas) 5 Autonomie conservée pour les déplacements Aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des intérieurs, l'alimentation et l'habillage repas et le ménage 6 Aucune perte d'autonomie pour les actes Aucune aide à programmer discriminants de la vie courante Revue de Gériatrie 1994 ; 19 :

Intérêt de son utilisation Il s'agit de l'outil d'évaluation qui sert à la demande de l'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA). Il s'agit de l'outil qui permet le calcul de la subvention donnée aux EHPAD par le calcul du GIR moyen pondéré. Limite de son utilisation Il ne permet pas pour chaque personne de décrire les capacités restantes et de faire un plan de soin. Il ne décrit pas les différentes pathologies (intérêt complémentaire du système PATHOS).

GRILLE AGGIR : CRITIQUES ACTUELLES
"Aucun outil ne peut et ne pourra jamais déduire de la seule mesure de l'incapacité toutes les réponses à donner en termes d'aides" Performance d'analyse de la grille plus adaptée pour le handicap physique que pour le handicap psychique. Pas de prise en compte de la perte des capacités instrumentales pour les stades modérés ou légers de la démence. Limites d'une échelle à 3 niveaux : l'évaluateur utilise le niveau B quand il a une difficulté d'appréciation. Outil AGGIR : ne permet pas une évaluation complète (les états de dépendance sont complexes à décrire). GIR 4 -> nombre important d'individus (48 % à domicile - 24 % établissement). Outil AGGIR : pas d'aspect précis pour appréhender les besoins en nombre d'heures à domicile (très variables). Outil AGGIR : ne permet pas d'apprécier l'environnement dans lequel évolue la personne. Outil AGGIR : difficulté de codage pour les variables "cohérence" et "orientation".

NOUVELLE GRILLE AGGIR LES CHANGEMENTS
La nouvelle version de 2007 ne modifie pas l'algorithme de classification en 6 groupes d'Iso-Ressources. Il existe toujours 10 variables d'activité corporelle et mentale (discriminante) et 7 variables d'activité domestique et sociale (illustrative). Chaque variable possède toujours trois modalités A : Fait seul, totalement, habituellement et correctement. B : Fait partiellement ou non habituellement ou non correctement. C : Ne fait pas. L'ordre des variables est modifié. Certaines variables sont déclinées en sous-variables (toilette, habillage, alimentation, élimination, orientation, cohérence).

L'importance des 4 adverbes pour décrire une activité réalisée "seul" Seul -> correspond à "Fait spontanément seul". -> Les aides techniques sont considérées comme partie intégrante de la personne (lunettes, prothèse, fauteuil roulant…) -> Bien distinguer ce que fait la personne de ce que fait l'entourage. 1  Spontanément : suppose qu'il n'existe pas d'incitation ou de stimulation. 2  Totalement : suppose que l'ensemble des activités du champ analysé soit réalisé. -> Ce qui est réalisé en partie ou ce qui doit être refait doit être évalué négativement.

L'importance des 4 adverbes 3  Habituellement : fait référence au temps et à la fréquence de réalisation. On doit tenir compte d'éventuelles fluctuations des activités dans le temps. Une activité réalisée seulement par période doit être cotée négativement. 4  Correctement : recouvre trois aspects : la qualité de la réalisation, la conformité aux usages et la sécurité vis-à-vis de soi et des autres. Une activité réalisée avec une sécurité insuffisante doit être cotée négativement.

L'importance des 4 adverbes Une réponse positive aux 4 adverbes correspond au codage A. Une réponse négative aux 4 adverbes correspond au codage C. Une réponse négative à certains adverbes correspond au codage B. S Spontanément T H C Totalement  A si oui à tous Habituellement  B si non pour 1 à 3 Correctement C si non à tous

SYSTEME AGGIR LE GIR MOYEN PONDERE
Le classement des personnes âgées dans chacun des groupes GIR de niveau de dépendance donne lieu à une cotation en points de l'établissement à partir de laquelle sont calculés les tarifs dépendance et soins qui lui sont alloués. Cette cotation de la dépendance moyenne des personnes est dénommée GIR moyen pondéré (GMP) de l'établissement. Il s'obtient en divisant le total des points dans les différents groupes divisé par le nombre de personnes âgées dans chaque groupe. La base de cotation est GIR 1 : 1000 points - GIR 2 : 840 ; GR 3 : 660 ; GIR 4 : 420 ; GIR 5 : 250 ; GIR 6 : 70.

Système PATHOS = Complément indispensable pour décrire l'état médical

POUR MIEUX DEFINIR LES PERSONNES PRISES EN CHARGE, IL DEVIENT CAPITAL
De définir la perte d'autonomie individuellement GIR collectivement GMP De définir une indication de polypathologie "active" et des soins requis individuellement ? collectivement ? De définir une indication de fréquence des épisodes de décompensation des patients ?

L'OUTIL PATHOS DISTINGUE
Des profils de patients avec pathologies chroniques stabilisés S1 ou séquellaires S0 Des profils de patients relevant des soins médicaux et techniques importants "SMTI" Profil T2 : équilibre instable, surveillance rapprochée avec permanence infirmière Profil R1 : rééducation fonctionnelle intensive Profil M1 ou M2 : fin de vie difficile Des profils spécifiques : R1 ou P1 (psy)

Permet des coupes transversales répétées.
L'OUTIL PATHOS Permet des coupes transversales répétées. Permet de planifier la répartition des malades entre le champ sanitaire et le champ médicosocial. Permet de définir des profils de service -> Pathos moyen pondéré (PMP)

EXEMPLE USLD DE LA CHARITE
142 lors de la coupe avec âge moyen 86,1 ans et 79,6 % de femmes GMP 902 PMP 323 SMTI 51,4 % de la population T2 au long cours 35,9 % "

Pathos : outil de mesure qui s'impose comme le système AGGIR.
PATHOS EN PRATIQUE Pathos : outil de mesure qui s'impose comme le système AGGIR. Evaluation dans le futur de toutes les structures, même les EHPAD. Formation nécessaire pour pouvoir manier l'outil.

Prévention de perte d'autonomie fonctionnelle

PREVENTION DE LA PERTE D'AUTONOMIE FONCTIONNELLE
Connaître le contexte de vie du sujet âgé : Rôle du médecin traitant (Prévention I) Informations sociales Eloignement, soutien inadéquat, tensions interpersonnelles au domicile, chauffage inadéquat... Informations sur l'hygiène Accessibilité des toilettes ou du bassin Insuffisance d'hygiène personnelle Négligence des lieux Informations avec conséquence médicale directe Automédication, non observance Abus d'alcool Information utile pour la réadaptation Besoin d'équipement (barres…) Danger potentiel environnement (escalier…)

Prévention à distance d'une décompensation aiguë de l'autonomie (Prévention II) D'autant plus utile que le sujet est fragile. Les actions de prévention améliorent la qualité de vie et la santé subjective. Elles associent essentiellement : La lutte contre la sédentarité par la pratique d'une activité physique (marche) La lutte contre l'isolement La lutte contre la polymédication et automédication Le port de prothèse auditive et visuelle Les vaccinations et le contrôle des facteurs de risque CV

Prévention en cours de décompensation aiguë de l'autonomie (Prévention III) La prise en charge médicale rapide d'une affection aiguë limite les phénomènes de cascade (prévient l'épuisement des réserves physiologiques). La lutte contre le repos abusif, le reconditionnement à l'effort progressif, la réafférentation précoce. La mise en place d'un plan médico-social adapté au patient.

Prévention d'une "mauvaise" prise en soins à l'hôpital = hospitalisme (Prévention III) La prise en soins purement technique pour une pathologie d'organe sans évolution des polypathologies. L'hospitalisation prolongée pour des problèmes sociaux négligés ou hâtivement réglés. L'entrée en institution non préparée, non voulue, est perçue par la personne âgée comme un acte de sanction et d'abandon.

CONCLUSION Evaluation de l'autonomie : pratique, complexe et pourtant nécessaire Approche multidisciplinaire indispensable pour réaliser une évaluation individuelle pertinente Connaître la différence entre les outils Ex : La rééducation doit utiliser un outil sensible aux changements. Importance capitale ou se préoccuper de l'autonomie lors d'une pathologie aiguë

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