Contraception hormonale et risques thrombo-emboliques

Présentation au sujet: "Contraception hormonale et risques thrombo-emboliques"— Transcription de la présentation:

1 Contraception hormonale et risques thrombo-emboliques
Tempête sur la pilule contraceptive Faut-il craindre la pilule ???? Dr S. Eloy Gynécologue-obstétricienne Centre médical Gynome Rue W. Jamar 279b Ans

2 Contraception hormonale
1. Combinaison oestro-progestative : - forme orale : EE-E2 - patch - anneau 2. Progestatifs seuls : - oraux - implant - IM - DIU Dr S. Eloy Gynome

3 Impacts métaboliques des combinaisons OP.
Répercussion sur le bilan lipidique, glucidique et sur la coagulation 1. Augmentation du risque artériel : AVC - Infarctus très rare et uniquement si facteurs de risques ajoutés (HTA-tabac-diabète-dyslipidémie-obésité) 2. Augmentation du risque de M.T.E.V. dépendant de l'âge, de la nature du progestatif, des antécédents personnels et familiaux thrombo-emboliques. Dr S. Eloy Gynome

4 Action de la contraception OP sur la coagulation
Variable selon : - les facteurs personnels héréditaires ou acquis : - le type de contraception OP : - EE ou E2 - progestatif de 2ème, 3ème ou de 4ème génération Dr S. Eloy Gynome

5 Qu'est-ce qui augmente le risque de M.T.E.V. ?
A. Les facteurs héréditaires ou primaires B. Les facteurs acquis ou secondaires. Dr S. Eloy Gynome

6 A. Les facteurs héréditaires ou primaires
Déficits inhibiteurs de coagulation (AT, protéine C, protéine S). Gain de fonction prothrombique : RPCA (résistance protéine C activée) avec mutation R506Q du gène facteur V (dit de Leiden) Mutation 20210A gène prothrombine : augmentation du facteur II Hyperhomocystéinémie : carence acide folique ou polymorphisme gène du métabolisme de l’homocystéine Dr S. Eloy Gynome

7 Prévalence du type de thrombophilie
Facteur V de Leiden : 2 à 7% des européens, 5% des américains Facteur II 20210A : 1 à 3% population générale (6% des patients avec antécédents Déficit protéine C : 0,2% population générale (2,7% population avec Déficit AT : 0,2% population générale (1,1% des patients avec Dr S. Eloy Gynome

8 B. Facteurs acquis ou secondaires
On retrouve principalement la présence d’anticorps antiphospholipides (anticorps circulant), de type lupus associés ou non aux anticorps anti- cardiolipine - Immobilisation - Chirurgie de + de 30 minutes, abdom, pelvienne - Cancer - Obésité - Antécédents de M.T.E.V. - Contraception - Grossesse et post-partum.... Dr S. Eloy Gynome

9 B. Facteurs acquis ou secondaires (suite)
Modification de l’hémostase sous contraception - Sous OP (oral, patch, anneau), activité procoagulante (augmentation fibrinogène, facteur II, VII, VIII, X) et hypofibrinolytique (diminution facteurs inhibiteurs physiologiques (AT et Protéine S). - Forme acquise de RPCA peut survenir sous OP (sans mutation du facteur V de Leiden) Nb : SHBG=bon reflet de l'augmentation de la résistance à la prot. C ( et donc du risque de M.T.E.V.) Dr S. Eloy Gynome

10 RR de M.T.E.V. et FR génétiques
- Déficit en ATIII : RR=25 à 50 - Déficit en prot.C hétéroz.: RR=10 à 15 - Déficit en prot.S hétéroz.: RR=10 - Mutation F.V. Leiden hétéroz.: RR=7 - Mutation F.V. homoz.: RR=50 à 80 - Mutation prothrombine hétéroz.( G20210A): RR=3 Dr S. Eloy Gynome

11 Cumul des risques : OP/F.R génétiques de M.T.E.V.
- OP seul : RR=4 - F.V hétéroz seul : RR=7 - OP seul : RR=4 - Mutation hétéroz G20210A : RR=3 OP + mutation hétér G20210A : RR=16 OP + F.V hétéro : RR=35 Dr S. Eloy Gynome

12 Risques de TVP en fonction de la durée d'utilisation de la pilule
Principaux risques de M.T.V.E. ont lieu durant la première année d'utilisation de la pilule ( thrombophilie héréditaire démasquée) Dr S. Eloy Gynome

13 TVP et âge - Avant 30 ans : sans OP : 1,2 TVP/10.000 avec OP : RRX3
- Entre 30 et 40 ans : sans OP : 2/10.000 avec OP : RRX5 - Entre 40 et 50 ans : sans OP : 2,3/10.000 avec OP : RRX5,8 Dr S. Eloy Gynome

14 TVP et B.M.I. - Rappel : BMI normal : entre 18,5 - 25
- Surpoids : entre  : RR : 1,5 - 2,5 - Obésité modérée : entre  : RR : 2,5 - 3,5 - Obésité sévère : sup à 40 : RRX3,5 Dr S. Eloy Gynome

15 TVP et dose d'EE Dose 30-40ug d’ EE = référence = 1 50 ug : RRX1,6
Dr S. Eloy Gynome

16 Nature du progestatif - 1ère génération : noréthynodrel ( pilule à 50 ug) - 2ème génération : LNG - NETA – Norgestimate (Microgynon, Eléonor, Lowette, Nora, Stédiril, Trygynon, Trinordiol) - 3ème génération : DSG - GSD - NGST - 4ème génération : DRSP (Yasmine, Yaz, Yasminelle) Dr S. Eloy Gynome

17 Progestatifs seuls - Orgamétril : Lynestrénol - Primolut : Neta
- Microlut : Lng - Cérazette : Dsg - Lutény/Nogest : AC.nomégestrol - Provéra : MPA - Ni les microP, ni la contraception d'urgence par LNG ne modifient les paramètres de coagulation - Stérilets et implants sont neutres Dr S. Eloy Gynome

18 M.T.E.V. et nature du progestatif
- Sans CO  : sans FR. Génét : 0,5 - 1/10.000 - Progest 2ème génération : sans FR : 2/10.000 avec FR:20 à 30 - Progest 3ème génération : sans FR : 4/10.000 avec FR:30 à 50 - CPA/DRSP : sans FR : 4/10.00 !!grossesse : 6/ et encore augmenté les 6 premières semaines du PP. Dr S. Eloy Gynome

19 Dépistage biologique : pour qui et à quel coût ?
- Pour éviter 1 M.T.E.V., il faudrait tester femmes - On interdirait alors à 400 d'entre-elles la prise d'OP car porteuses d'une mutation facteur V de Leiden, asymptomatique! Que rechercher à la prise de sang? - résistance à la protéine C activée - mutation facteur V de Leiden - AT III - protéine S - Ac anticardiolipine - mutation MTHFR (homocystéine) Dr S. Eloy Gynome

20 Coût : 18 euros/patiente euros/mutuelle Sinon : 140 euros/patiente euros/mutuelle Quand explorer? - si antécédents thrombotiques veineux personnels ou familiaux du premier degré (< 45 ans) - si récidives thromboses superficielles sur veine saine Rem : Bio à faire - en dehors de toute grossesse ou de prise de CO vu la diminution des inhibiteurs de coagulation (30%) - toute anomalie doit être confirmée par un second prélèvement et couplée si possible à une recherche de mutation

21 A qui, comment, et que prescrire? ?
1. Importance +++ de l'anamnèse : poids, âge, antécédents personnels, migraine avec aura, diabète, antécédents familiaux de tvp, infar, avc. 2. Recherche de thrombophilie : cfr dia précédente 3. Prescription : - si anomalie biologique : OP contre-indiqué - si histoire familiale, personnelle ou anomalie biologique documentée : conseils de prévention comme les bas de contention si immobilisation prolongée (chirurgie, voyages) et hydratation correcte (héparine de bas poids moléculaire dans certains cas) - si ATCD de M.T.V.E. : OP interdit Dr S. Eloy Gynome

22 - si TVP sous anticoagulant : OP interdit
- si histoire fam de TVP 1° degré : avant ans : OP déconseillé 1° degré : plus de 45 ans : OP autorisé - si chirurgie majeure (>30 min, abdom, pelv – neurochirurgie) - avec immobilisation prolongée : OP interdit et arrêt 1 mois avant chirurgie - sans immobilisation : OP autorisé - si chirurgie mineure : sans immobilisation prolongée : OP autorisé - si immobilisation sans chirurgie : OP déconseillé - si mutations thrombogènes documentées : OP interdit - si varices : OP autorisé - si thrombophlébite superf : OP autorisé - si plus de 35 ans et plus de 15 cigarettes/jour : OP interdit - si obésité, HTA, diabète : OP déconseillé à interdit selon la gravité

23 Que prescrire? !!Toujours évaluer la balance risques/bénéfices
2ème génération : - +androgénique (acné, hirsutisme,trouble de l'humeur, prise de poids) - +d'effets secondaires métaboliques : surveillance glucidique, lipidique - M.T.E.V. : X2 3ème et 4ème générations : - non androgénique - moins d'effets secondaires artériels - M.T.E.V. : X4 Dr S. Eloy Gynome

24 Que dire aux patientes? - Lutter contre l'obésité, le tabagisme et la sédentarité! - La pilule n'est pas un bonbon : les risques sont connus depuis des années : rien de neuf !!! Risques de TVE - Les OP, quelle que soit leur composition, augmentent le risque de TVE et ce risque est nettement inférieur à celui associé à la grossesse, à l'accouchement et au PP immédiat OP contenant du LNG : risque multiplié par un facteur 2 ou 3 par rapport à la population générale OP contenant désogestrel, gestodène, acétate de cyprotérone, drospirénone : patch, anneau : risque multiplié par 6 ou 7 par rapport à la population générale. Nb : risque lié à la grossesse : risque multiplié par 12 - L'agence européenne des médicaments confirme que la balance R/B reste positive quelle que soit la composition et qu'il n'y a pas de raison de conseiller l'arrêt de la pilule Dr S. Eloy Gynome

25 Que dire aux patientes? (suite)
- Pas d'augmentation du risque si contraception progestative (oral, implant, injectable) - Risques liés à la dose d'oestrogènes - Risque plus important les 6 premiers mois d'utilisation - L'agence européenne des médicaments confirme que la balance R/B reste positive quelle que soit la composition et qu'il n'y a pas de raison de conseiller l'arrêt de la pilule Dr S. Eloy Gynome

26 Que dire aux patientes? (suite)
- Pilule : beaucoup d'autres avantages !! (diminution règles, dysméno, spm, endométriose, acné, cancer ovaire et endomètre : effet persistant 15 à 20 ans après l'arrêt). Dr S. Eloy Gynome